谷　銳，周偉娜，石利濤，翟　棟

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨二科，河北承德 067000）

多切口聯(lián)合入路治療復(fù)雜骨盆髖臼骨折1例

谷銳，周偉娜，石利濤，翟棟

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨二科，河北承德 067000）

骨盆髖臼骨折；改良Stoppa入路；髂腹股溝入路；Kocher-Langenbeck入路

目前，臨床上高能量損傷導(dǎo)致的骨盆髖臼骨折患者越來(lái)越常見(jiàn)，骨折粉碎程度越來(lái)越復(fù)雜，對(duì)手術(shù)治療也越來(lái)越有挑戰(zhàn)性，對(duì)手術(shù)醫(yī)師的要求也越來(lái)越高。研究表明，如果手術(shù)入路選擇恰當(dāng)，大多數(shù)髖臼骨折可以通過(guò)單純的前方或后方入路獲得滿意治療［1］。但對(duì)于復(fù)雜骨盆髖臼骨折，單一切口往往達(dá)不到手術(shù)目的，此時(shí)就需要考慮聯(lián)合入路手術(shù)治療。在以往的手術(shù)中，應(yīng)用最多的就是傳統(tǒng)髂腹股溝入路［2］和Kocher-Langenbeck入路（簡(jiǎn)稱K-L入路）［3］。隨著時(shí)代的發(fā)展，改良的Stoppa入路［4］逐漸得到推廣，并且應(yīng)用逐漸增多。我科于2015年5月收治復(fù)雜骨盆髖臼骨折1例，成功完成了承德地區(qū)第1例多切口聯(lián)合入路（改良Stoppa入路、髂腹股溝入路和K-L入路）治療復(fù)雜骨盆髖臼骨折的手術(shù)，術(shù)后效果良好，未見(jiàn)神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　臨床資料

患者男性，60歲，因摔傷致左髖部疼痛伴活動(dòng)障礙4小時(shí)，于2015年5月7日來(lái)我院就診。行X片及CT檢查后，門(mén)診診斷：骨盆多發(fā)骨折、左側(cè)髖臼粉碎性骨折、左側(cè)髂骨骨折、左側(cè)恥骨支骨折、左側(cè)坐骨支骨折、右側(cè)坐骨骨折。骨科查體：骨盆部外觀未見(jiàn)皮膚裂傷，左側(cè)髂骨畸形，骨盆擠壓分離實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，可觸及骨擦感，左髖部中度腫脹，局部未見(jiàn)皮損，左髖關(guān)節(jié)壓痛明顯，主動(dòng)活動(dòng)不能，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)可觸及骨擦感，左下肢遠(yuǎn)端感覺(jué)、血運(yùn)、運(yùn)動(dòng)良好。

治療：全麻下行骨盆髖臼骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)方法：（1）先取腹部正中改良Stoppa入路進(jìn)入，顯露左側(cè)髖臼前柱骨折，復(fù)位骨折置入鋼板及螺釘予以固定。（2）取左側(cè)髂腹股溝入路外側(cè)窗進(jìn)入，顯露左側(cè)髂骨近端斜行骨折，復(fù)位骨折后置入鋼板及螺釘予以固定。（3）更換患者體位為俯臥位，取左側(cè)髖臼后路K-L入路進(jìn)入，顯露髖臼后柱及后壁粉碎性骨折，四邊體骨折端移位明顯，復(fù)位骨折后置入鋼板及螺釘予以固定。

2　討論

簡(jiǎn)單類(lèi)型骨盆髖臼骨折選擇手術(shù)入路相對(duì)比較容易，而復(fù)雜骨盆髖臼骨折的手術(shù)入路選擇較為困難。骨盆髖臼骨折治療的原則是良好的復(fù)位，才能獲得良好的關(guān)節(jié)功能，故切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)仍是治療骨盆髖臼骨折的金標(biāo)準(zhǔn)［5］。

髂腹股溝入路由Letournel和Judet于1993年首次報(bào)道，是經(jīng)典前入路，是治療骨盆前柱骨折的主要方法。該入路可顯露整個(gè)髂窩內(nèi)側(cè)面和骶髂關(guān)節(jié)至恥骨聯(lián)合間骨盆前緣，包括間接顯露四方體部，其不足之處在于髖臼內(nèi)側(cè)四邊體及前柱內(nèi)側(cè)面無(wú)法進(jìn)行很好的固定。

K-L入路為經(jīng)典后入路，由Mayo于1990年開(kāi)始應(yīng)用，是治療髖臼后柱及后壁骨折的主要方法。該入路可以良好的顯露髖臼后柱、后壁及部分四邊體的骨折，目前仍在臨床上廣泛應(yīng)用，缺點(diǎn)是對(duì)于骨盆前環(huán)的骨折無(wú)法進(jìn)行處理。

在臨床中，即使聯(lián)合上述兩種手術(shù)入路治療，髖臼前柱內(nèi)側(cè)及四邊體骨折的復(fù)位往往不滿意，手術(shù)效果欠佳，此時(shí)，就需要更好的手術(shù)入路。

1989年，Stoppa介紹在修復(fù)腹股溝疝手術(shù)中的一種中線入路時(shí)，發(fā)現(xiàn)該入路可以很好地暴露骨盆，可用于髖臼骨折的固定。1994年，Cole等［4］在臨床髖臼前柱骨折治療中對(duì)Stoppa入路進(jìn)行改良，改良后可以很好地暴露恥骨體、上支、恥骨根部、恥骨肌線上方和下方的髂骨、四方區(qū)、髖臼后柱內(nèi)側(cè)和骶髂關(guān)節(jié)前緣。該入路適用于大部分可經(jīng)髂腹股溝入路治療的骨折。術(shù)中手術(shù)醫(yī)生站于對(duì)側(cè)即可直視骨盆前柱，并且手術(shù)在真骨盆腔內(nèi)操作。同時(shí)，此種入路無(wú)需暴露髂外血管束、髂腰肌和股神經(jīng)，操作明顯簡(jiǎn)單，也沒(méi)有損傷股外側(cè)皮神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。在合并恥骨聯(lián)合損傷、對(duì)側(cè)恥骨支骨折需要同時(shí)雙側(cè)復(fù)位固定時(shí)，更能體現(xiàn)其手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單的特點(diǎn)，而對(duì)于髖臼骨折，可單獨(dú)或聯(lián)合其它入路應(yīng)用，且對(duì)四邊體的暴露及固定有明顯優(yōu)勢(shì)［6］。但缺點(diǎn)是此種入路無(wú)法暴露髂骨翼骨折，也不能對(duì)髖臼前壁進(jìn)行有效固定，因此，對(duì)于涉及上述類(lèi)型的骨折，需要聯(lián)合髂腹股溝入路進(jìn)行手術(shù)治療。

本例患者合并有髂骨翼、髖臼前后柱及后壁、四邊體、恥骨支的骨折，是復(fù)雜的骨盆髖臼骨折，選擇一種手術(shù)入路或前后兩種入路進(jìn)行治療，無(wú)法取得良好的復(fù)位和固定效果。因此，應(yīng)用上述多切口聯(lián)合入路進(jìn)行手術(shù)治療，獲得了最佳復(fù)位和固定效果，術(shù)后也未見(jiàn)任何并發(fā)癥的發(fā)生。但對(duì)于遠(yuǎn)期患者髖臼部是否會(huì)出現(xiàn)異位骨化和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，仍需進(jìn)一步隨訪。

［1］Letournel E，Judet R.Fracture of the Acetabulum［M］.2ndedition. New York:Springer-Verlag， 1993.484-507.

［2］Judet R，Judet J，Letournel E.Surgical treatment of recent fractures of the acetabulum （Apropos of 46 operated cases）［J］.Mem Acad Chir（Paris），1962，88:369-377.

［3］Mayo KA.Surgical approaches to the aceta bulum［J］.Tech Orthop，1990，4（4）:24-35.

［4］Cole JD，Bolhofner BR.Acetabular fracture fi xation via a modifi ed Stoppa limited intrapelvic approach.Description of operative technique and preliminary treatment results［J］.Clin Orthop Relat Res，1994，（305）:112-123.

［5］Kumar A，Shah NA，Kershaw SA，et a1.Operative management of acetabular fractures. A review of 73 fractures［J］.Injury，2005，36（5）:605-612.

［6］曹奇勇，吳新寶，蔣協(xié)遠(yuǎn)，等.Stoppa入路在骨盆髖臼骨折中的初步應(yīng)用［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11（6）：504-508.

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1004-6879（2016）01-072-02

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