張鮮英，劉　毅，王　剛

730050 甘肅，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院全軍燒傷整形外科中心

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·論著·

上臂內(nèi)側(cè)帶蒂皮瓣在創(chuàng)傷后鼻缺損美容整形中的應(yīng)用

張鮮英，劉毅，王剛

730050 甘肅，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院全軍燒傷整形外科中心

【摘要】目的探討上臂內(nèi)側(cè)皮管(瓣)帶蒂移植在創(chuàng)傷后鼻缺損美容整形中的應(yīng)用。方法2008年11月～2015年1月,筆者應(yīng)用上臂內(nèi)側(cè)帶蒂皮管(瓣)修復(fù)創(chuàng)傷后鼻缺損11例(男性9例，女性2例；年齡18～43歲)，其中一期皮管(瓣)成形同時轉(zhuǎn)移修復(fù)8例，其余3例采用一期上臂形成皮管(瓣)、二期帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)鼻缺損、三期皮管斷蒂完成鼻再造。結(jié)果本組11例患者鼻部轉(zhuǎn)移皮瓣血運(yùn)良好，鼻腔通氣功能良好。隨訪9例，1～3個月時顏色與周圍皮膚相差較大，1年后顏色相近，兩側(cè)鼻孔對稱，鼻外形良好，基本達(dá)到美容修復(fù)的目的。結(jié)論上臂內(nèi)側(cè)帶蒂皮管(瓣)設(shè)計(jì)相對不受限制，提供的組織量多，成活率高，在患者不接受面部遺留新瘢痕的情況下，是一種較好的選擇方法。

【關(guān)鍵詞】鼻創(chuàng)傷； 缺損； 帶蒂皮管(瓣)； 整形修復(fù)

鼻部位于面部中央，外形突出，易受創(chuàng)傷，鼻部多個解剖部位缺損畸形，修復(fù)難度較大。2008年11月～2015年1月，筆者收治因創(chuàng)傷導(dǎo)致的鼻部多個美學(xué)單元缺損并選擇上臂皮管(瓣)修復(fù)11例，效果滿意。

臨床資料

1一般資料

本組共11例，男性9例，女性2例；年齡18～43歲。致傷原因：道路交通傷3例，刀傷5例，玻璃割傷1例，動物(人)咬傷2例。缺損主要位于：鼻翼、鼻尖、鼻背、鼻小柱、軟三角等。11例均存在3個美學(xué)單元以上缺損。修復(fù)時機(jī)：創(chuàng)傷后4h～16年。缺損面積2.5cm×3.5cm～5.0cm×7.0cm。篩選病例：根據(jù)患者年齡、鼻部缺損面積及鼻部美容單元，充分評估后選擇此方法。筆者選擇缺損面積大(缺損創(chuàng)面直徑>2cm)，鼻部美容單元≥3個，年齡<40歲，不接受面部新增瘢痕的患者。

2手術(shù)方法

麻醉均選擇局部浸潤麻醉，局麻藥物為0.5%～0.75%利多卡因。上臂內(nèi)側(cè)皮瓣切口的選擇：按皮瓣逆行設(shè)計(jì)原則，將上臂放于鼻部缺損區(qū)，選擇患者最舒適皮瓣不被牽拉位置，采用試樣方法，設(shè)計(jì)蒂部在遠(yuǎn)側(cè)，根據(jù)鼻部缺損設(shè)計(jì)皮瓣，供瓣區(qū)直接縫合或移植皮片處理。此皮瓣無需切斷、結(jié)扎上臂較大靜脈。對于殘存鼻部襯里充足者，可一期在上臂內(nèi)側(cè)形成逆行皮管(瓣)轉(zhuǎn)移修復(fù)鼻部；對于鼻部瘢痕厚而廣泛，無襯里或局部無法形成鼻襯里的患者，選擇一期在上臂內(nèi)側(cè)預(yù)制皮管(瓣)，在皮瓣的真皮面植入全厚或中厚皮片，待皮片完全成活后2周行二期手術(shù)，二期手術(shù)中將鼻部瘢痕完全松解后，必要時切取第6、7或第8肋軟骨雕刻后的鼻支架，放入瘢痕組織襯里與上臂皮瓣間。翻轉(zhuǎn)瘢痕瓣與上臂內(nèi)側(cè)皮瓣瓦合形成絞鏈，將上臂預(yù)制皮管(瓣)的遠(yuǎn)端與鼻部相對應(yīng)部位縫合。以石膏固定于合適的位置，以防皮瓣蒂部張力過大而影響皮瓣血供或皮瓣撕脫。鼻孔內(nèi)放置外卷凡士林紗布的硅膠管，每天更換凡士林紗布，清洗硅膠管，清理鼻腔。皮瓣斷蒂：皮瓣移植后2周開始進(jìn)行皮瓣蒂部血運(yùn)阻斷夾持訓(xùn)練，為斷蒂做準(zhǔn)備。皮瓣蒂部夾持訓(xùn)練從10min/d、30min/d、1h/d至2h/d，無血運(yùn)變化后常在皮瓣轉(zhuǎn)移后3周斷蒂。斷蒂時根據(jù)鼻部的美學(xué)單元注意修整皮瓣與鼻部的移行區(qū)，防止形成線形瘢痕。

結(jié)果

本組11例鼻部轉(zhuǎn)移皮瓣血運(yùn)良好，鼻腔通氣功能良好。隨訪9例，1～3個月時顏色與周圍皮膚相差較大，1年后顏色相近，兩側(cè)鼻孔對稱，鼻外形良好，基本達(dá)到美容修復(fù)的目的。

典型病例1：患者女性，25 歲，鼻部創(chuàng)傷后畸形16年后入院。檢查：鼻尖、鼻背、部分鼻翼等多個解剖部位呈萎縮性瘢痕，鼻尖、鼻翼、鼻小柱、軟三角等解剖單元缺如，雙側(cè)鼻孔不等大，形狀不規(guī)則。入院后在局麻下分別于鼻尖、鼻翼殘端外緣16mm、5mm做切口，剝離邊緣瘢痕皮膚向缺損區(qū)翻轉(zhuǎn)皮緣，形成鼻翼、鼻尖部襯里加深鼻前庭,測量缺損創(chuàng)面面積約5.0cm×4.0cm。同時于右上臂內(nèi)側(cè)設(shè)計(jì)約4.0cm×6.0cm逆行皮瓣，遠(yuǎn)端形成皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，近端縫合成皮管，術(shù)后3周斷蒂，對鼻小柱、鼻尖、鼻翼等美學(xué)單元進(jìn)行修整。術(shù)后局部皮瓣顯臃腫，術(shù)后3個月隨訪，可見鼻部上臂轉(zhuǎn)移皮瓣顏色較周圍差別較大，鼻孔小于正常側(cè)，術(shù)后1年二次行局部修整術(shù)，再造的鼻部顏色基本接近周圍膚色，效果良好(圖1)。

典型病例2：患者男性，31歲，動物咬傷致鼻部缺損20h入院。入院?？魄闆r：鼻尖、鼻小柱、鼻翼皮膚軟組織缺損約3.0cm×2.0cm，雙側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳外露，軟骨未見明顯缺損，但顏色呈灰色?；颊呷朐汉蠹痹\在局部麻醉下行左上臂內(nèi)側(cè)皮管形成，遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移術(shù)，術(shù)中左上臂設(shè)計(jì)逆行皮瓣約6.0cm×4.0cm，縫合成管狀，皮管的遠(yuǎn)端形成皮瓣約3.5cm×2.5cm，與鼻部創(chuàng)面對位縫合，鼻孔放入硅膠管。3周后斷蒂，修整鼻部。隨訪1個月，鼻部外形良好，但與周圍皮膚顏色有差異(圖2)。

圖1a.術(shù)前正位;b.術(shù)前仰位;c.術(shù)前右側(cè)位;d.術(shù)后3個月正位;e.術(shù)后3個月仰位;f.術(shù)后3個月右側(cè)位;g.術(shù)后1年再次整形后正位;h.術(shù)后1年再次整形后仰位;i.術(shù)后1年再次整形后右側(cè)位

圖2a.術(shù)前正位;b.術(shù)前仰位;c.術(shù)前右側(cè)位;d.術(shù)中清創(chuàng)后;e.術(shù)后3周斷蒂前;f.術(shù)后拆線時正位;g.術(shù)后仰位;h.術(shù)后右側(cè)位

討論

鼻為立體結(jié)構(gòu)，其外形輪廓較為精細(xì),術(shù)前應(yīng)明確缺損的組織量和缺損涉及的結(jié)構(gòu),制訂切實(shí)可行的修復(fù)方法,在保證整復(fù)組織成活的基礎(chǔ)上,重塑精細(xì)鼻外形[1]。鼻部創(chuàng)傷缺損畸形病例中，常合并兩個以上美學(xué)單元。

鼻缺損后修復(fù)方法較多:如額部皮瓣，鼻唇溝皮瓣、遠(yuǎn)位皮管(瓣)、游離皮瓣等[2]，其中額部皮瓣最常用，是經(jīng)典術(shù)式之一，額部皮瓣色澤匹配良好，組織致密而堅(jiān)韌,血管豐富，用于鼻再造外形穩(wěn)定，因而長時間以來用于全鼻再造術(shù)，但供區(qū)需行游離植皮修復(fù)，額部植皮后會遺留瘢痕[3],且術(shù)后皮瓣回縮影響遠(yuǎn)期療效[4]。對于患者較難接受新增瘢痕，或額部無條件行鼻再造者，筆者選擇上臂內(nèi)側(cè)皮管(瓣)法。上臂內(nèi)側(cè)皮管法由意大利醫(yī)生Antonius Branca 首先提出進(jìn)行全鼻再造術(shù)，也稱為意大利法、上臂皮管法、Tagliacozzi法。后經(jīng)Gaspare Tagliacozzi 及Gillies等在臨床普及并形成一種鼻再造的主要方法[5-6]。

上臂內(nèi)側(cè)皮膚的血供主要由肱動脈、肱深動脈及腋動脈的內(nèi)側(cè)肌間隔發(fā)出的皮支提供，回流靜脈主要為淺層的腋靜脈及貴要靜脈屬支。皮穿支血管豐富，上臂皮下脂肪層較薄，修復(fù)鼻部創(chuàng)面缺損時，可提供充足的組織量。皮瓣供區(qū)不在缺損區(qū)附近，直接皮瓣轉(zhuǎn)移可在急診即時修復(fù)或預(yù)制皮管(瓣)延遲修復(fù)缺損，手術(shù)比較簡便，成功率高，供區(qū)可直接拉攏縫合或植皮修復(fù)。此處皮膚柔軟、細(xì)膩、彈性好，無毛發(fā)生長，與面部皮膚質(zhì)地較為接近；另外，因?yàn)槠ぐ甑僭谶h(yuǎn)端，轉(zhuǎn)移后與缺損區(qū)近于平行，不易被扭轉(zhuǎn)和牽拉，更有利于血液循環(huán)和皮瓣成活。可避免新的瘢痕，符合整形外科的修復(fù)原則[7-9]。在短期內(nèi)雖然移植的皮瓣顏色、質(zhì)地與面部周圍皮膚相比有差異，但隨訪后發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后1年基本恢復(fù)與周圍接近，容易被年輕患者所接受。上肢需制動3周是此種方法的不足?？傊?，上臂內(nèi)側(cè)帶蒂皮管(瓣)修復(fù)鼻部軟組織缺損為傳統(tǒng)的治療方法，適合修復(fù)鼻部缺損面積大，同時伴有多個美容單元缺損的患者，其設(shè)計(jì)相對不受限制，操作相對簡單，提供的組織量多，皮管(瓣)成活率高，在患者不接受面部遺留新瘢痕的情況下，是一種較好的選擇方法。

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(本文編輯： 黃利萍)

Cosmetic repair of nasal defects with medial pedicle skin flap of the upper arm

ZHANGXian-ying,LIUYi,WANGGang

(Center of Burns and Plastic Surgery of PLA,Lanzhou General Hospital,Lanzhou Command,Lanzhou730050,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the methods to repair traumatic defects on nose with medial pedicle skin tube (flap) of the upper arm. MethodsEleven patients with nasal defects were repaired in our department from Nov.2008 to Jan.2015.To repair their defect,all patients were treated with medial pedicle skin tube (flap) of the upper arm. Among them skin tubes(flap) were formed,transferred and repaired simultaneously in 8 patients;for the rest 3 patients,skin tubes(flap) of upper arms were formed in the first stage,nasal defect was transferred and repaired in the second stage,and noses were successfully reconstructed with pedicle division in the third stage. ResultsAll the 11 patients achieved good blood circulation in skin flaps and good ventilation in nasal cavity. The follow-up of 9 patients showed that during the first 3 months after the operation,the color of skin tube (flap) was obviously different from the surrounding skin,but gradually similar after 1 year. Besides,bilateral nostrils achieved symmetry with good appearance.The cosmetic repair was basically achieved. ConclusionThe design for medial pedicle skin tube (flap) of the upper arm is not restricted comparatively,but it significantly improves the tissue survival rate by supplying sufficient tissue.It might be a better alternative for those patients who prefer not to leave new scars on their faces.

【Key words】nose injury; defect; pedicle skin tube (flap); cosmetic repair

文章編號：1009-4237(2016)03-0132-03

【中圖分類號】R 622; R 765.9

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.03.002

(收稿日期：2015-03-24； 修回日期： 2015-09-28)