李恩李平韓永斌劉宇強范曉潔趙愛玲

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體外沖擊波治療骨不連臨床研究*

李恩①李平②韓永斌②劉宇強③范曉潔②趙愛玲②

【摘要】目的：觀察不同時間體外沖擊波療法（ESWT）治療骨不連的臨床療效。方法：收集本院2010-2015年收治的采用ESWT治療骨不連的患者21例作為研究對象，以術(shù)后3～6個月患者為A組，以術(shù)后7～10個月患者為B組，兩組均采用聚焦式體外沖擊波機治療，個性化確定治療參數(shù)。定期復(fù)查X片，分析比較兩組治療效果。結(jié)果：兩組組內(nèi)不同時間骨痂及骨折線評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；兩組組間不同時間骨痂及骨折線評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；骨痂及骨折線評分估算邊際均值A(chǔ)組較B組上升趨勢更明顯。結(jié)論：ESWT治療骨不連安全、有效，早期進行干預(yù)效果更佳。

【關(guān)鍵詞】骨不連； 骨折延遲愈合； 體外沖擊波療法； 治療時間

①山西醫(yī)科大學(xué) 山西 太原 030001

②山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

③山西省晉中市第一人民醫(yī)院

First-author’s address：Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.03.004

骨不連是骨折的主要并發(fā)癥之一，臨床治療方法很多，發(fā)生率為5％～10％。近年來ESWT用于治療骨不連經(jīng)臨床證實有效[1]。ESWT治療骨不連一般在骨不連確診后進行，但經(jīng)臨床實踐發(fā)現(xiàn)，骨不連發(fā)生時間長的患者治療周期長、花費高，給社會和家庭帶來沉重的負擔(dān)。是否可在骨不連的早期行ESWT干預(yù)，以降低骨不連發(fā)生率是本文關(guān)注的焦點。收集本院2010-2015年收治的骨不連病例并篩選其中符合條件的21例進行總結(jié)分析，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2010-2015年收治的骨折術(shù)后骨折部位延遲愈合、不愈合的患者77例，符合納入標(biāo)準21例。按術(shù)后時間分組，A組為術(shù)后3～6個月，共11例，平均術(shù)后時間（4.27±1.07）個月，男6例，女5例，平均年齡（41.6±12.48）歲，病變部位：股骨5例，脛骨2例，肱骨4例；B組為術(shù)后7～10個月，共10例，平均術(shù)后時間（8.05±1.52）個月，男7例，女3例，平均年齡（40.0±11.11）歲，病變部位：股骨3例，脛骨5例，肱骨2例，兩組年齡、性別、病變部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準 納入標(biāo)準：骨折術(shù)后3個月骨折線仍清晰，且沒有愈合跡象，骨折間隙＜5～8 mm，局部軟組織條件好。排除標(biāo)準：病理性骨折、先天性骨不連、滑液性骨不連、活動性骨髓炎、骨折間隙大于8 mm、妊娠、心臟病、佩戴起搏器、出血性疾病、嚴重凝血功能障礙、腫瘤及皮膚破潰的患者。

1.3 治療方法 采用HK.ESWL-Vm體外沖擊波治療儀（深圳慧康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)），C臂下確定治療焦點，個性化確定治療參數(shù)，能量等級4～10 kV，部位較深、萎縮性骨不連選擇高能量級，部位表淺、肥大型骨不連選擇低能量級[2-3]。頻率60～80次/min，每次2000～3000次，10次為一個療程。每例至少進行兩個療程治療。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前行X線檢查，治療后每2個月復(fù)查X線片，連續(xù)復(fù)查3次，并按內(nèi)外骨痂影像學(xué)評分標(biāo)準及骨折線影像學(xué)評分指標(biāo)進行評分[4]。同時由骨痂及骨折線評分估算邊際均值。兩個評分標(biāo)準見表1。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1　骨痂和骨折線影像學(xué)評分標(biāo)準

2 結(jié)果

21例患者隨訪時間均超過1年，共治愈14例，有效7例。A組愈合8例，平均愈合時間7.28個月，B組愈合6例，平均愈合時間13.9個月。兩組組內(nèi)不同時間骨痂及骨折線評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；兩組組間不同時間骨痂及骨折線評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。由骨痂及骨折線評分估算邊際均值可知A組較B組上升趨勢更明顯，見圖1～2。

表2　兩組不同時間骨痂及骨折線評分比較（±s）　分

表2　兩組不同時間骨痂及骨折線評分比較（±s）　分

組別　　骨痂評分骨折線評分治療前　　治療后2個月　治療后4個月　治療后6個月　　治療前　　治療后2個月　治療后4個月　治療后6個月A組（n＝11）　1.87±0.7058　 3.22±0.8565　 4.19±0.7078　 4.85±0.9342　 1.09±0.7007　 2.22±0.8565　 3.19±0.7078　 3.85±0.9288 B組（n＝10）　1.80±0.7888　 2.84±1.1177　 3.25±0.9790　 3.56±1.1413　 1.30±0.8233　 1.93±0.7484　 2.31±0.7187　 2.65±1.0288

圖1　骨痂評分的估算邊際均值

圖2 骨折線評分的估算邊際均值

3 討論

3.1 骨折延遲愈合、不愈合 骨折后經(jīng)血腫炎癥機化期（2～3周）、原始骨痂形成期（6～12周）、骨板形成塑形期（8～12周）達到愈合，是一個由多種細胞及細胞因子協(xié)同作用的復(fù)雜過程[5]。而骨折延遲愈合是指骨折經(jīng)過治療后，超過一般愈合所需的時間，骨折端仍未見骨性連接者，有學(xué)者認為是3～6個月[6]。而骨不愈合是指骨折經(jīng)過治療，超過一般愈合時間（9個月），且經(jīng)過延長治療時間（3個月）仍達不到骨性愈合。骨折延遲愈合與骨不愈合沒有本質(zhì)的不同，只是程度上的不同，若能在骨折延遲愈合的早期進行干預(yù)，則骨不連的發(fā)生率必然降低。

3.2 骨折愈合一元論學(xué)說 McKibbin建立了骨折愈合豐碑式的理論[7]，即一元論學(xué)說：（1）骨折愈合的基礎(chǔ)是初級骨痂反應(yīng)（PCR）；（2）骨折愈合機制涉及骨骼生長發(fā)育細胞學(xué)基礎(chǔ)，即Frost[8]的基本多細胞單位理論。PCR是骨折初期由骨折端壞死骨鄰近活骨增值而成，具有飽和性、平衡點及不應(yīng)期3個特點，在合適的應(yīng)力條件下，PCR具有放大的成骨效應(yīng)，其產(chǎn)生的過修復(fù)剩余是骨折愈合的基礎(chǔ)；PCR需要合適的損傷強度才能產(chǎn)生最大的過修復(fù)作用，損傷程度過小、過大都不利于骨折愈合。骨不連最常見的原因包括：（1）骨折合并骨質(zhì)缺損及應(yīng)力遮擋。（2）骨折端清創(chuàng)不全，軟組織嵌入導(dǎo)致識別障礙。（3）骨折端固定不牢或者不當(dāng)?shù)墓δ苠憻拰?dǎo)致不應(yīng)期再次損傷[9]。影響骨愈合的因素若得不到及時改善，PCR需要的最佳損傷強度得不到滿足，骨折延遲愈合、骨不連的發(fā)生就不能避免，隨著治療的延誤，骨折延遲愈合的逆轉(zhuǎn)越發(fā)困難。若能在骨折延遲愈合發(fā)生早期進行干預(yù)，或?qū)遣贿B高?；颊哌M行預(yù)防性干預(yù)，可預(yù)防或降低骨折延遲愈合及骨不連的發(fā)生。

3.3 ESWT對骨不連早期干預(yù) ESWT因其安全、有效、微創(chuàng)的特點日益廣泛地應(yīng)用于運動損傷和骨骼、軟組織疾病，對各類肌肉骨骼疾病顯示出積極和有效的作用，成功率65％～91％，且?guī)缀鯖]有并發(fā)癥[2]。其促進骨折愈合的作用得到大量臨床證實[10]。已有動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，ESWT干預(yù)有利于促進家兔成骨細胞VEGF的表達，刺激大鼠股骨骨折愈合過程中硫酸粘多糖和透明質(zhì)酸的表達，促進犬脛骨干穩(wěn)定骨折的愈合，促進小鼠股骨開放性骨折伴隨軟組織和骨膜損傷的骨折愈合，防止假關(guān)節(jié)形成[11-14]。Delius等[15]提出沖擊波可引起局部骨空穴效應(yīng)，產(chǎn)生微損傷從而引發(fā)成骨的級聯(lián)反應(yīng)，促進新骨形成。

ESWT治療骨不連治愈率大約為75.5％，平均時間為傷后10.2個月（范圍3～19個月）[16]。本研究中的21例患者隨訪時間均超過1年，共治愈14例，有效7例。A組愈合8例，平均愈合時間7.28個月，B組愈合6例，平均愈合時間13.9個月。兩組組內(nèi)不同時間骨痂及骨折線評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），說明ESWT可有效促進骨痂生長、骨折線愈合；兩組組間不同時間骨痂及骨折線評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明分組和時間對骨痂生長和骨折線愈合有交互作用，根據(jù)骨痂評分及骨折線評分估算邊際均值可見A組骨不連患者骨痂生長、骨折線愈合較B組更明顯，說明對骨不連早期（術(shù)后3～6月）干預(yù)更有利于骨不連患者骨痂的生長和骨折線的愈合。本研究發(fā)現(xiàn)，無論從治療時間還是治療效果上，A組均優(yōu)于B組。

綜上所述，使用ESWT對骨折進行早期干預(yù)更有利于骨折愈合，但究竟什么時間窗進行干預(yù)效果最佳，還需進一步研究。

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Clinical Research of Extracorporeal Shock Wave Therapy for the Treatment of Bone Nonunion

/LI En，LI Ping，HAN Yong-bin，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（03）：011-014

【Abstract】Objective：To observe the clinical curative effect of extracorporeal shock wave treatment （ESWT）of different time points on bone nonunion.Method：21 patients with bone nonunion undergoing extracorporeal shock wave treatment in our hospital from 2010 to 2015 were selected as the research objects. 11 patients 3 to 6 months after operation were selected as group A，10 patients 7 to 10 months after operation were selected as group B.They were all treated by focused extracorporeal shock wave therapy with personalized treatment parameters.They were regularly reviewed X-ray.The treatment effects were compared between the two groups.Result：The differences in scores of callus and fracture line of different time points inner the two groups were statistically significant（P＜0.001）.The differences in scores of callus and fracture line of different time points between the two groups were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Extracorporeal shock wave treatment for bone nonunion is safe and effective，the effect of early intervention is better.

【Key words】Bone ununion； Fracture delayed union； Extracorporeal shock wave therapy；Treatment time

收稿日期：（2015-11-30） （本文編輯：王利）

通信作者：李平

*基金項目：2015山西省科學(xué)技術(shù)發(fā)展計劃（社會發(fā)展部分）項目（20150313012-7）