雷　鵬,朱　迪，周　杰，王　鈺，賀教江

730050 甘肅，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院神經(jīng)外科

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·論著·

老齡創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的神經(jīng)影像學(xué)特點(diǎn)及意義

雷鵬,朱迪，周杰，王鈺，賀教江

730050 甘肅，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院神經(jīng)外科

【摘要】目的探討分析老齡創(chuàng)傷性顱腦損傷(TBIE)患者的神經(jīng)影像學(xué)特征及意義。方法筆者回顧性研究2010年1月～2014年10月收治的94例TBIE患者臨床資料，其中男性52例，女性42例；年齡60～90歲，平均72.3歲。重點(diǎn)結(jié)合老年患者神經(jīng)生理學(xué)改變，對其神經(jīng)影像學(xué)特征(主要為腦部CT結(jié)果)予以總結(jié)及分析。結(jié)果94例患者中頭顱CT陽性者77例，包括顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷和腦梗死等。其中傷后2h CT即有明顯變化者25例。還發(fā)現(xiàn)部分患者存在腦萎縮、陳舊性腦梗死等病變。結(jié)論CT是TBIE后首選影像學(xué)檢查方法，具有便捷、快速和即刻幫助判定傷情的優(yōu)點(diǎn)；TBIE患者早期即有顱內(nèi)影像學(xué)改變，容易發(fā)生創(chuàng)傷性腦梗死；對于輕型TBIE，要?jiǎng)討B(tài)進(jìn)行頭顱CT檢查，必要時(shí)進(jìn)行MRI檢查。

【關(guān)鍵詞】顱腦損傷; 神經(jīng)影像; CT; 老年

創(chuàng)傷性顱腦損傷(traumatic brain injury,TBI)的發(fā)生率約占全身創(chuàng)傷的第二位，但其致死率則居首位[1]。我國已進(jìn)入老齡社會(huì)，老年人同樣會(huì)遭受創(chuàng)傷，特別是發(fā)生了較為嚴(yán)重的TBI，其救治難度將大大提高。老年人因全身生理機(jī)能衰退、應(yīng)激性差，遭遇TBI后并發(fā)癥多且嚴(yán)重，總體預(yù)后較青壯年差[2]。因此，老年創(chuàng)傷性顱腦損傷(traumatic brain injury in the elderly,TBIE)的救治已成為臨床難點(diǎn)之一。本研究回顧性分析2010年1月～2014年10月收治的94例TBIE患者的臨床資料，重點(diǎn)分析TBI后神經(jīng)影像學(xué)變化特點(diǎn)及其臨床意義，為改進(jìn)臨床TBIE的救治提供幫助。

臨床資料

1一般資料

本組男性52例，女性42例；年齡60～90歲，平均72.3歲。道路交通傷45例，跌摔傷49例。入院時(shí)間1h～1d,平均17.2h。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者有顱腦創(chuàng)傷史;(2)入院2h內(nèi)即實(shí)施格拉斯哥昏迷評分(GCS)；(3)筆者醫(yī)院為首診醫(yī)院且入院后即行頭顱CT檢查；(4)給予相應(yīng)治療并復(fù)查。部分患者得到隨訪。

2神經(jīng)影像學(xué)檢查

所有患者于急診就診后即行頭顱CT檢查，入院后根據(jù)患者傷情于6、24、72h及第5天給予動(dòng)態(tài)頭顱CT跟蹤檢查。使用機(jī)型為日本東芝Aquilion ONE動(dòng)態(tài)容積CT。治療和隨訪中一些患者還進(jìn)行了MRI檢查。

3患者救治

按照TBI救治原則和措施進(jìn)行救治。有手術(shù)指征者及時(shí)實(shí)施手術(shù)[3]，主要手術(shù)方式為清除顱內(nèi)血腫及嚴(yán)重腦挫滅毀損組織，或(和)去顱骨骨瓣減壓。并給予生命體征監(jiān)測和神經(jīng)狀態(tài)評估。重型TBIE者在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)進(jìn)行觀察。依據(jù)患者傷情及基礎(chǔ)疾病情況，給予止血、脫水和對癥處理，并積極處置基礎(chǔ)疾病及合并傷，早期進(jìn)行并發(fā)癥的防治。

4臨床資料分析

分析患者傷情及格拉斯哥昏迷評分(GCS)，對比研究患者神經(jīng)影像學(xué)資料以及治療后存活者1個(gè)月GCS和格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)。

結(jié)果

本組部分病例為多發(fā)傷，但多數(shù)患者顱腦損傷為致死的主要原因，GCS評分<12分中部分患者存在不同程度腦水腫(表1)。重型TBIE者，如合并有其它較為嚴(yán)重的陳舊性腦損害時(shí)預(yù)后不佳。有14例發(fā)生程度不同的繼發(fā)性腦梗死。其中25例患者在傷后1～2h即行頭顱CT掃描并檢出單純或復(fù)合性顱腦損傷，包括急性硬膜下血腫、腦挫裂傷或(和)伴有對沖傷、腦內(nèi)血腫以及單純腦腫脹(表2、3)。此25例患者入院GCS均<6分，大多死亡或呈植物生存狀態(tài)(表4)。

TBIE顱腦CT影像學(xué)檢查結(jié)果主要顯示傷后顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、繼發(fā)性腦梗死以及彌漫性軸索損傷和顱骨骨折等，并可觀察到腦水腫腫脹、腦室移位變形、中線移位以及環(huán)池閉塞等。另外，觀察到64例患者傷前有不同程度的腦陳舊性病變，如腦萎縮、陳舊性腦出血形成的腦軟化灶、腔隙性腦梗死、陳舊性基底節(jié)區(qū)腦梗死等，這為臨床制定科學(xué)治療方案提供了指導(dǎo)。典型病例見圖1～4。

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圖1患者男性，80歲。摔傷致重型TBI。頭顱CT掃描：a.顯示腦嚴(yán)重挫裂傷及腦水腫腫脹；b.可見外側(cè)裂及腦池積血，顯示創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血

圖2患者女性，68歲。摔傷致重型TBI。頭顱CT掃描顯示右側(cè)頂枕葉及丘腦部腦梗死，右側(cè)額顳少量硬膜下血腫及左側(cè)腦室后角積血

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圖3患者女性，69歲。摔傷致顱腦損傷。a.創(chuàng)傷后形成硬膜下血腫；b.手術(shù)后有少量硬膜下積液

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圖4患者男性，72歲。道路交通傷致顱腦損傷。a.創(chuàng)傷致硬膜外血腫，可見右側(cè)腦室前角受壓變形，并見有頂葉輕度挫傷；b.術(shù)后顯示血腫已清除，腦室形態(tài)基本恢復(fù)正常，右頂腦挫裂傷好轉(zhuǎn)

討論

在創(chuàng)傷性損害中，TBI在全球范圍內(nèi)已成為主要的致殘、致死性損害之一。其病理損害機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，既有顱腦致傷瞬間物理機(jī)械力引起的顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱骨骨折等直接損傷，也有腦損害因子的繼發(fā)病理損害作用造成的腦炎性反應(yīng)、腦水腫腫脹、神經(jīng)細(xì)胞凋亡以及繼發(fā)性炎性級聯(lián)瀑布反應(yīng)發(fā)生損害引起的腦功能障礙。我國已進(jìn)入老齡社會(huì)，針對老年人群的TBI救治是一重要課題。入院后患者臨床表現(xiàn)及頭顱CT檢查結(jié)果對制定處置方案、判定患者預(yù)后非常重要。

1及時(shí)進(jìn)行頭部CT檢查

對TBI患者，如傷情許可，一般情況下應(yīng)及早進(jìn)行顱腦CT檢查。目的在于了解顱腦損傷情況，以幫助制定處置方案。頭顱CT因其快速、便捷和價(jià)廉，已成為國內(nèi)乃至世界范圍內(nèi)診斷急性TBI的首選檢查方法。通過頭顱CT檢查，重點(diǎn)需要明確：(1)有無顱內(nèi)血腫及其部位、血腫量的大小，是單發(fā)血腫還是多部位血腫；(2)有無腦挫裂傷，是局限性還是彌漫性，確定嚴(yán)重程度；(3)腦室的大小及移位情況；(4)有無中線移位，其移位程度如何；(5)環(huán)池結(jié)構(gòu)是否正常，如果受壓閉塞，其程度如何；(6)有無顱骨骨折，是單純線性骨折還是粉碎性凹陷性；(7)如為線性骨折，其骨折線是否累及顱底，有無骨折線通過腦膜中動(dòng)脈壓跡及靜脈竇；(8)如果是顱骨凹陷性粉碎骨折，要明確其范圍、深度以及腦膜及顱腦的損害情況。此外，也要觀察頭皮損傷及腫脹，有助于分析顱腦致傷機(jī)制。以上這些為急診頭顱CT檢查的觀察重點(diǎn)，通過現(xiàn)代高分辨率CT均可得到比較肯定的答案。如果患者傷情穩(wěn)定，必要時(shí)亦可根據(jù)傷情進(jìn)行MRI檢查，會(huì)更加清晰和詳細(xì)地了解到腦的損害情況和既往病損。如有條件，亦可行功能磁共振(fMRI)檢查，可幫助了解腦白質(zhì)束及相關(guān)神經(jīng)功能區(qū)的損傷，明確損傷程度及范圍。

2急診頭顱CT結(jié)果對臨床的意義

急診頭顱CT檢查不但可以明確顱腦損傷情況，在判定顱腦的損傷程度及評估患者預(yù)后方面也具有重要意義。(1)頭顱CT顯示顱腦損傷的類型及部位能在一定程度上幫助判定患者傷情及評估預(yù)后。Park等[4]研究發(fā)現(xiàn)顳葉血腫患者的預(yù)后要更差一些，究其原因大多為顳葉血腫對腦干和側(cè)腦室的壓迫及損害更為直接且嚴(yán)重，顳葉溝回疝可致患者死亡。Park等學(xué)者的研究適用多個(gè)年齡范圍患者。本組患者資料研究結(jié)果與Park等人的結(jié)果基本一致。如顳葉部損傷嚴(yán)重，尤其是腦挫裂傷合并急性硬膜下血腫患者預(yù)后總體較其他部位更差。此外，通過對TBIE中線顯著偏移(>1.0cm)患者的分析發(fā)現(xiàn)，傷后短時(shí)即出現(xiàn)顯著中線結(jié)構(gòu)移位的患者死亡率明顯增高。其理由在于老年人常常發(fā)生腦的生理性或病理性萎縮，其顱內(nèi)代償容積比年輕人大，如果發(fā)生中線明顯偏移，說明顱腔內(nèi)代償容積已經(jīng)耗盡，腦的損傷比較嚴(yán)重。Thomas等[5]在使用CT評價(jià)TBI患者預(yù)后的研究中亦有此結(jié)論。綜上分析，CT成像除對患者的傷情做出即時(shí)診斷外，在對患者進(jìn)行預(yù)后評估方面亦有重要意義。Rosenfeld等[6]的研究結(jié)果提示，對于GCS 3分、雙側(cè)瞳孔散大且CT提示顱內(nèi)存在顯著損害的患者，手術(shù)治療意義不大。本組資料研究顯示，TBIE如為彌漫性軸索損傷，因患者多伴有腦萎縮，高顱壓綜合征不甚顯著，CT影像上僅可見腦室略變??；有時(shí)在損傷后可見生理性腦萎縮所致的薄層硬膜下積液，故而從神經(jīng)影像學(xué)分析，患者無外科手術(shù)干預(yù)指征。但是，此類患者GCS評分大多較低且預(yù)后差。特別需要指出的是，本組患者的彌漫性軸索損傷并非患者的直接致死原因，而是因意識障礙、長期臥床發(fā)生肺部感染、水電解質(zhì)失調(diào)、繼發(fā)性炎性反應(yīng)綜合征以及誘發(fā)導(dǎo)致多系統(tǒng)器官功能不全等繼發(fā)性病理損害，這些因素往往成為致死的主要原因。綜上所述，除了通過神經(jīng)影像了解傷情變化，越來越多的神經(jīng)外科醫(yī)師和學(xué)者在探索研究根據(jù)神經(jīng)影像學(xué)對患者進(jìn)行預(yù)后判斷和治療。很多神經(jīng)外科中心已開始使用Marshall和Rotterdam CT評分進(jìn)行病情評估及判斷患者近遠(yuǎn)期預(yù)后[7]。筆者進(jìn)行臨床神經(jīng)影像學(xué)分析結(jié)果，支持從首次神經(jīng)影像學(xué)特征可以預(yù)判患者預(yù)后的觀點(diǎn)。如圖1所示一80歲男性患者，傷后1h頭顱CT顯示廣泛嚴(yán)重挫裂傷、腦水腫腫脹及蛛網(wǎng)膜下腔出血。從CT檢查結(jié)果評判患者預(yù)后不好。結(jié)果表明雖經(jīng)積極科學(xué)治療，但患者最終死亡。(2)特殊頭顱CT結(jié)果與患者的預(yù)后。在研究本組TBIE患者神經(jīng)影像學(xué)過程中，筆者還重點(diǎn)觀察分析了腦的損傷損害進(jìn)展，以及腦的多種不同損傷對患者預(yù)后的影響。其中25例患者于傷后1～2h即行頭顱CT檢查，9例可見明顯腦挫裂傷、合并對沖性腦損傷，且快速發(fā)展成顱內(nèi)血腫。腦挫裂傷周圍水腫及蛛網(wǎng)膜下腔出血亦隨傷情呈正相關(guān)關(guān)系發(fā)展。其中9例表現(xiàn)為單純腦挫裂傷合并蛛網(wǎng)膜下腔出血以及腦水腫，7例硬膜下血腫，1例腦內(nèi)血腫，3例單純腦腫脹。這些患者于傷后12～24h復(fù)查頭顱CT，大多顯示腦的損傷呈現(xiàn)不穩(wěn)定態(tài)，表現(xiàn)為腦挫傷區(qū)水腫加重、血腫量增大。如患者伴發(fā)有不同程度的顱底骨折、腦水腫、遲發(fā)血腫形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血等，從臨床結(jié)果證明患者預(yù)后不良。因?yàn)槟X萎縮使老年人顱內(nèi)形成的代償空間較中青年大，在一定意義上能較多量承載顱內(nèi)血腫。但因其腦灌注差、陳舊性腦梗死存在、腦白質(zhì)病，以及生理性代償機(jī)能減退等因素的影響，在遭受嚴(yán)重TBI后腦組織順應(yīng)性變得更差、生理調(diào)節(jié)機(jī)制減弱。因此，其神經(jīng)功能損害程度較青年患者更加嚴(yán)重[8-9]。老年患者急性硬膜下血腫的占位效應(yīng)有時(shí)不甚明顯，但其腦組織腫脹較青壯年患者更為嚴(yán)重。除血腫外，傷側(cè)腦溝腦回消失，側(cè)腦室及環(huán)池受壓常常為老年硬膜下血腫患者的突出表現(xiàn)。研究對象中GCS 3～5分患者罹患急性硬膜下血腫者，大多會(huì)在短期內(nèi)形成嚴(yán)重的全腦腫脹，繼而發(fā)生腦疝而死亡。老年患者顱腦損傷的另一特點(diǎn)是較易發(fā)生創(chuàng)傷性腦梗死，本組14例患者在動(dòng)態(tài)頭顱CT檢查中發(fā)現(xiàn)程度不同的繼發(fā)性梗死。分析原因可能由于腦組織機(jī)械移位、蛛網(wǎng)膜下腔出血所致的血管痙攣，以及既往存在腦血管病變導(dǎo)致。通過分析本組7例TBI所致硬膜外血腫，筆者發(fā)現(xiàn)與青壯年發(fā)生硬膜外血腫后患者出現(xiàn)昏迷、清醒、再昏迷不同，老年患者傷后多出現(xiàn)進(jìn)行性的意識減退，很少出現(xiàn)“中間清醒期”特征。亞急性硬膜下血腫患者一般傷情不甚嚴(yán)重，傷后頭顱CT有時(shí)僅見腦挫裂傷或呈現(xiàn)陰性結(jié)果，或呈硬膜下少量積液樣表現(xiàn)。此類患者雖經(jīng)臨床處置，大多會(huì)于傷后2～4周因頭痛、頭暈、輕偏癱等原因再次入院，經(jīng)檢查確定為硬膜下血腫。有些患者出現(xiàn)高顱壓癥狀以及意識減退，經(jīng)檢查為慢性硬膜下血腫形成，或者合并急性出血。這在作者以往研究中已得到證實(shí)[10-11]。部分老年人因存在心血管系統(tǒng)的基礎(chǔ)疾病長期服用抗凝藥物，創(chuàng)傷后可因凝血功能障礙造成嚴(yán)重后果。英國的Chiquito-Lopez和Bannon[12]提出服用抗凝藥物的TBIE者無論其傷情輕重，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行CT檢查。因此對于老年患者的CT檢查指征應(yīng)適度放寬，避免貽誤病情及治療。

3仔細(xì)科學(xué)分析患者傷前腦的病損

通過頭顱CT或MRI檢查，除了解到腦的傷情外，還發(fā)現(xiàn)不少老年患者在傷前存在陳舊性腦梗死、動(dòng)脈血管硬化、腦白質(zhì)病，或者傷前有過腦出血造成的腦軟化灶，由此說明患者存在著腦動(dòng)脈硬化、有慢性腦供血不足和缺血低氧。這些不利因素在一定程度上會(huì)使這些患者成為創(chuàng)傷性腦梗死的易感人群，并影響患者的神經(jīng)修復(fù)及功能恢復(fù)。因此，如有可能要對這些TBIE患者進(jìn)行頸部和腦的血管檢查，了解頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和顱內(nèi)血管有無狹窄、粥樣斑塊形成及梗塞，以幫助判定傷情和預(yù)后。可采用無創(chuàng)的磁共振血管成像(MRA)和CT血管成像(CTA)進(jìn)行檢查。如患者出院，也要定期進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查隨訪。

總而言之，現(xiàn)代神經(jīng)影像學(xué)檢查使得神經(jīng)外科醫(yī)師能夠及時(shí)和較為準(zhǔn)確地了解TBIE患者傷情，利于制定處置方案，幫助判定患者預(yù)后。關(guān)鍵是要?jiǎng)討B(tài)觀察并要結(jié)合臨床征象閱讀研究影像學(xué)資料，要預(yù)見性地判定傷情進(jìn)展及預(yù)后，以采取科學(xué)積極有效的措施對患者進(jìn)行治療，以期降低死亡率和傷殘率。

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(本文編輯： 黃利萍)

The characters and clinical significance of neuroimage of traumatic brain injury in the elderly

LEIPeng,ZHUDi,ZHOUJie,WANGYu,HEJiao-jiang

(Department of Neurosurgery,Lanzhou General Hospital of Lanzhou Command,Lanzhou730050,China)

【Abstract】ObjectiveTo explore the neuroimage characteristics and clinical significance of traumatic brain injury in the elderly (TBIE). MethodsData of 94 cases of TBIE was retrospectively analyzed,who were admitted into our hospital from Jan.2010 to Oct.2014. There were 52 males and 42 females,with an average age of 72.3(60-90)years. In combination with neurophysiological changes,the neuroimage characters were summarized and analyzed. ResultsOf the 94 cases,74 cases had positive results in CT images,including intracranial hematoma,contusion and brain laceration; 25 cases showed significant lesions in CT image within 2 hours of TBI. Some patients also had diseases such as cerebral atrophy and old brain infarction. ConclusionCT is the preferred imaging examination after TBI with features of high sensitivity, efficiency and affordable expense;it is possible for the TBIE patients to develop brain infarction if there are obvious changes in the head CT and the patients’ clinical situation worsen;it is necessary to do follow-up and perform head CT dynamically for the mild TBIE to observe the brain status,and perform MRI examination to define the changes of brain lesions.

【Key words】brain injury; neuroimages; CT; elderly

文章編號：1009-4237(2016)03-0138-05

【中圖分類號】R 651.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.03.004

(收稿日期：2015-02-03； 修回日期： 2015-05-06)