童富云，黎　可，徐金明，黃　聰，張　超

408000 重慶,涪陵中心醫(yī)院普外科

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·短篇論著·

腹膜后血腫73例診斷與治療分析

童富云，黎可，徐金明，黃聰，張超

408000 重慶,涪陵中心醫(yī)院普外科

【摘要】目的探討腹膜后血腫的診斷與治療。方法回顧性分析2005年6月～2013年6月在重慶市涪陵中心醫(yī)院普外科收治的腹膜后血腫患者73例，其中男性55例，女性18例；年齡20～70歲，平均年齡45歲。42例急診行剖腹探查術(shù)，16例行非手術(shù)治療，15例行介入手術(shù)。結(jié)果73例病例中，治愈70例，死亡3例。結(jié)論在治療合并臟器損傷的同時(shí)積極處理腹膜后血腫可以取得良好治療效果。介入手術(shù)在腹膜后血腫的治療中也愈來愈受到重視。

【關(guān)鍵詞】腹膜后血腫； 醫(yī)源性損傷； 介入手術(shù)

腹膜后血腫(retroperitoneal hematoma，RH)為腹部創(chuàng)傷較常見的并發(fā)癥，多繼發(fā)于骨盆骨折、腹腔臟器或血管破裂出血等[1]。由于腹膜后血腫在臨床癥狀上缺乏特殊表現(xiàn)，往往被臟器損傷現(xiàn)象所掩蓋，病情復(fù)雜，難以診斷且處理難度大，如果處理不當(dāng)可造成患者死亡[2-3]。隨著介入技術(shù)及腔鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，近年來醫(yī)源性損傷引起的腹膜后血腫也不少見。筆者現(xiàn)回顧性分析2005年6月～2013年6月收治的73例腹膜后血腫患者臨床資料，探討該疾病的診治方法，報(bào)告如下。

臨床資料

1一般資料

本組共73例，其中男性55例，女性18例；年齡20～70歲，平均年齡45歲。致傷原因：高處墜落傷23例，擠壓傷18例，道路交通傷15例，醫(yī)源性損傷8例，銳器傷9例。根據(jù)損傷是否穿透腹壁：閉合性損傷53例，開放性損傷20例。單純性腹膜后血腫15例，有合并損傷58例，其中合并1處損傷22例，合并2處損傷25例，合并3處及以上損傷11例。骨盆骨折25例，肝、脾損傷16例，腸道損傷15例，腎損傷12例，脊柱骨折12例，后尿道、膀胱損傷9例，胸部損傷6例，腹壁損傷5例，顱腦損傷4例，腎動(dòng)脈損傷1例，腹主動(dòng)脈損傷1例，髂外動(dòng)脈損傷1例，回結(jié)腸血管損傷1例，下腔靜脈損傷1例。

2診斷與治療方法

腹膜后血腫患者的臨床表現(xiàn)主要有腹痛、腹脹、腹部包塊、腰背部疼痛、肉眼血尿等，嚴(yán)重的還有休克、全身多臟器功能不全等。本組73例患者主要臨床表現(xiàn)：血壓下降40例，腹痛35例，腰背痛30例，腹脹28例，腹肌緊張28例，腹腔穿刺抽出血性液體25例，移動(dòng)性濁音18例。

因該病并無特征性，且往往并發(fā)于其他腹部損傷，因此腹膜后血腫的診斷很大程度上還是依賴于彩超、CT等影像學(xué)檢查或剖腹探查中發(fā)現(xiàn)得以確診[4]。但有部分病人因病情危重，不能接受上述檢查，主要憑臨床經(jīng)驗(yàn)與仔細(xì)查體。診斷性穿刺是簡單但特別重要而有效的診斷手段，如果穿刺有不凝血，考慮腹腔臟器破裂可能，如果穿刺為血性滲液，則懷疑有腹膜后血腫可能[5]。

本組中16例因血腫局限、患者生命體征平穩(wěn)而行非手術(shù)治療。15例行介入手術(shù)，包括5例介入手術(shù)時(shí)出現(xiàn)腹膜后血腫而加行腹膜后血腫治療，1例髂外動(dòng)脈損傷經(jīng)介入植入覆膜支架，腎動(dòng)脈支架植入。42例術(shù)前診斷為臟器損傷及腹腔血管損傷而急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中根據(jù)探查情況，35例打開腹膜后血腫行探查,探查臟器損傷情況為:10例行腸切除及吻合術(shù)，8例行脾切除術(shù)，6例作尿道吻合術(shù)，4例行肝修補(bǔ)術(shù)，3例直腸及乙狀結(jié)腸破裂行結(jié)腸造瘺，2例脾挫裂傷因破口表淺行微波處理保脾治療，1例腹主動(dòng)脈破裂修補(bǔ)，1例腎動(dòng)脈前支結(jié)扎止血。

結(jié)果

手術(shù)治療(包括介入手術(shù)及剖腹探查術(shù))57例中，54例治愈，3例死亡。其中1例因腹腔鏡手術(shù)穿刺建立氣腹時(shí)損傷腹主動(dòng)脈前壁,休克時(shí)方才發(fā)現(xiàn)，予以修補(bǔ),終因失血性休克、多器官功能衰竭死亡，1例因右腎裂傷合并肝臟Ⅷ段損傷,術(shù)后因多器官功能衰竭死亡，1例因直腸破裂，入院時(shí)已合并多臟器功能不全，術(shù)后因嚴(yán)重感染而死亡。非手術(shù)治療的16例均經(jīng)抗休克、輸血止血、補(bǔ)液等治療后治愈。

討論

腹膜后血腫主要是繼發(fā)于腹膜后臟器、組織、血管損傷的常見并發(fā)癥，大多都合并其他臟器損傷。根據(jù)創(chuàng)傷性腹膜后血腫的主要部位，常用的分型為Henao分型，將創(chuàng)傷性腹膜后血腫分為三型：中央型、肋腹型、盆腔型。中央型主要繼發(fā)于十二指腸、胰腺以及大血管損傷，中央型又分為兩型：A型合并有血管損傷，B型合并有胰十二指腸周圍血腫。此型往往需急診手術(shù)探查。肋腹型如果血腫局限，非搏動(dòng)性可以予以動(dòng)態(tài)觀察。盆腔型多繼發(fā)于骨盆及脊柱損傷，如果能排除血管損傷，可以予以動(dòng)態(tài)觀察。當(dāng)然，即使對(duì)單純型腹膜后血腫，在受傷后早期多無血流動(dòng)力學(xué)的改變，腹膜后的出血是漸進(jìn)性發(fā)展，此時(shí)要密切動(dòng)態(tài)觀察患者生命體征的變化，依據(jù)彩超或CT隨訪，觀察血腫擴(kuò)大和病情加重[6]。對(duì)此類患者，可在嚴(yán)密觀察生命體征的同時(shí)進(jìn)行非手術(shù)治療，在非手術(shù)治療的過程中，出現(xiàn)以下情況應(yīng)手術(shù)處理： (1)腹部閉合性損傷后有失血性休克經(jīng)補(bǔ)液不能糾正； (2)不能排除空腔臟器損傷；骨盆骨折后疑有髂血管損傷者； (3)開放性損傷伴有創(chuàng)傷性腹膜后血腫； (4)非手術(shù)治療過程中患者生命體征不穩(wěn)定者； (5)下腹部血腫排除骨盆骨折，必須手術(shù)探查者； (6)懷疑較大血管損傷原則上應(yīng)切開探查。因此對(duì)于腹膜后血腫的定位及動(dòng)態(tài)觀察同等重要。

高處墜落傷、擠壓傷、道路交通傷仍為引起腹膜后血腫的主要原因，但近年來隨著腔鏡手術(shù)及介入技術(shù)的普及，醫(yī)源性損傷引起的腹膜后血腫也不少見。茅夏娃等[7]回顧性統(tǒng)計(jì)1 858例腹腔鏡手術(shù)，發(fā)生大血管損傷病例為10例(0.54%)，筆者統(tǒng)計(jì)本組病例中：有1例為行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中低血壓，麻醉師及手術(shù)醫(yī)生均考慮為膽囊受牽拉后引起的迷走神經(jīng)反應(yīng)，經(jīng)積極處理后患者仍呈休克狀態(tài)，檢查發(fā)現(xiàn)建立氣腹時(shí)穿刺針損傷腹主動(dòng)脈前壁，導(dǎo)致腹膜后巨大血腫，立即中轉(zhuǎn)開腹探查并行腹主動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)，但因失血性休克和多臟器功能不全，術(shù)后3d死亡。另1例為腹腔鏡行子宮全切，也是在手術(shù)切除子宮的過程中，發(fā)現(xiàn)腹膜后血腫，中轉(zhuǎn)開腹探查發(fā)現(xiàn)為小腸系膜損傷，導(dǎo)致回結(jié)腸血管損傷，予以修補(bǔ)，治愈。以上經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)值得借鑒。同樣，由于介入設(shè)備及技術(shù)發(fā)展不均衡，在行血管介入手術(shù)時(shí)，發(fā)生腹膜后血腫也不罕見。文獻(xiàn)報(bào)道冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)并發(fā)腹膜后血腫[8]，其臨床癥狀常為腰背痛、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、血壓下降、血紅蛋白進(jìn)行性下降。本組病例中，3例冠心病為行PCI時(shí)，1例動(dòng)脈硬化性閉塞行血管介入手術(shù)時(shí)出現(xiàn)腹膜后血腫。股動(dòng)脈常常作為穿刺點(diǎn)，但由于患者體型肥胖、股動(dòng)脈硬化、狹窄、扭曲成角等多因素造成穿刺困難以及術(shù)后護(hù)理困難。因此其發(fā)生腹膜后血腫可能與以下因素有關(guān)[9-11]： (1)穿刺不當(dāng)，在股動(dòng)脈局部反復(fù)多次穿刺或刺入周圍小動(dòng)脈分支，引起局部滲血； (2)穿刺部位偏高，在腹股溝韌帶以上，造成術(shù)后壓迫止血困難； (3)穿透動(dòng)脈后壁，血液沿后壁破口滲出，嚴(yán)重時(shí)形成血腫，甚至可上延至腹膜后，引起腹膜后出血或血腫； (4)拔除股動(dòng)脈鞘管后，由于選擇壓迫方法及部位不當(dāng)或壓迫止血時(shí)間過短導(dǎo)致腹膜后血腫； (5)術(shù)中術(shù)后肝素用量過大，血液易從動(dòng)脈鞘周圍滲出； (6)術(shù)后過早下床活動(dòng)。

合并有血管損傷的患者，特別是在骨盆區(qū)，如果考慮血管損傷為銳器傷，破口較小，如果生命體征相對(duì)較穩(wěn)定，有條件的醫(yī)院，優(yōu)選血管腔內(nèi)介入治療。對(duì)于合并有休克的患者，如經(jīng)積極輸血輸液抗休克等治療生命體征仍不平穩(wěn)者，可選擇數(shù)字減影血管造影(DSA)下行血管栓塞。該方法創(chuàng)傷小，可以避免破壞腹膜后自身封閉性，成功率較高。成軍等[12]應(yīng)用血管腔內(nèi)技術(shù)治療急性血管損傷。介入手術(shù)入路選股動(dòng)脈穿刺，易穿刺，操作簡單，并發(fā)癥發(fā)生率低[13]。本組病例中，其中1例為行腰椎間盤摘除術(shù)時(shí)，出現(xiàn)血壓下降，經(jīng)急診CT明確為右側(cè)髂外動(dòng)脈小破口后，急診行右側(cè)髂外動(dòng)脈的覆膜支架植入，術(shù)后恢復(fù)順利。另1例為左腎狹窄行腎動(dòng)脈造影時(shí)，導(dǎo)致腎動(dòng)脈破裂，腹膜后血腫，立即予以導(dǎo)絲保持原位，覆膜支架植入，保全了腎臟。

總之，創(chuàng)傷性腹膜后血腫可能合并嚴(yán)重而復(fù)雜的腹部創(chuàng)傷。診斷時(shí)應(yīng)全面、仔細(xì)。同時(shí)，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)觀察患者生命體征及實(shí)驗(yàn)室檢查情況，及時(shí)調(diào)整治療，根據(jù)每例患者的具體情況行個(gè)體化治療方案。隨著血管造影技術(shù)及腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，血管腔內(nèi)技術(shù)在血管損傷引起的創(chuàng)傷性腹膜后血腫臨床診斷和治療中應(yīng)用價(jià)值越來越明顯，創(chuàng)傷小，成功率高，可以重復(fù)，能最大程度降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及避免不必要的開放手術(shù)。

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(本文編輯： 黃利萍)

Analysis of diagnosis and treatment of retroperitoneal hematoma in 73 cases

TONGFu-yun,LIKe,XUJin-ming,HUANGCong,ZHANGChao

(Department of Gastrointestinal Surgery,Fuling Center Hospital of Chongqing,Fuling408000,China)

【Abstract】ObjectiveTo study the diagnosis and treatment of retroperitoneal hematoma (RH). MethodsWe retrospectively analyzed 73 cases of RH that were treated in Fuling Central Hospital of Chongqing from Jun.2006 to Jun.2013. Fifty-five male and 18 female patients who ranged from 20 to 70 years old were included in this study,respectively. The average age of the patients was 45 years. Forty-two patients were treated with emergent laparotomy and 15 patients were treated with interventional operation,while the rest 16 received conservative treatment. ResultsOf all the 73 cases,70 were cured and 3 died. ConclusionSatisfactory clinical results can be achieved if organ injuries and the combined RH are treated simultaneously. Interventional operation is playing more and more important role in treating RH.

【Key words】retroperitoneal hematoma; latrogenic injury; interventional operation

文章編號(hào)：1009-4237(2016)03-0158-03

基金項(xiàng)目：重慶市臨床重點(diǎn)?？瀑Y助項(xiàng)目(渝財(cái)社【2014】176號(hào))

【中圖分類號(hào)】R 656

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.03.009

(收稿日期：2015-09-11； 修回日期： 2015-10-22)