唐繼全，夏華榮，韓　健，彭　偉，甘干達(dá)，羅　平

541002 廣西 桂林，解放軍第一八一醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科，廣州軍區(qū)顯微外科重點(diǎn)專業(yè)

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·論著·

后內(nèi)側(cè)入路治療肱骨中下段骨折的臨床研究

唐繼全，夏華榮，韓健，彭偉，甘干達(dá)，羅平

541002 廣西 桂林，解放軍第一八一醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科，廣州軍區(qū)顯微外科重點(diǎn)專業(yè)

【摘要】目的探討肱骨中下段骨折經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定的臨床療效。方法筆者2012年10月～2014年4月采用肱骨中下段后內(nèi)側(cè)入路，行肱骨中下段骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)20例,其中男性14例，女性6例;年齡16～45歲，平均26歲。左側(cè)肱骨4例，右側(cè)肱骨16例；按骨折線形狀分型，橫形骨折2例，螺旋形骨折8例，斜形骨折3例，粉碎性骨折7例。術(shù)后3d在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。結(jié)果20例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間10～26個(gè)月，平均12個(gè)月；骨折愈合時(shí)間6～8個(gè)月，術(shù)后8～11個(gè)月取出鋼板，均無(wú)神經(jīng)、血管損傷表現(xiàn)。20例患者末次隨訪時(shí)肘關(guān)節(jié)功能參照J(rèn)upiter肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分，肩關(guān)節(jié)功能參照Neer功能評(píng)分，肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均為優(yōu)。結(jié)論采用肱骨中下段后內(nèi)側(cè)入路行肱骨中下段骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，神經(jīng)顯露安全，骨折復(fù)位方便，骨折固定堅(jiān)強(qiáng)愈合快，手術(shù)切口隱蔽，術(shù)后可早期進(jìn)行上肢各關(guān)節(jié)的功能鍛煉，臨床效果良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】肱骨骨折； 橈神經(jīng)； 內(nèi)固定； 入路

肱骨中下段骨折發(fā)生率較高，在全身骨折中占1%～3%[1]。傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定是治療肱骨中下段骨折的有效手術(shù)方法，但由于肱骨與橈神經(jīng)的比鄰關(guān)系，醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷時(shí)有發(fā)生，如安放鋼板時(shí)損傷，或者取鋼板時(shí)損傷[2-4]。有必要選用一個(gè)更安全的手術(shù)入路，達(dá)到神經(jīng)顯露安全、骨折復(fù)位方便、鋼板內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)、手術(shù)切口隱蔽的要求。為此，筆者從2012年10月～2014年4月采用肱骨中下段后內(nèi)側(cè)入路行肱骨中下段骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1一般資料

本組20例，男性14例，女性6例；年齡16～45歲，平均26歲。左側(cè)肱骨4例，右側(cè)肱骨16例。按骨折線形狀分型：橫形骨折2例，螺旋形骨折8例，斜形骨折3例，粉碎性骨折7例。致傷原因：投彈傷8例，高處墜落傷5例，道路交通傷6例，扳手腕傷1例。20例患者均無(wú)神經(jīng)、血管損傷表現(xiàn)。受傷至手術(shù)時(shí)間為3～7d。

2手術(shù)方法

采用臂叢麻醉或者全身麻醉，患者側(cè)臥位(受傷側(cè)肢體在上方)，患側(cè)肢體放置在手術(shù)臺(tái)肢體托架上，常規(guī)消毒鋪巾。以骨折端為中心，在尺神經(jīng)溝外側(cè)約1cm沿肱三頭肌內(nèi)側(cè)向上的縱行線上取切口，向近端依次切開皮膚及深筋膜，在內(nèi)側(cè)肌間隔與肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭表面之間顯露尺神經(jīng)；在尺神經(jīng)外側(cè)分離，切斷在內(nèi)側(cè)肌間隔起點(diǎn)的肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭肌肉，將尺神經(jīng)向內(nèi)側(cè)牽開保護(hù)；向外側(cè)牽開肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭，顯露骨折端，清理骨折端，將骨折復(fù)位；在肱骨后側(cè)面安放肱骨直型鋼板(美國(guó)捷邁公司)，需將鋼板適當(dāng)塑形，遠(yuǎn)、近骨折端上3～4枚螺釘固定。如果骨折位置較低，在鷹嘴窩上緣2cm以內(nèi)，切口遠(yuǎn)端稍向外側(cè)弧形延長(zhǎng)；在深筋膜下分離肱三頭肌腱外側(cè)緣，顯露肱骨外髁，將鋼板放置到肱骨外髁，鋼板遠(yuǎn)端擰入2～3枚螺釘；在肱骨內(nèi)側(cè)緣再安放一塊鋼板，鋼板遠(yuǎn)端上1～2枚螺釘固定原位縫合切口。術(shù)后3d可在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行肩、肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。

結(jié)果

20例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間10～26個(gè)月，平均12個(gè)月；骨折愈合時(shí)間6～8個(gè)月，術(shù)后8～11個(gè)月取出鋼板。20例患者均無(wú)血管、神經(jīng)損傷表現(xiàn)，本組患者末次隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)外展、上舉，肘關(guān)節(jié)屈伸，前臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)與健側(cè)對(duì)比均一致。肱三頭肌肌力5級(jí)，肘關(guān)節(jié)功能參照J(rèn)upiter肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分[5]，肩關(guān)節(jié)功能參照Neer功能評(píng)分[6]，肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均為優(yōu)。

討論

1肱骨中下段后內(nèi)側(cè)的基本結(jié)構(gòu)

肱骨中下段后內(nèi)側(cè)有肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭，其以肌質(zhì)起于肱骨后面(橈神經(jīng)溝以下的骨面)及內(nèi)側(cè)肌間隔。該肌肉接受橈神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭支和內(nèi)側(cè)頭-肘肌支共同支配，內(nèi)側(cè)頭支在大圓肌下緣發(fā)出后沿內(nèi)側(cè)頭內(nèi)緣向下分2～3支進(jìn)入內(nèi)側(cè)頭上部，而內(nèi)側(cè)頭-肘肌支在背闊肌下緣從橈神經(jīng)發(fā)出后與橈神經(jīng)在橈神經(jīng)溝內(nèi)伴行一段距離，然后在肱三頭肌內(nèi)、外側(cè)頭之間下行，于鷹嘴上方(8.7±2.6)cm入肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭。尺神經(jīng)在臂部無(wú)分支，在臂部中下段從前方穿內(nèi)側(cè)肌間隔，在肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭表面直線下行進(jìn)入尺神經(jīng)溝。

2肱骨中下段后內(nèi)側(cè)入路的手術(shù)要點(diǎn)

肱骨中下段后內(nèi)側(cè)入路在肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭與內(nèi)側(cè)肌間隔之間進(jìn)入，由于支配肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭的橈神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭支在肌肉的上部進(jìn)入，內(nèi)側(cè)頭-肘肌支在內(nèi)、外側(cè)頭之間下行并進(jìn)入肌內(nèi)，而尺神經(jīng)在臂部無(wú)分支，所以不存在神經(jīng)界面，只有尺神經(jīng)在切口內(nèi)經(jīng)過(guò)。筆者在尺神經(jīng)溝外側(cè)約1cm沿肱三頭肌內(nèi)側(cè)向上的縱行線上取切口，切開深筋膜時(shí)可以避開深筋膜深面的尺神經(jīng)，然后在內(nèi)側(cè)肌間隔和肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭表面之間很容易找出尺神經(jīng)。內(nèi)側(cè)肌間隔和尺神經(jīng)為白色，肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭為紅色，加上尺神經(jīng)是直線下行進(jìn)入尺神經(jīng)溝，深層分離時(shí)很容易辨別出尺神經(jīng)，誤傷的概率很小。橈神經(jīng)穿過(guò)內(nèi)側(cè)肌間隔后在肱三頭肌長(zhǎng)頭的深面、內(nèi)側(cè)頭的上緣和外側(cè)頭的高位起點(diǎn)下方行走，沿肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭向上分離，不超過(guò)肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭最高點(diǎn)，不會(huì)損傷橈神經(jīng)。清理骨折端時(shí)始終在骨膜下分離，不會(huì)損傷行走在橈神經(jīng)溝內(nèi)的橈神經(jīng)和肱三頭肌內(nèi)、外側(cè)頭之間的內(nèi)側(cè)頭-肘肌支。

3肱骨中下段后內(nèi)側(cè)入路的顯露范圍

橈神經(jīng)在穿入內(nèi)側(cè)肌間隔之前位于肱動(dòng)靜脈、尺神經(jīng)的后方，穿過(guò)內(nèi)側(cè)肌間隔后在肱三頭肌長(zhǎng)頭的深面、內(nèi)側(cè)頭最高起點(diǎn)的上方和外側(cè)頭高位起點(diǎn)的下方行走，所以該入路的近端只能分離到橈神經(jīng)穿出內(nèi)側(cè)肌間隔處，相當(dāng)于肱骨近1/3與中1/3交界處，術(shù)前可以測(cè)量肱骨的長(zhǎng)度，結(jié)合骨折端的位置，判斷能否選用肱骨中下段后內(nèi)側(cè)入路。切口遠(yuǎn)端可稍向外側(cè)弧形延長(zhǎng)，在深筋膜下分離肱三頭肌腱外側(cè)緣，可同時(shí)顯露肱骨內(nèi)外髁，對(duì)骨折線位置較低的肱骨中下段骨折非常適用，而且可以在肱骨外髁和肱骨內(nèi)髁同時(shí)上鋼板固定，類似于雙鋼板內(nèi)固定肱骨遠(yuǎn)端骨折的原理，骨折端固定更為堅(jiān)強(qiáng)，骨折愈合率更高[7-11]。由于橈神經(jīng)在肱骨中段的背側(cè)面行走路徑是從內(nèi)上方斜向外下方，所以肱骨中下段后內(nèi)側(cè)入路比后方入路的顯露范圍要高。蔣常文和徐達(dá)傳[12]報(bào)道采用標(biāo)準(zhǔn)臂后入路不移位橈神經(jīng)可顯露肱骨中下段13.9cm，相當(dāng)于肱骨全長(zhǎng)的47.6%。筆者通過(guò)成人標(biāo)本解剖及臨床手術(shù)中測(cè)量，采用肱骨中下段后內(nèi)側(cè)入路可顯露肱骨中下段18cm長(zhǎng)，相當(dāng)于肱骨全長(zhǎng)的66.7%，骨折復(fù)位鋼板固定時(shí)近端可以多擰入2～3枚螺釘，對(duì)骨折的穩(wěn)定相當(dāng)有利。

4關(guān)于骨折固定的原則

肱骨中段基本似圓柱形，但前方和后外方為骨脊，欠平整，前內(nèi)側(cè)和后內(nèi)側(cè)面基本平整，中下1/3交界處以遠(yuǎn)為三棱柱形，分為后側(cè)面、前內(nèi)側(cè)面和前外側(cè)面。肱骨中段的后內(nèi)側(cè)面在中下1/3交界處呈弧形延續(xù)為肱骨下段的后側(cè)面，所以肱骨中下段的張力側(cè)為后側(cè)面，骨折復(fù)位后將鋼板安放在平整的肱骨中段后內(nèi)側(cè)面和遠(yuǎn)段后側(cè)面，符合骨折固定的張力帶原理。因肱骨中段的后內(nèi)側(cè)面在中下1/3交界處呈弧形延續(xù)為肱骨下段的后側(cè)面，安放鋼板時(shí)需將鋼板適當(dāng)塑形，使鋼板更貼骨面，有利于骨折端堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。

5肱骨中下段后內(nèi)側(cè)入路行骨折復(fù)位鋼板內(nèi)固定的優(yōu)缺點(diǎn)

通過(guò)臨床應(yīng)用，筆者總結(jié)后內(nèi)側(cè)入路治療肱骨中下段骨折的優(yōu)點(diǎn)有：(1)尺神經(jīng)和橈神經(jīng)的行走路徑都有明顯的標(biāo)志。尺神經(jīng)穿內(nèi)側(cè)肌間隔后在肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭表面直線下行進(jìn)入尺神經(jīng)溝，橈神經(jīng)穿內(nèi)側(cè)肌間隔進(jìn)入橈神經(jīng)溝，位于肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭上緣，很容易找到，神經(jīng)損傷概率低；(2)肱骨骨折近端比后側(cè)入路顯露范圍更多，約4cm，不用移位橈神經(jīng)，在骨折近端完全可以擰入3枚以上的螺釘，骨折固定更為堅(jiān)強(qiáng)；(3)切口遠(yuǎn)端可同時(shí)顯露肱骨內(nèi)外髁，對(duì)于骨折線位置較低的肱骨中下段骨折可以行雙鋼板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，骨折愈合快；(4)術(shù)中鋼板置于肱骨后側(cè)面，不需要過(guò)多剝離前方骨膜，可以保護(hù)肱骨中下段前方的滋養(yǎng)血管，不會(huì)破壞肱骨的血液循環(huán)，有利于骨折愈合[7]；(5)患者側(cè)臥位，患肢置于手術(shù)臺(tái)肢體托架上，肘關(guān)節(jié)自然屈曲位，臂前后肌群力量均衡，有利于骨折復(fù)位，復(fù)位后相對(duì)穩(wěn)定，容易安裝鋼板；(6)肱骨中下段的張力側(cè)在后面，在后側(cè)面上鋼板，符合張力側(cè)固定原側(cè)；(7)該入路無(wú)較大的血管，不需要分離太多肌肉，術(shù)中、術(shù)后出血少；(8)切口位于后內(nèi)側(cè)，隱蔽美觀，對(duì)于年輕人，尤其是女性患者，更容易接受。該入路的不足之處是要求手術(shù)者對(duì)尺神經(jīng)和橈神經(jīng)的走向非常熟悉，在顯露出神經(jīng)之前不能盲目地分離切割；肱骨中段骨折、肱骨髁間骨折患者以及合并有橈神經(jīng)損傷的患者不適用肱骨中下段后內(nèi)側(cè)入路。

參考文獻(xiàn)：

[1] 林洪光，陳昆，王鴻泰，等．改良上臂前外側(cè)入路治療肱骨中下段骨折[J]．實(shí)用骨科雜志，2013，19(11)：978-983．

[2] 謝小平，葉蜀新，林海，等．鋼板前置固定治療肱骨中下段骨折[J]．中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2005，19(3)：195-197．

[3] 張勤，莊衛(wèi)平，王文五，等．前方入路鋼板前置固定治療肱骨骨中下段骨折[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(18)：2507-2509．

[4] 莊云強(qiáng)，吳丹海．不同手術(shù)入路治療肱骨中下段骨折橈神經(jīng)損傷發(fā)生率比較[J]．浙江醫(yī)學(xué)，2010，32(9)：1388-1389．

[5] 趙瑛，鮑曉毅，尹志強(qiáng)，等.雙鋼板固定術(shù)治療肱骨遠(yuǎn)端骨折74例分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2014，43(1):42-43.

[6] Boileau P,Watkinson D,Hatzidakis AM,et al.Neer Award 2005:the Grammont reverse shoulder prosthesis:results in cuff tear arthritis,fracture sepuelae,and revision arthroplasty[J].J Shoulder Elbow Surg,2006，15(5):527-540.

[7] 亓玉彬，李強(qiáng)，于澤陽(yáng)，等．后正中入路雙接骨板治療肱骨中下段粉碎性骨折[J]．實(shí)用骨科雜志，2013，19(10)：927-929．

[8] 王志剛，張弛，周建平，等．雙鋼板治療肱骨中下段骨折術(shù)后骨不連[J]．復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2013，40(5)：601-605．

[9] 王朝暉，唐艷平，何波涌，等．后入路平行或垂直雙鋼板固定治療成人C型肱骨遠(yuǎn)端骨折的比較研究[J]．創(chuàng)傷外科雜志，2014，16(4)：21-24．

[10] 米雷，王劍龍．俯臥位雙鋼板內(nèi)固定材料置入治療肱骨中下段粉碎性骨折40例[J]．中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2008，12(4)：697-699．

[11] 王凱，覃松．肱骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定選擇及其生物力學(xué)分析[J]．國(guó)際骨科學(xué)雜志，2013，34(3)：182-184．

[12] 蔣常文，徐達(dá)傳．臂后側(cè)手術(shù)入路的應(yīng)用解剖[J]．中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2000，18(4)：344-345．

(本文編輯： 郭衛(wèi))

Medial posterior approach for treating humeral shaft fracture

TANGJi-quan,XIAHua-rong,HANJian,PENGWei,GANGan-da,LUOPing

(Department of Trauma Microsurgery,No.181 Hospital of Chinese PLA,Focused Profession of Microsurgery of Guangzhou Military Region,Guilin541002,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical effect of open reduction and plate internal fixation via medial posterior approach in treating humeral shaft fracture. MethodsTwenty patients were treated with open reduction and plate internal fixation via medial posterior approach from Oct.2012 to Apr.2014,including 14 males and 6 females. Their age ranged from 16 to 45 years,with an average of 31 years. Four patients were injured on the left humeral side and 16 patients on the right humeral side. According to the fracture line classification,there were 2 cases of horizontal fracture,8 cases of spiral fracture,3 cases of oblique fracture,and 7 cases of comminuted fracture. Patients took elbow joint functional exercise under guidance of medical staff 3 days after operation. ResultsAll the twenty patients were followed up for 10-26 months,averaging 12 months. The fracture healing time ranged from 6 to 8 months,steel plates were removed 8-11 months after operation,without nerve and blood vessel injury. All the 20 patients achieved excellent elbow and shoulder function recovery. ConclusionThe open reduction and plate internal fixation via medial posterior approach for treating humeral shaft fracture has advantages of safe nerve exposure,easy fracture reduction,strong fixation,rapid fracture healing,hidden incision and early upper limb functional exercise. It is worth of wide application because of its good clinical effect.

【Key words】humeral fractures; radial nerve; internal fixation; approach

文章編號(hào)：1009-4237(2016)03-0143-03

通訊作者：甘干達(dá)，E-mail:ggda181@sina.com

【中圖分類號(hào)】R 683.41

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.03.005

(收稿日期：2015-01-20)