陳偉鋒吳海燕張文瑜謝娟紫

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改良封閉負壓輔助閉合技術(shù)聯(lián)合干細胞移植治療難愈合性傷口的研究*

陳偉鋒①吳海燕②張文瑜③謝娟紫③

【摘要】目的：研究改良封閉負壓輔助閉合技術(shù)聯(lián)合干細胞移植治療難愈合性傷口患者的臨床效果。方法：將本院收治的60例難愈合性傷口患者分成常規(guī)組和研究組，每組各30例，常規(guī)組采用改良封閉負壓輔助閉合技術(shù)治療，研究組采用改良封閉負壓輔助閉合技術(shù)聯(lián)合干細胞移植治療，比較兩組患者的臨床治療效果、治療后不同時間段的細胞因子表達情況、換藥次數(shù)及治療周期。結(jié)果：研究組臨床治療總有效率、治療1、2周時的血管內(nèi)皮細胞因子、表皮細胞生長因子的表達率均高于常規(guī)組，肉芽組織生長時間早于常規(guī)組，治療周期短于常規(guī)組，換藥次數(shù)少于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：改良封閉負壓輔助閉合技術(shù)聯(lián)合干細胞移植治療難愈合性傷口，療效顯著，可有效縮短患者病程，減輕患者機體痛苦，改善患者生活質(zhì)量，值得各大醫(yī)療單位開展應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】難愈合性傷口； 封閉負壓輔助閉合技術(shù)； 干細胞移植； 臨床療效； 治療周期

①南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 廣東 廣州 510300

②中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

③廣州新海醫(yī)院

First-author’s address：Traditional Chinese and Western Medicine Hospital of Southern Medical University，Guangzhou 510300，China

傷口是指機體皮膚或皮膚下組織結(jié)構(gòu)發(fā)生的損傷，傷口愈合是一個復(fù)雜性的生物學(xué)過程。臨床觀察發(fā)現(xiàn)機體傷口在愈合的過程中會受到多種因素的影響，如果長時間遷延不愈合就會導(dǎo)致傷口的性質(zhì)發(fā)生改變，最終形成難愈合性傷口，不僅會給患者造成嚴(yán)重的機體痛苦，也會對患者皮膚美觀造成嚴(yán)重影響[1]。早期我國臨床多采用傳統(tǒng)換藥法對難愈合性傷口患者實施治療，但并未取得顯著療效。直至1993年德國外科醫(yī)生提出封閉負壓引流，難愈合性傷口患者的臨床治療效果才得到了明顯改善[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進步，現(xiàn)階段改良封閉負壓輔助閉合技術(shù)被廣泛應(yīng)用于難愈合性傷口患者的臨床治療中，有效提高了難愈合性傷口患者的臨床治愈率[3]。但近年來，不斷有國外醫(yī)學(xué)文獻[4]報道封閉負壓輔助閉合技術(shù)聯(lián)合干細胞移植可進一步改善難愈合性傷口患者的臨床治療效果，而我國關(guān)于該方面的臨床研究卻較為少見。基于上述現(xiàn)狀，本院本次對封閉負壓輔助閉合技術(shù)聯(lián)合干細胞移植治療難愈合性傷口患者的臨床療效進行了研究，旨在為臨床提供治療難愈合性傷口患者的新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年10月-2015年9月在本院接受治療的60例難愈合性傷口患者，均為慢性開放性全層傷口，其中潰瘍性傷口患者28例，愈合不良型傷口患者19例，外傷性傷口13例。隨機數(shù)字表法將60例患者分成研究組和常規(guī)組，每組為30例。研究組患者中，男17例，女13例，年齡22～61歲，平均（41.5±2.2）歲。常規(guī)組患者中，男18例，女12例，年齡21～63歲，平均（42.1±2.1）歲。兩組患者中均無妊娠期和哺乳期女性，無精神障礙疾病患者，無嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，不影響本次研究結(jié)果的客觀性。本次研究已事先獲取醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，且已向患者及其家屬講解研究目的和方法，患者同意參與臨床研究，并已在具有法律效力的臨床研究知情同意書上簽字。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)組 采用改良封閉負壓輔助閉合技術(shù)對常規(guī)組實施治療，將患者傷口壞死組織和異物徹底清除，敞開死腔，將醫(yī)用海綿修剪成與患者創(chuàng)面相同的形狀，置于敞開的死腔中，將多孔引流管帶有側(cè)孔的一端插入海綿中，確保海綿與傷口創(chuàng)面完全接觸，若患者的創(chuàng)面面積較大，可將兩塊或多塊醫(yī)用海綿拼接起來，并將醫(yī)用海綿邊緣與患者的創(chuàng)面邊緣皮膚進行縫合固定，避免醫(yī)用海綿位移。每根引流管周圍的海綿厚度不宜超過2 cm，確保4～5 cm寬的醫(yī)用海綿中至少有一個引流孔，確保正常后，使用半透明密封貼膜封閉醫(yī)用海綿覆蓋著的整個創(chuàng)面，并使用薄膜包繞引流管，多余的薄膜貼成系膜狀，目的是放置引流管松動和漏氣，然后連接各種管道，調(diào)節(jié)壓力，觀察負壓和吸引效能，如果引流管較多，臨床醫(yī)師可以使用三通管將多跟引流管串聯(lián)成一個負壓引流裝置，每間隔48～72 h更換一次敷料，若肉眼可見患者創(chuàng)面有新鮮肉芽組織生長，可隨即植皮縫合患者創(chuàng)面，若無新鮮肉芽生長則繼續(xù)進行封閉負壓輔助閉合技術(shù)治療。

1.2.2 研究組 研究組在常規(guī)組的基礎(chǔ)上聯(lián)合干細胞移植治療，干細胞移植前給予患者皮下注射300 g粒細胞刺激因子（G-CSF），每天注射1次，注射3～4 d動員骨髓造血干細胞，當(dāng)患者的白細胞升高至30 g/L時，使用血細胞分離機采集患者自體外周血中的干細胞進行移植。在嚴(yán)格的無菌條件小進行干細胞移植，移植時，對患者傷口創(chuàng)面進行網(wǎng)狀格注射，每個網(wǎng)格的面積為1 cm2，每個網(wǎng)格點注射0.5～1 mL，必要時間隔3 d在重復(fù)注射1次，注射完成后暴露局部創(chuàng)面，使創(chuàng)面保持干燥，創(chuàng)面分泌物較多的患者同時配合烤燈局部照射。干細胞移植1、2周時檢測患者創(chuàng)面組織中各種細胞因子的表達率。

1.3 細胞因子表達率檢測方法 相關(guān)細胞因子表達率使用貝克曼CytoFLEX流式細胞儀進行檢測，試劑盒為儀器原裝試劑盒。檢測結(jié)果由2名專業(yè)醫(yī)師共同統(tǒng)計，以確保檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。

1.4 觀察指標(biāo) 本次研究兩組患者的觀察指標(biāo)包括以下幾項：（1）臨床治療總有效率；（2）肉芽組織生長時間，即從開始治療至傷口長出肉芽組織的時間；（3）換藥次數(shù)，即從開始治療至創(chuàng)面完全愈合過程中的總換藥次數(shù)；（4）治療1、2周時的血管內(nèi)皮細胞因子表達率；（5）治療1、2周時的表皮細胞生長因子表達率；（6）治療周期。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療周期結(jié)束后根據(jù)傷口創(chuàng)面愈合率評價兩組患者的臨床治療效果。傷口創(chuàng)面愈合率＝（治療前傷口創(chuàng)面面積-治療后傷口創(chuàng)面面積）/治療前傷口創(chuàng)面面積×100％。治愈：傷口創(chuàng)面完全愈合；顯效：傷口創(chuàng)面愈合超過70％；有效：傷口創(chuàng)面愈合30％～69％；無效：傷口創(chuàng)面愈合率小于30％或未創(chuàng)面面積進一步擴大。治療總有效＝治愈＋顯效＋有效。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 本次研究過程中得到的呈正態(tài)分布的研究數(shù)據(jù)全部采用SPSS 16.0版本統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肉芽組織生長時間、換藥次數(shù)、治療周期比較 研究組患者的肉芽組織生長時間早于常規(guī)組，換藥次數(shù)少于常規(guī)組，治療周期短于常規(guī)組，兩組患者上述指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者肉芽組織生長時間、換藥次數(shù)、治療周期比較（±s）

表1　兩組患者肉芽組織生長時間、換藥次數(shù)、治療周期比較（±s）

組別　　肉芽組織生長時間（d）換藥次數(shù)（次）治療周期（d）研究組（n＝30）　5.2±0.8　6.2±1.1　 10.6±1.5常規(guī)組（n＝30）　7.3±0.9　8.5±1.3　 13.1±1.7 t值　7.799　6.040　4.931 P值　0.000　0.000　0.000

2.2 兩組患者臨床治療效果比較 研究組臨床治療總有效率為96.7％，常規(guī)組為80.0％，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ χ2＝4.043，P＝0.044），見表2。

表2　兩組患者治療總有效率比較

2.3 兩組患者不同時間段的血管內(nèi)皮細胞因子、表皮細胞生長因子表達率比較 檢測發(fā)現(xiàn)研究組患者治療1、2周時的血管內(nèi)皮細胞因子、表皮細胞生長因子表達率均高于常規(guī)組（P＜0.05），見表3。

表3　兩組患者不同時間段的血管內(nèi)皮細胞因子、表皮細胞生長因子表達率比較（±s）?。?/p>

表3　兩組患者不同時間段的血管內(nèi)皮細胞因子、表皮細胞生長因子表達率比較（±s）　％

組別　　血管內(nèi)皮細胞因子　表皮細胞生長因子治療1周　治療2周　治療1周　治療2周研究組（n＝30）62.9±3.6　 84.1±5.8　 71.1±9.5　 91.1±5.9常規(guī)組（n＝30）50.5±3.2　 71.9±5.3　 61.2±8.3　 80.2±7.6 t值　11.512　 6.944　 3.510　 5.066 P值　0.000　 0.000　 0.001　 0.000

3 討論

改良封閉負壓輔助閉合技術(shù)是現(xiàn)階段我國臨床上應(yīng)用較為廣泛的一種傷口創(chuàng)面處理方法，其作用原理主要可以總結(jié)為3點：（1）通過持續(xù)負壓吸引將患者創(chuàng)面的壞死組織和異物清除；（2）通過輔助封閉作用，為患者創(chuàng)面組織提供良好的生長環(huán)境，避免外界因素對患者創(chuàng)面組織的生長產(chǎn)生影響或造成污染；（3）持續(xù)負壓狀態(tài)可有效改善患者創(chuàng)面組織局部微循環(huán)，消除患者創(chuàng)面周圍組織水腫，刺激創(chuàng)面肉芽組織生長[5-8]。國外研究學(xué)者Samedanifard 等[9]經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)負壓作用可有效降低患者機體組織的問壓力，刺激組織進行自我修復(fù)的啟動信號，繼而能夠提高患者機體中纖溶蛋白酶及其他有益酶的分泌水平，增強組織膠原蛋白生長生長能力，同時，還可使原癌基因c-fos和基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）等表達下降，對膠原蛋白降解產(chǎn)生抑制作用，從而加快患者創(chuàng)面組織快速愈合。陶菊等[10]在對“負壓封閉輔助閉合技術(shù)在難愈性傷口中的療效觀察”這一課題進行研究時發(fā)現(xiàn)，封閉負壓輔助閉合技術(shù)與常規(guī)換藥治療比較，可促進創(chuàng)面肉芽組織快速生長，有效減少換藥次數(shù)，縮短患者病程。該研究結(jié)果進一步證實了改良封閉負壓輔助閉合技術(shù)在難愈合性傷口患者臨床治療中的應(yīng)用價值。

伴隨著世界醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進步，近年來不斷有外國醫(yī)學(xué)文獻[11]報道改良封閉負壓輔助閉合技術(shù)聯(lián)合干細胞移植可進一步改善難愈合性傷口患者的臨床治療效果。由于我國關(guān)于該方面的臨床研究較少，因此本院對該課題開展了臨床研究。本院開展上述技術(shù)已有5年，開展該技術(shù)前兩年時，本院共成功治愈了150余人次，其中第2年收治患者的數(shù)量約為第1年的2倍，獲得的經(jīng)濟效益顯著，目前已成為本院普外科主要業(yè)務(wù)增長點之一。干細胞是人類機體中一類具有自我復(fù)制能力的多潛能細胞，在臨床上有“萬用細胞”的美稱[12]。多數(shù)臨床研究已經(jīng)證實，在尚未完全明確患者疾病的發(fā)病機制前，也可以進行干細胞移植，應(yīng)用安全性高。夏雄超等[13]在對“負壓封閉引流技術(shù)在上肢毀損傷中的應(yīng)用”這一課題進行研究時發(fā)現(xiàn)，對重度壓瘡患者實施干細胞移植，可有效提高壓瘡創(chuàng)面有益細胞因子的表達率，加快創(chuàng)面肉芽組織生長。Di Novi等[14]的臨床研究發(fā)現(xiàn)，在采用負壓封閉引流技術(shù)治療的同時，進行干細胞移植，可促進患者創(chuàng)面組織肉芽快速生長，有效縮短患者換藥次數(shù)，減輕患者機體痛苦。Zhang等[15]的臨床研究，采集患者創(chuàng)面組織進行免疫組織化學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，患者創(chuàng)面組織損傷區(qū)的胰島素樣生長因子1的表達明顯下降，增殖速度較為緩慢，而給予患者負壓封閉技術(shù)聯(lián)合干細胞移植治療后，再次采集患者創(chuàng)面組織進行免疫組織化學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，患者創(chuàng)面組織損傷區(qū)的胰島素樣生長因子1的表達量明顯上升，與治療前比較存在顯著性差異，因此推測患者創(chuàng)面組織中各種生長因子表達水平的升高可促進創(chuàng)面修復(fù)。

本次研究結(jié)果顯示治療1周和治療2周時，研究組患者的血管內(nèi)皮細胞因子表達率分別為（62.9±3.6）％和（84.1±5.8）％，表皮細胞生長因子的表達率分別為（71.1±9.5）％和（91.1±5.9）％，與常規(guī)組患者的（50.5±3.2）％、（71.9±5.3）％、（61.2±8.3）％和（80.2±7.6）％，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。同時，本次研究結(jié)果還顯示研究組患者的創(chuàng)面肉芽組織生長時間明顯早于常規(guī)組患者，換藥次數(shù)較常規(guī)組患者少，治療周期較常規(guī)組患者短。該研究結(jié)果與夏雄超等[13]的臨床研究結(jié)果具有一致性。此外，本院本次研究結(jié)果還顯示研究組患者的臨床治療總有效率為96.7％，明顯高于常規(guī)組患者的80.0％。

綜合分析上述研究學(xué)者的研究結(jié)果和本院本次研究所得結(jié)果，筆者認為改良封閉負壓輔助閉合技術(shù)聯(lián)合干細胞移植治療難愈合性傷口療效確切，不僅能夠有效緩解患者機體痛苦，改善患者生活質(zhì)量，還可有效縮短患者治療時間，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)，可作為現(xiàn)階段我國臨床治療難愈合性傷口患者的首選方法，具有十分顯著的臨床推廣應(yīng)用價值。

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Study on the Improved Vacuum-assisted Closure Combining with SCT in the Treatment of Intractable Wounds

/CHEN Wei-feng，WU Hai-yan，ZHANG Wen-yu，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（03）：014-017

【Abstract】Objective： To study the clinical efficacy of the improved vacuum-assisted closure and SCT in the treatment of intractable wounds. Method： In the research，60 patients with intractable wounds in our hospital were chosen and divided into the conventional group and the research group，each group had 30 cases. The patients in the conventional group were cured by the improved vacuum-assisted closure while that of the research group were cured by the improved vacuum-assisted closure combining with SCT. The clinical efficacy，cytokine expression at different time after treatment，times of dressing change and treatment cycle of the two groups were compared. Result： The total effective rate，vascular endothelial cell after one week and two weeks of treatment，the expression rate of epidermal growth factor in the research group were higher than that in the conventional group（P＜0.05）. Comparing to the conventional group，the research group had earlier growth time of granulation tissue，shorterbook=15,ebook=19treatment cycle and fewer times of dressing change（P＜0.05）. Conclusion： The combination of the improved vacuum-assisted closure and SCT in the treatment of intractable wounds has significant efficacy，which can reduce the body pain of the patients，improve the quality of the patients’ life. It should be well applied by the medical institutions.

【Key words】Intractable wounds； Vacuum-assisted closure； Stem cell transplantation； Clinical efficacy； Treatment cycle

收稿日期：（2015-11-27） （本文編輯：蔡元元）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.03.005

通信作者：陳偉鋒

*基金項目：廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金項目（A2014355）