2016 版WHO 前列腺癌分類解讀

第4版《泌尿系統(tǒng)和男性生殖器官腫瘤WHO分類》已于2016年初出版發(fā)行，新版WHO分類參編人員達(dá)110人，分別來(lái)自全世界21個(gè)國(guó)家和地區(qū)。經(jīng)過(guò)10余年的發(fā)展，與2004年出版的第3版相比，新版腎臟上皮性腫瘤中增加了一些新的疾病類型，并對(duì)腎細(xì)胞癌的Fuhrman分級(jí)和前列腺癌的Gleason分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行了修改，同時(shí)對(duì)一些疾病概念做了一定的更新。對(duì)2016版泌尿系統(tǒng)和男性生殖器官腫瘤WHO分類中的一些重要變化進(jìn)行解讀。

與2004版相比，2016版的主要變化表現(xiàn)為新增了導(dǎo)管內(nèi)癌新類型，腺泡狀腺癌中增加了微囊型和多形性巨細(xì)胞腺癌的變異型，以及導(dǎo)管腺癌中增加了PIN樣導(dǎo)管腺癌。另外，對(duì)前列腺癌的Gleason評(píng)分細(xì)則進(jìn)行了修改并提出了一種新的分級(jí)分組，前列腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中也做了較大的改動(dòng)。

1 增加的新類型及新變異型

1.1 新的組織學(xué)類型——導(dǎo)管內(nèi)癌：

2016 版WHO組織學(xué)分類中首次明確了導(dǎo)管內(nèi)癌為前列腺癌的一種組織學(xué)類型并單獨(dú)列出，定義為腺泡內(nèi)和/或?qū)Ч軆?nèi)上皮的腫瘤性增生，具有部分HGPIN的特征，但其組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)的異形性更高，并與高級(jí)別、高分期的前列腺腺癌的發(fā)生顯著相關(guān)。導(dǎo)管內(nèi)癌的組織學(xué)特征是前列腺腺癌的細(xì)胞局限在腺泡內(nèi)或者導(dǎo)管內(nèi)，并且可以沿自然導(dǎo)管和腺泡進(jìn)行播散，基底細(xì)胞層可部分保存(圖1)。導(dǎo)管內(nèi)癌最常見(jiàn)的結(jié)構(gòu)是致密的篩狀結(jié)構(gòu)，其次是實(shí)性結(jié)構(gòu)。導(dǎo)管內(nèi)癌不適用于Gleason評(píng)分。與HGPIN相比，導(dǎo)管內(nèi)癌的基因改變與Gleason 4級(jí)的腺癌更為相似，表現(xiàn)為雜合性缺失、ERG重排和PTEN表達(dá)的缺失。由于導(dǎo)管內(nèi)癌患者多伴有高級(jí)別的前列腺腺癌，并與高Gleason評(píng)分、高分期和較大的腫瘤體積有關(guān)，且其自身也是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后因子，因此2016版分類建議病理醫(yī)生在活檢報(bào)告中應(yīng)報(bào)告導(dǎo)管內(nèi)癌的存在，提示臨床需要相關(guān)的處理，亦有專家提出需立即進(jìn)行第2次活檢以排除浸潤(rùn)性癌的可能。

1.2 前列腺腺泡狀腺癌的新變異型：

前列腺腺泡狀癌變異型的診斷非常重要，因?yàn)榕c普通型腺泡狀腺癌相比，各種變異型的病理診斷非常困難，并且它們的預(yù)后和治療選擇均不盡相同。2016版WHO分類腺泡狀腺癌的組織學(xué)變異型中保留了萎縮型、假增生型、泡沫腺體型、黏液(膠樣)型，刪除了嗜酸細(xì)胞型和淋巴上皮瘤樣型，并將具梭形細(xì)胞分化的癌直接命名為肉瘤樣癌，胞質(zhì)內(nèi)含空泡類似于印戒細(xì)胞樣的癌稱為印戒細(xì)胞樣型癌。與普通型腺泡狀腺癌相比，印戒細(xì)胞樣型、肉瘤樣癌型和多形性巨細(xì)胞型腺癌的預(yù)后較差。2016版WHO分類中增加了微囊型腺癌和多形性巨細(xì)胞型腺癌。微囊型腺癌是一類極其類似良性表現(xiàn)的前列腺腺泡狀腺癌的變異型，鏡下微囊變型腺體的大小可為普通腺癌腺體的10倍，并且呈現(xiàn)特征性的圓形輪廓，內(nèi)襯單層扁平的腺上皮。幾乎所有病例腺上皮AMACR均為強(qiáng)陽(yáng)性，同時(shí)缺乏基底細(xì)胞標(biāo)記的表達(dá)，Gleason分級(jí)推薦為3級(jí)。多形性巨細(xì)胞型腺癌非常罕見(jiàn)，以巨細(xì)胞、怪異細(xì)胞和間變細(xì)胞伴有多形性的核仁為突出特點(diǎn)，目前已報(bào)道的病例不足10例。部分患者有普通型腺泡狀腺癌的激素治療或者放療史，該變異型呈侵襲性的臨床過(guò)程。

1.3 前列腺上皮內(nèi)腫瘤樣導(dǎo)管腺癌(PIN-like ductual adenocarcinoma)：

這是新版分類中提出的一種新的導(dǎo)管腺癌組織學(xué)類型。組織學(xué)表現(xiàn)為由分離的非篩狀腺體組成的前列腺上皮內(nèi)瘤變樣的導(dǎo)管腺癌，與PIN不同之處在于，導(dǎo)管腺癌的腺體多排列擁擠，常伴囊性擴(kuò)張并內(nèi)襯扁平細(xì)胞，所有腺體均無(wú)基底細(xì)胞存在。該類型預(yù)后較好，多為Gleason評(píng)分6分(3＋3)。

2 前列腺癌Gleason分級(jí)的更新和新的WHO/ISUP分級(jí)分組

2.1 前列腺癌Gleason分級(jí)的更新：

Gleason分級(jí)系統(tǒng)是目前世界范圍內(nèi)應(yīng)用最廣泛的前列腺腺癌的分級(jí)方法，自2004版發(fā)布以來(lái)經(jīng)歷了幾次修改，新版WHO分類中對(duì)其進(jìn)行了詳細(xì)介紹，具體如下：①Gleason評(píng)分2～5分不適用于活檢標(biāo)本診斷中，且在其他方式切除標(biāo)本中也應(yīng)慎用；②篩狀腺體歸為Gleason 4級(jí)；③腎小球樣結(jié)構(gòu)的腺體應(yīng)為Gleason 4級(jí)；④黏液腺癌的分級(jí)應(yīng)根據(jù)其生長(zhǎng)方式進(jìn)行判斷，而不是均歸為Gleason 4級(jí)；⑤Gleason 4級(jí)除包括篩狀結(jié)構(gòu)和腎小球結(jié)構(gòu)外，一些分化較差的腺體和融合的腺體也應(yīng)歸為Gleason 4級(jí)；⑥出現(xiàn)粉刺樣壞死即可為Gleason 5級(jí)；⑦導(dǎo)管腺癌中的篩狀和乳頭狀為Gleason 4級(jí)，PIN樣導(dǎo)管腺癌則歸入Gleason 3級(jí)，伴有壞死者為Gleason 5級(jí)；⑧在高級(jí)別腺癌中，如果低級(jí)別成分＜5%可以被忽視。相反，在穿刺活檢標(biāo)本中，若有高級(jí)別成分存在，無(wú)論其比例多少，均應(yīng)計(jì)入評(píng)分。而在根治標(biāo)本中，如按之前標(biāo)準(zhǔn)在Gleason評(píng)分為7分(4＋3)的組織中發(fā)現(xiàn)＞5%的Gleason 5級(jí)的成分，應(yīng)最終評(píng)分為Gleason 9分(4＋5)；⑨無(wú)論在穿刺活檢還是根治標(biāo)本中，評(píng)分為Gleason7分的診斷均建議列出Gleason 4級(jí)成分所占的比例，因?yàn)槠渑c患者的治療策略有關(guān)。

2.2 前列腺癌新的WHO/ISUP分級(jí)分組系統(tǒng)：

新版WHO提出的前列腺癌新的分級(jí)分組是基于2014年國(guó)際泌尿病理協(xié)會(huì)(ISUP)共識(shí)會(huì)議上提出的一種新的分級(jí)系統(tǒng)，并稱之為前列腺癌分級(jí)分組(Grading Groups)系統(tǒng)，該系統(tǒng)根據(jù)Gleason總評(píng)分和疾病危險(xiǎn)度的不同將前列腺癌分為5個(gè)不同的組別：分級(jí)分組1組/Gleason評(píng)分≤6；分級(jí)分組2組/Gleason評(píng)分3＋4＝7；分級(jí)分組3組/Gleason評(píng)分4＋3＝7；分級(jí)分組4組/ Gleason評(píng)分8(包括Gleason 3＋5，Gleason 5＋3以及Gleason 4＋4)；分級(jí)分組5組/Gleason評(píng)分9和10(包括Gleason 4＋5，Gleason 5＋4以及Gleason 5＋5)。

3 前列腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分類的更新

2016 版WHO將前列腺癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化分為5種類型：①普通腺癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化；②腺癌伴潘氏細(xì)胞樣(Paneth cell-like)神經(jīng)內(nèi)分泌分化；③類癌；④小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌；⑤大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。其中腺癌伴潘氏細(xì)胞樣神經(jīng)內(nèi)分泌分化和大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌為首次提出。潘氏細(xì)胞樣神經(jīng)內(nèi)分泌分化的顯著特點(diǎn)是胞質(zhì)內(nèi)強(qiáng)的嗜酸性顆粒的存在，并且免疫組化染色檢查結(jié)果顯示神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物陽(yáng)性。前列腺大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌是一種非常罕見(jiàn)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤亞型，到目前為止最大宗病例報(bào)道為2006年發(fā)表的7例病例報(bào)道，幾乎所有病例都發(fā)生于前列腺腺癌抗雄激素治療后，其組織學(xué)形態(tài)與發(fā)生在其他部位如肺的大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌一致。該類型預(yù)后極差，鉑類藥物化療后平均生存時(shí)間為7個(gè)月。

（來(lái)源：程亮, 徐嘉雯, 黃文斌, 等. 2016版WHO泌尿男性生殖系統(tǒng)腫瘤分類解讀 [J]. 中華泌尿外科雜志,2016,37( 8 ) 本文節(jié)選自部分內(nèi)容。）