口腔矯治器治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征研究進(jìn)展

睡眠是大腦皮層的保護(hù)抑制過程，足夠的睡眠時間和睡眠質(zhì)量是腦細(xì)胞能量代謝的重要保障。如果睡眠質(zhì)量得不到保障，則可能發(fā)展為睡眠障礙。醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，人類許多疾病的發(fā)生和發(fā)展與睡眠呼吸障礙密切相關(guān)。目前在世界各地，睡眠障礙疾病得到了多個學(xué)科的重視，國內(nèi)外成立了眾多的睡眠呼吸疾病研究治療中心。

若對睡眠呼吸暫停癥狀不及時進(jìn)行干預(yù)治療，可以導(dǎo)致阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstruc tive sleep apnea synd rom e，OSAS）的發(fā)生。OSAS不僅是一種睡眠呼吸障礙性疾病，亦是一種全身性疾病?；颊咄ǔＳ邪滋焓人?、睡眠時嚴(yán)重打鼾和反復(fù)的呼吸暫?，F(xiàn)象。其發(fā)病機(jī)制是上氣道塌陷，可同時伴有呼吸中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)因素障礙。

國外流行病學(xué)調(diào)查顯示，OSAS在一般人群中的發(fā)病率為2%～4%，發(fā)病率有逐漸升高趨勢，且男性發(fā)病率高于女性。2011年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸障礙學(xué)組對OSAHS的定義為：每夜大約7h的睡眠過程中，反復(fù)發(fā)生呼吸暫停及低通氣在30次以上或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）≥5次/h，呼吸暫停以阻塞性為主。

OSAS近年來逐漸為人們所認(rèn)識，具有發(fā)病率較高，并發(fā)癥多，潛在危害大等特點(diǎn)，同時可伴發(fā)高血壓、肺心病及腦梗阻疾病，嚴(yán)重者發(fā)生睡眠中猝死現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及壽命。因此，OSAS正在引起國內(nèi)外包括神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、耳鼻喉科和口腔科等多個學(xué)科醫(yī)生的廣泛興趣。

OSAS病因、發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性決定了治療方法的復(fù)雜性，應(yīng)根據(jù)呼吸暫停的類型、病因、病情輕重采取相應(yīng)的方法進(jìn)行治療，目前的治療方法可以概括為手術(shù)和非手術(shù)治療兩大類。口腔矯治器作為OSAS的非手術(shù)治療方法之一，因其具有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，為更多患者所接受，并取得了良好的治療效果。

目前國內(nèi)外市場上出現(xiàn)了多種多樣治療OSAS的口腔矯治器。OSAS作為影響全身的內(nèi)科疾患最初引起口腔科醫(yī)生的注意可以追溯到1934年，Pierre報道了使用單板功能矯治器治療下頜發(fā)育不足兒童的上氣道阻塞和睡眠呼吸暫停。然而口腔矯治器真正應(yīng)用于OSAS的治療始于1984年，Meier-Kwert等報告了應(yīng)用下頜前移裝置治療睡眠呼吸暫停。其作用機(jī)制在于睡眠期間口腔矯治器直接作用于口腔內(nèi)部，影響口頜系統(tǒng)與上氣道的解剖和功能關(guān)系，從而間接增大咽氣道，緩解呼吸暫停和低通氣，消除鼾聲，風(fēng)險性相對較小。

目前雖然療效尚不能與持續(xù)氣道正壓裝備（CPAP）相比，但其優(yōu)點(diǎn)在于輕便、舒適、攜帶方便、安全無創(chuàng)、費(fèi)用低廉和療效肯定。臨床實(shí)踐中，多數(shù)患者正是由于這些優(yōu)點(diǎn)選擇口腔矯治器作為主要的治療措施。

1.口腔矯治器治療適應(yīng)證和禁忌證

盡管口腔矯治器治療OSAS有諸多優(yōu)點(diǎn)和較高的有效率，但并不適用于所有患者，臨床應(yīng)用中有嚴(yán)格的適應(yīng)證。（1）鼾癥；（2）輕、中度OSAS；（3）體位依賴性O(shè)SAS；（4）不能耐受CPAP的重度OSAS。國內(nèi)外研究表明，口腔矯治器治療輕、中度OSAS較重度OSAS效果更佳。因此，輕度OSAS患者應(yīng)將口腔矯治器作為首選治療；對于不能耐受CPAP的患者（特別是AHI＜50次/h），應(yīng)該試用口腔矯治器。

口腔矯治器直接作用于口腔內(nèi)部，就位后下頜受矯治器的引導(dǎo)被迫向下、向前處于新的位置，打破了咀嚼肌群的平衡。提頜肌群的收縮力有助于矯治器在口腔內(nèi)的固位，頜下肌群反射性拉下頜向后，產(chǎn)生向后的力通過矯治器傳至上頜，由上頜的牙齒、牙槽骨和頜骨承擔(dān)，矯治器對下頜產(chǎn)生向前的推力由下頜牙齒、牙槽骨和頜骨共同承擔(dān)。

因此，有些疾患就成為口腔矯治器治療的禁忌：（1）中樞性睡眠呼吸暫停；（2）嚴(yán)重的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病；（3）嚴(yán)重的牙體疾病和牙周疾??；（4）牙齒數(shù)目過少；（5）鼻阻塞性疾病。其中顳下頜關(guān)節(jié)疾病患者經(jīng)關(guān)節(jié)病?？漆t(yī)生診治后可以嘗試戴用口腔矯治器，如關(guān)節(jié)癥狀加重，經(jīng)調(diào)整不能緩解，必須終止使用矯治器。少數(shù)類型的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者戴用口腔矯治器后，下頜處于向下向前的位置，關(guān)節(jié)癥狀得以緩解。存在牙體或牙周疾病患者，特別是病變嚴(yán)重者，在治療控制之前不宜使用口腔矯治器。鼻阻塞性疾病不是絕對禁忌證，但不利于鼻呼吸的進(jìn)行，因此建議先行治療，解除鼻部阻塞后再行口腔矯治器治療。

2.口腔矯治器種類及治療機(jī)制

2.1 口腔矯治器種類

在口腔醫(yī)生介入OSAS治療的近20年發(fā)展歷史中，已經(jīng)開發(fā)出多種治療OSAS的矯治器。簡單者由丙烯酸樹脂制成，復(fù)雜者包括金屬桿、管和彈力交互牽引。一種矯治器可直接或間接作用于下頜、舌、軟腭等上氣道及其周圍組織中的一個或多個結(jié)構(gòu)。根據(jù)口腔矯治器作用部位和作用方式的不同，可分為以下幾類：

（1）舌牽引器：適用于舌體大、舌后墜引起的上氣道狹窄阻塞。此類矯治器直接作用于舌體，通過口腔矯治器前方的彈性球形物內(nèi)產(chǎn)生的負(fù)壓吸附舌體向前，改變舌體位置，防止舌后墜，由于舌的前伸使腭咽、舌咽擴(kuò)大。舌牽引器的使用遠(yuǎn)不如下頜前移器廣泛。適用于顳下頜關(guān)節(jié)疾病、Ⅲ類錯牙合、下頜難以前移的OSAS患者。

（2）腭作用器：此種矯治器主要針對軟腭產(chǎn)生的鼾聲。設(shè)計有伸向軟腭的托墊，將軟腭上抬，如果軟腭能適應(yīng)，則可減小軟腭振蕩，加大軟腭與舌背之間的空間，患者不易產(chǎn)生鼾聲。此類矯治器舒適度差，患者不易適應(yīng)，臨床使用越來越少，僅適用于單純性鼾癥及懸雍垂長的患者。

（3）下頜前移矯治器：下頜前移矯治器是目前應(yīng)用最為廣泛的一類矯治器，睡眠時將下頜被動地固定于向前向下的位置，同時頦舌肌收縮帶動舌體前移，解除舌體對軟腭的壓迫，使狹窄的腭咽增大，增加上氣道的穩(wěn)定性，從而使睡眠呼吸障礙得到緩解。另外，前移下頜還可通過刺激顳下頜關(guān)節(jié)的感受器，激活頦舌肌活性，增大上氣道，提高上氣道的穩(wěn)定性。此類口腔矯治器涉及的種類很多，如改良ac tivator式、改良Tw in-Block式、Herbst矯治器、Silensor矯治器、阻鼾器及軟塑料復(fù)位器式矯治器等。趙殿才等通過改變口腔矯治器的下頜前移程度發(fā)現(xiàn)，下頜僅僅垂直向打開而不前移并不能降低AHI，肯定了下頜前移矯治器前移下頜的原理。以往下頜前移類矯治器的不斷發(fā)展過程中，始終圍繞前移下頜這一最基本的原理，目的是開發(fā)一種相對簡單，并且有效、舒適、容易制作和使用的矯治器。由于OSAS需要長期治療這一特殊性，不斷提高矯治器的舒適性，充分體現(xiàn)較CPAP更容易被患者所接受是口腔矯治器發(fā)展的重要方向。

根據(jù)下頜前移矯治器結(jié)構(gòu)不同可以分為：（1）一體式口腔矯治器：由一整塊塑料基托構(gòu)成，矯治器為一完整的整體。上、下頜牙齒分別就位后，下頜即處于向下向前的位置，不能有其他方向的移動。（2）分體式口腔矯治器：由上、下2部分構(gòu)成，彼此分開。戴入后2部分彼此相接觸，下頜可以作一定范圍的前伸和側(cè)方運(yùn)動，且調(diào)整下頜前移的幅度也比較容易。

根據(jù)口腔矯治器決定的下頜位置是否可以調(diào)整，分為：（1）不可調(diào)試矯治器：下頜位置在矯治器制作前已經(jīng)確定，并用牙蠟記錄轉(zhuǎn)移。矯治器一旦制作完成，下頜位置即不能調(diào)整，除非重新制作矯治器。（2）可調(diào)式矯治器：矯治器內(nèi)安裝有可以調(diào)整下頜位置的簡單裝置，使下頜漸進(jìn)性前移，在療效滿意和下頜舒適方面獲得最佳位置。

臨床最常使用的口腔矯治器有以下幾種：

（1）改良ac tivator式矯治器：外形與口腔正畸科使用的ac tivator功能矯治器相似。不同之處在于上下頜后牙區(qū)分別增加了固位作用的卡環(huán)，前牙區(qū)分別使用唇弓和切牙塑料帽分散牙齒承擔(dān)的力量，避免少數(shù)牙齒負(fù)擔(dān)過重，并且起到間接固位的作用。

（2）改良牙齒正位器（positioner）：又稱為軟墊式矯治器或軟塑料復(fù)位器式矯治器，由彈性材料制成，依靠矯治器進(jìn)入牙齒硬組織的倒凹獲得固位力。矯治器覆蓋上、下牙列的面、唇頰面和舌面，多數(shù)牙齒的受力更加均勻分散。

（3）改良Tw in-Block式矯治器：又稱為雙板矯治器，分為上、下2部分，彼此之間以位于前磨牙處的斜導(dǎo)面相互接觸。與Tw in-Block不同之處在于改變了斜導(dǎo)面的方向，與正常人的開口道方向幾乎垂直。矯治器就位后，下頜即處于向下向前的位置不能后退并且又有一定的活動余地。

（4）Silensor矯治器：屬于分體式矯治器，上下頜2部分覆蓋全牙列面和軸面，彼此之間以桿連接。矯治器就位后，允許下頜有一定范圍的自由運(yùn)動。連接桿為廠家預(yù)成，臨床上可以根據(jù)療效和患者下頜運(yùn)動潛力換用不同長度的連接桿。

（5）阻鼾器（snoreguard）：是上下頜一體的半預(yù)成型矯治器，阻鼾器內(nèi)襯材料在常溫或體溫環(huán)境下有足夠的硬度，如果在100℃熱水中則變軟，醫(yī)生可直接在患者口內(nèi)塑形并即時調(diào)整下頜位置，一次即可完成戴入。

（6）Herbst矯治器：作為一種功能矯治器，Herbst用于口腔正畸臨床已有多年的歷史。Herbst是一種高效能的下頜前移裝置，通過鞘管機(jī)制使下頜在開閉口狀態(tài)均得以前移位，并允許下頜作有限的側(cè)方運(yùn)動，故可減少對成年患者顳頜關(guān)節(jié)的壓力，增加患者對其的耐受性，使患者更易于接受。如果最初的效果不是太好，還可以在Herbst矯治器套管裝置中加一個薄環(huán)片來使下頜進(jìn)一步前伸。

（7）Klearway矯治器：“Klearway”為矯治器商標(biāo)名稱，采用一種熱敏塑料制成，在60℃水中軟化后便于戴入，在常溫下變堅硬，固位良好。經(jīng)醫(yī)生指導(dǎo)后，患者可自行調(diào)整矯治器腭中部呈前后向放置的螺旋開大器，使下頜能漸進(jìn)性向前調(diào)整。戴入矯治器后，允許下頜作適度的側(cè)向與垂直向運(yùn)動，患者不必取出矯治器即可完成語言、吞咽、飲水、打呵欠以及咳嗽等動作。

（8）Bionator矯治器：舌是口腔反射活動的中心，由于舌后縮影響頸部進(jìn)而使喉部呼吸功能受阻。其具有和其他前移類矯治器相同的作用，間接改變舌、軟腭及氣道之間的位置關(guān)系，以擴(kuò)大和穩(wěn)定上氣道間隙。下頜位置改變可使頦舌肌等上氣道擴(kuò)大肌張力增大，同時Bionator矯治器還通過腭弓刺激舌背遠(yuǎn)中部分，可使舌前移前傾。

（9）其他下頜前移裝置：除以上幾種矯治器外，還有George的夜間氣道開放器（noc turna l airway patency app liance，NAPA），Toone的睡眠呼吸暫停減緩器（sleep and noc turnal obstruc tive apnea reducer，SNOAR） 以 及Mayer的Esmarch修復(fù)體等，其作用大致相似，但下頜定位尤其是垂直向定位相差較大。

2.2 口腔矯治器的治療機(jī)制

OSAS患者的上氣道存在結(jié)構(gòu)性狹窄。上氣道成像技術(shù)的應(yīng)用提供了理解該疾患生物力學(xué)基礎(chǔ)和口腔矯治器治療作用機(jī)制的手段。二維和三維影像學(xué)手段的研究揭示了OSAS患者戴入口腔矯治器后改變了上氣道及其周圍結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系。劉月華等應(yīng)用頭影測量分析了OSAS患者戴用下頜前移矯治器后的上氣道及其周圍結(jié)構(gòu)的變化特征，發(fā)現(xiàn)腭咽和舌咽增寬，軟腭與舌體接觸長度縮短，舌骨位置提高。Gao等應(yīng)用磁共振三維成像手段研究發(fā)現(xiàn)，OSAS患者戴用口腔矯治器后，除鼻咽外，咽腔各段的截面積和體積全面增大，口咽部更明顯，上氣道總體積增加了13.5%，上氣道的體積較治療前增大。

戴用口腔矯治器可以增大口咽部截面積，使上氣道阻力減小，推測當(dāng)潮氣量一定時，氣道的增寬可以使氣流速度減小，升高了氣道內(nèi)壓，減小氣道內(nèi)外的壓力差，減少氣道結(jié)構(gòu)的撲動和振動，可能是降低鼾聲的機(jī)制。使用內(nèi)窺鏡的研究證實(shí)了下頜前伸增加了腭咽和口咽的軸向截面積，使舌體前移，同時增大了上氣道對氣道內(nèi)外壓力差的抵抗力，增加了氣道壁的穩(wěn)定性。

因此，根據(jù)戴用矯治器前后上氣道及其周圍結(jié)構(gòu)的影像學(xué)對比研究，概括口腔矯治器的治療原理包括以下幾個方面：（1）口腔矯治器通過前移下頜，頦舌肌帶動舌體前移，舌骨上抬，口咽增大；（2）下頜前移時，舌被牽拉前移，軟腭擺脫舌的壓迫，軟腭后氣道間隙擴(kuò)大；（3）下頜前移改變了軟組織張力，使其穩(wěn)定性增強(qiáng)；（4）下頜前移還可能通過刺激顳下頜關(guān)節(jié)的感受器，提高頦舌肌的活性緩解呼吸暫停。

3.口腔矯治器治療OSAS的效果

關(guān)于評價治療是否有效的標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在也有不同的意見。研究證實(shí)，如果AHI高于20次/h，與OSAS有關(guān)的病死率顯著升高，因此，一些學(xué)者提出將AHI降低到一定程度以下即可，也就是說治療后的AHI應(yīng)該低于20次/h。但是僅僅AHI降低還不夠，理想的治療應(yīng)該能夠完全消除呼吸暫停和低通氣，睡眠時的血氧飽和度升高至正常水平。目前國內(nèi)仍然使用AHI的變化程度作為療效的評價標(biāo)準(zhǔn)，治療后AHI較治療前降低50%以上，或者治療后的AHI低于5次/h，即判斷為治療有效。

Gao等研究了17例應(yīng)用下頜前移矯治器治療OSAS的患者，通過對比治療前后的多導(dǎo)睡眠監(jiān)測圖發(fā)現(xiàn)，戴用口腔矯治器后呼吸紊亂指數(shù)、最長呼吸暫停時間、平均呼吸暫停時間以及呼吸暫?？倳r間均顯著減小或縮短，最低血氧飽和度升高。因此，口腔矯治器可以有效治療OSAS。屠嫩斐等以智能聲級計分別記錄了19例鼾癥和OSAS患者治療前后的鼾聲情況。通過比較證實(shí)，戴入口腔矯治器后，18例患者的鼾聲強(qiáng)度較治療前明顯降低，鼾聲次數(shù)減少，口腔矯治器降低鼾聲的有效率為94.7%?？谇怀C治器主要通過使下頜處于向下向前的位置，間接地影響上氣道及其周圍結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系來緩解鼾癥和OSAS。

因此，正確確定下頜前伸和垂直向打開的程度和位置是決定治療有效與否的關(guān)鍵之一。下頜前移不足會影響治療的有效性；下頜前移過度將增加牙齒、牙周組織、顳下頜關(guān)節(jié)以及頜面部肌的不必要負(fù)擔(dān)，影響健康，出現(xiàn)疼痛等癥狀，患者不能耐受。最終的下頜位置應(yīng)當(dāng)在緩解呼吸暫停，維持牙周組織和顳下頜關(guān)節(jié)健康，減小患者的不適感三者之間取得平衡。有關(guān)下頜最終位置確定的標(biāo)準(zhǔn)研究不多，且學(xué)術(shù)界也存在較大爭議，口腔矯治器的發(fā)明者們提出的下頜移動量差異很大。Gao等的研究提出下頜位置確定標(biāo)準(zhǔn)以供參考：下頜在平面上的前移量為（5.49±1.71）mm，上下切牙垂直打開（6.94±2.75）mm。并且建議下頜前移量為患者下頜最大前伸量的68%左右。由于患者個體之間存在較大的差異，因此，臨床中在遵循基本原則的基礎(chǔ)上應(yīng)當(dāng)視具體情況區(qū)別對待。

（來源：中國實(shí)用口腔科雜志）

作者：周林曦，錢玉芬，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院正畸科；張桂榮，沈陽市口腔醫(yī)院