賴鵬宇關(guān)永林孟建繁孫樂偉趙學(xué)權(quán)

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手術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥的CT內(nèi)切圓面積分析*

賴鵬宇①關(guān)永林②孟建繁②孫樂偉②趙學(xué)權(quán)①

【摘要】目的：探討多節(jié)段椎板開窗潛行擴(kuò)大術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥的臨床療效。方法：選取2011年6月-2014年12月采用多節(jié)段椎板開窗潛行擴(kuò)大術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥患者60例，其中L3～4、L4～5節(jié)段22例，L4～5、L5～S1節(jié)段38例。所有患者手術(shù)前后均拍攝腰椎正側(cè)位、過伸過屈位X線片及CT掃描片，運(yùn)用CT圖像分析軟件測(cè)量手術(shù)前后椎管內(nèi)切圓面積，同時(shí)對(duì)患者手術(shù)前后進(jìn)行下腰痛評(píng)分（JOA）。結(jié)果：手術(shù)前后L3～4節(jié)段椎管內(nèi)切圓面積比較[（68.205±21.854）mm2vs （174.991±32.325）mm2]，手術(shù)前后L4～5節(jié)段椎管內(nèi)切圓面積比較[（71.160±19.794）mm2vs （201.831±22.504）mm2]，手術(shù)前后L5～S1節(jié)段椎管內(nèi)切圓面積比較[（75.436±20.992）mm2vs （208.233±17.750）mm2]，以上指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)前后JOA評(píng)分比較[（8.62±5.73）分 vs （21.64±4.57）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：多節(jié)段椎板開窗潛行擴(kuò)大術(shù)能有效解除患者腰椎病變部位對(duì)神經(jīng)根及脊髓的壓迫，充分改善了神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)的血液循環(huán)及功能。CT椎管內(nèi)切圓面積能夠很好的反映出多節(jié)段椎板開窗潛行擴(kuò)大術(shù)的減壓效果。

【關(guān)鍵詞】椎管內(nèi)切圓面積； 椎管狹窄； 開窗

①甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 甘肅 蘭州 730020

②甘肅省中醫(yī)院

First-author’s address：Gansu University of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730020，China

退變性腰椎管狹窄癥（degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS）臨床極為常見，好發(fā)于50～70歲人群，女性多于男性，是目前我國(guó)中老年患者腰椎手術(shù)的主要病因之一[1]。其主要表現(xiàn)為腰腿痛及間歇性跛行，纏綿難愈。對(duì)于癥狀較重的患者保守治療往往達(dá)不到預(yù)期的效果，這時(shí)手術(shù)治療就成為了絕佳的選擇，手術(shù)治療DLSS能夠獲得良好的效果，并且可以有效減少患者并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。傳統(tǒng)術(shù)式如全椎板切除減壓術(shù)等，雖減壓充分，但極大的破壞了腰椎后部結(jié)構(gòu)，術(shù)后多誘發(fā)腰椎不穩(wěn)，遠(yuǎn)期療效差[3]。而多節(jié)段椎板開窗潛行擴(kuò)大術(shù)在減壓充分的同時(shí)又能保留脊柱后部的骨韌帶結(jié)構(gòu)，減少術(shù)后脊柱不穩(wěn)的發(fā)生，F(xiàn)u等[4]研究認(rèn)為，開窗減壓術(shù)長(zhǎng)期療效優(yōu)于椎板切除術(shù)。多節(jié)段椎板開窗潛行擴(kuò)大術(shù)治療DLSS雖優(yōu)點(diǎn)頗多，但國(guó)內(nèi)關(guān)于此術(shù)式治療DLSS臨床療效的報(bào)道較少，為此本文通過對(duì)60例DLSS患者（2011年6月-2014年12月）手術(shù)前后CT椎管內(nèi)切圓面積的測(cè)量比較，直觀的對(duì)多節(jié)段椎板開窗潛行擴(kuò)大術(shù)治療DLSS的臨床療效及減壓效果加以分析總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月-2014年12月甘肅省中醫(yī)院脊柱骨三科通過多節(jié)段椎板開窗潛行擴(kuò)大術(shù)治療DLSS的患者60例，男26例，女34例，年齡（49±14）歲。所有患者術(shù)前均有腰及臀部疼痛合并下肢放射性麻木或疼痛，有間歇性跛行，腰椎過伸試驗(yàn)陽性。所有患者術(shù)前均拍攝腰椎正側(cè)位、過伸過屈位X線片，行腰椎CT及MRI檢查，以確定病變節(jié)段，其中L3～4、L4～5節(jié)段DLSS患者22例，L4～5、L5～S1節(jié)段DLSS患者38例，手術(shù)前后進(jìn)行JOA評(píng)分。

1.2 手術(shù)方法 氣管內(nèi)插管全麻，取俯臥位，腹部騰空，控制性降壓。取后正中縱切口，視病情單側(cè)或雙側(cè)鑿除上位椎板下緣、下位椎板上緣，骨窗大小約1.0 cm×1.5 cm，通過骨窗用130°槍鉗潛行將黃韌帶徹底切除，同時(shí)骨鑿潛行切除上下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)1/3、椎板的部分內(nèi)板，直接去除導(dǎo)致椎管狹窄的骨和韌帶組織，徹底減壓，在三關(guān)節(jié)復(fù)合體平面完全解決狹窄的椎管。單側(cè)或雙側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分切除≤50％，保留絕大部分椎板，盡量減小對(duì)脊柱穩(wěn)定性的影響。探查、松解神經(jīng)根，摘除突出的髓核組織。術(shù)后24～72 h內(nèi)拔除引流管，平均臥床2～3 d后，在支具保護(hù)下，下床活動(dòng)。

1.3 影像學(xué)檢查 手術(shù)前后所有患者均采用飛利浦公司螺旋CT掃描機(jī)對(duì)L3～S1節(jié)段的椎間隙進(jìn)行掃描，層厚5 mm，間距3 mm，掃描時(shí)間2 s，掃描條件120 kV，175 mA。術(shù)前、術(shù)后2周所得到的數(shù)據(jù)運(yùn)用Digimizer圖像分析軟件對(duì)病變節(jié)段進(jìn)行椎管內(nèi)切圓面積測(cè)量分析。椎管內(nèi)切圓面積測(cè)量：前方與后縱韌帶或椎間盤后緣相切；后外側(cè)與黃韌帶或小關(guān)節(jié)突內(nèi)緣相切。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 采用日本骨科學(xué)會(huì)下腰痛評(píng)分法（JOA）對(duì)每位行多節(jié)段椎板開窗潛行擴(kuò)大術(shù)治療DLSS的患者術(shù)前及術(shù)后2周進(jìn)行評(píng)分，JOA總評(píng)分最高為29分[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后患者椎管內(nèi)切圓面積的比較 本組患者術(shù)后L3～4、L4～5、L5～S1節(jié)段椎管內(nèi)切圓面積均比術(shù)前增大（P＜0.05），見表1。

表1　手術(shù)前后患者椎管內(nèi)切圓面積的比較（±s）　mm2

表1　手術(shù)前后患者椎管內(nèi)切圓面積的比較（±s）　mm2

時(shí)間　L3～4　L4～5　L5～S1術(shù)前（n＝60）　68.205±21.854 71.160±19.794 75.436±20.992術(shù)后2周（n＝60）174.991±32.325 201.831±22.504 208.233±17.750

2.2 手術(shù)前后患者臨床療效的比較 本組患者術(shù)前JOA評(píng)分為（8.62±5.73）分，術(shù)后2周為（21.64±4.57）分，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。所有患者術(shù)后恢復(fù)良好，臨床癥狀顯著改善或消失。

3 典型病例

3.1 病例1 安某某，女，58歲，腰部疼痛伴右下肢放射痛2年，加重1月余，于2013年12月來甘肅省中醫(yī)院就診，以“腰椎管狹窄癥”收住脊柱骨三科。進(jìn)行完善的術(shù)前檢查和充分的術(shù)前準(zhǔn)備后，行“多節(jié)段椎板開窗潛行擴(kuò)大術(shù)”，手術(shù)圓滿完成，術(shù)后效果良好（圖1～2）。

圖1　L4～5節(jié)段（術(shù)前）

圖2　L4～5節(jié)段（術(shù)后）

3.2 病例2 李某某，女，48歲，腰背部疼痛7年，伴雙下肢麻木無力1月余，于2014年5月來甘肅省中醫(yī)院就診，以“腰椎管狹窄癥”收住脊柱骨三科。完善術(shù)前相關(guān)檢查后，行“多節(jié)段椎板開窗潛行擴(kuò)大術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好（圖3～4）。

圖3　L5～S1節(jié)段（術(shù)前）

圖4　L5～S1節(jié)段（術(shù)后）

4 討論

4.1 內(nèi)切圓面積測(cè)量法的優(yōu)缺點(diǎn) CT測(cè)量自上世紀(jì)80年代即被用于DLSS的診斷中，大量研究顯示CT掃描對(duì)DLSS的診斷最具價(jià)值、最具優(yōu)越性，可為DLSS的臨床治療及決定手術(shù)術(shù)式提供可靠的依據(jù)[6-7]。CT測(cè)量評(píng)價(jià)DLSS的方法很多，如椎管的矢徑、橫徑，關(guān)節(jié)突內(nèi)緣間距等，但椎管內(nèi)切圓面積的測(cè)量相比以上方法更加直觀。

椎管內(nèi)切圓面積測(cè)量法評(píng)價(jià)多節(jié)段椎板開窗潛行擴(kuò)大術(shù)治療DLSS的臨床療效具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）方法簡(jiǎn)單、可重復(fù)性好。（2）方法合理、直觀。椎管內(nèi)切圓位于椎管中央，中央椎管結(jié)構(gòu)上的改變均會(huì)導(dǎo)致內(nèi)切圓面積的改變，所以椎管內(nèi)切圓面積能直觀的反映出椎管內(nèi)脊髓受壓的狀況及手術(shù)后減壓效果。（3）適用范圍廣，其不僅適用于對(duì)該術(shù)式減壓效果的評(píng)價(jià)，對(duì)大多數(shù)傳統(tǒng)術(shù)式治療DLSS的減壓效果均可進(jìn)行測(cè)量分析。其缺點(diǎn)在于，所測(cè)得的數(shù)據(jù)只能反映出中央椎管的減壓效果，而對(duì)于評(píng)價(jià)側(cè)隱窩及椎間孔的減壓效果常常無能為力。

4.2 多節(jié)段椎板開窗潛行擴(kuò)大術(shù)治療DLSS的優(yōu)點(diǎn)與不足 多節(jié)段椎板開窗潛行擴(kuò)大術(shù)治療DLSS的優(yōu)點(diǎn)在于：（1）該術(shù)式保留了腰椎后部大部分骨韌帶結(jié)構(gòu)。有研究顯示，通過該術(shù)式治療DLSS優(yōu)良率高達(dá)93％，所有患者均未出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)及頑固性腰痛[8]。（2）該術(shù)式有目的的對(duì)椎管及神經(jīng)根管進(jìn)行充分減壓。何文山[9]研究認(rèn)為，通過該術(shù)式治療DLSS對(duì)硬膜囊神經(jīng)減壓充分，并能降低硬膜囊和神經(jīng)根的粘連情況，術(shù)后優(yōu)良率為85.7％。（3）術(shù)中脊髓暴露面積小，降低了脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)。（4）與傳統(tǒng)術(shù)式相比出血量更少，對(duì)患者的損傷小[10]。

多節(jié)段椎板開窗潛行擴(kuò)大術(shù)治療DLSS亟待解決的問題：（1）操作空間小，從而加大了手術(shù)難度。（2）多節(jié)段椎板開窗潛行擴(kuò)大術(shù)可能增加手術(shù)時(shí)間。（3）國(guó)內(nèi)關(guān)于該術(shù)式治療DLSS的臨床報(bào)道較少，需進(jìn)一步系統(tǒng)的研究與觀察該術(shù)式。

蓋青竹等[11]通過測(cè)量正常成人腰椎管內(nèi)切圓面積得出，正常成人腰椎管內(nèi)切圓面積平均值為（152.8±34.0）mm2，而本組患者術(shù)后椎管內(nèi)切圓面積平均值為（184.324±41.658）mm2，所有患者術(shù)后椎管內(nèi)切圓面積均達(dá)到正常值，較術(shù)前明顯增大，從而說明多節(jié)段椎板開窗潛行擴(kuò)大術(shù)在治療DLSS方面對(duì)中央椎管的減壓充分、徹底；通過對(duì)本組患者術(shù)前及術(shù)后2周所進(jìn)行的JOA評(píng)分比較可以看出，通過多節(jié)段椎板開窗潛行擴(kuò)大術(shù)的治療，所有患者臨床癥狀均顯著改善或消失。

綜上所述，多節(jié)段椎板開窗潛行擴(kuò)大術(shù)對(duì)椎管、神經(jīng)根管狹窄部分減壓充分，解除患者腰椎病變部位對(duì)脊髓、神經(jīng)根的壓迫，改善了馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根的血液循環(huán)及功能，解除了患者的臨床癥狀，治療DLSS臨床療效可靠。椎管內(nèi)切圓面積能夠很好地反映出多節(jié)段椎板開窗潛行擴(kuò)大術(shù)的減壓效果，但其能否為DLSS的診斷提供更為準(zhǔn)確可靠的依據(jù)，仍需進(jìn)一步的驗(yàn)證。

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Analysis of Surgery for Degenerative Lumbar Spinal Stenosis Disease CT Inscribed Circle Area

/LAI Peng-yu，GUAN Yong-lin，MENG Jian-fan，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（03）：005-007

【Abstract】Objective：To explore clinical curative effect of more segmental lamina windowing stealth expand surgery for degeneratie lumbar spinal stenosis disease.Method：60 patients with degenerative lumbar spinal stenosis disease were chose from June 2011 to December 2014，they were treated with multi segmental vertebral lamina windowing stealth expand surgery. There were 22 cases of L3-4，L4-5segments，38 cases of L4-5，L5-S1segments.All patients were taken before and after operation of lumbar positive side and through a bend a X-ray film and CT scans，CT image analysis software was used to measure before and after the operation，vertebral canal inscribed circle area，for the before and after operation in patients with low back pain score （JOA）.Result： Before and after operation，L3-4segmental spinal canal inscribed circle area compared to each other [（68.205±21.854）mm2vs （174.991±32.325）mm2]，before and after operation，L4-5segmental spinal canal inscribed circle area compared to each other [（71.160±19.794）mm2vs （201.831±22.504）mm2]，before and after operation，L5-S1segmental spinal canal inscribed circle area compared to each other [（75.436±20.992）mm2vs （208.233±17.750）mm2]，the above indexs were compared，the differences were statistically significant （P＜0.05）. JOA score before and after operation were compared [（8.62±5.73）points vs （21.64±4.57）points]，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Multiple segmental lamina windowing stealth expansion technique can effectively remove pathological changes of patients with lumbar nerve root and compression of the spinal cord，fully improve the nerve root，horsetail nerve blood circulation and function.CT spinal canals inscribed circle area can well reflect the lamina windowing stealth expand relief effect.

【Key words】Spinal canal inscribed circle area； Spinal canal stenosis； Open the window

收稿日期：（2015-11-19） （本文編輯：蔡元元）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.03.002

通信作者：關(guān)永林

*基金項(xiàng)目：甘肅省科技廳科技支撐計(jì)劃立項(xiàng)（1204FKCA148）