楊　柳(YANG Liu)，高　偉(GAO Wei)2，倪　維(NI Wei)，肖明中(XIAO Ming-zhong)

(1 湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢　430074； 2 武漢市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督教育培訓(xùn)中心，湖北 武漢　430015)

(1 Hubei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine, Wuhan 430074, China; 2 Wuhan Quality and Technical Supervision Education and Training Center, Wuhan 430015,China)

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湖北省某中醫(yī)院臨床分離鮑曼不動(dòng)桿菌及其耐藥性

Detection and antimicrobial resistance ofAcinetobacterbaumanniiin a traditional Chinese medicine hospital of Hubei Province

楊柳(YANG Liu)1，高偉(GAO Wei)2，倪維(NI Wei)1，肖明中(XIAO Ming-zhong)1

(1 湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢430074； 2 武漢市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督教育培訓(xùn)中心，湖北 武漢430015)

(1 Hubei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine, Wuhan 430074, China; 2 Wuhan Quality and Technical Supervision Education and Training Center, Wuhan 430015,China)

[摘要]目的了解某中醫(yī)院臨床分離鮑曼不動(dòng)桿菌及其耐藥性情況。方法對2012—2014年該中醫(yī)院住院患者的臨床標(biāo)本分離培養(yǎng)、細(xì)菌鑒定和藥敏結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果2012—2014年臨床分別分離病原菌307、565、600株，其中共檢出鮑曼不動(dòng)桿菌79株，2012—2014年分別為14株(4.56%)、27株(4.78%)、38株(6.33%)。臨床標(biāo)本類型主要為痰(占68.36%)和尿標(biāo)本(占20.25%)；分離鮑曼不動(dòng)桿菌最多的科室為腦外科和呼吸內(nèi)科；鮑曼不動(dòng)桿菌對限制級和特殊級抗菌藥物耐藥率大多呈下降趨勢，非限制級抗菌藥物的耐藥率則呈上升趨勢。結(jié)論該中醫(yī)院臨床標(biāo)本鮑曼不動(dòng)桿菌分離率較低，抗菌藥物耐藥率控制較好。

[關(guān)鍵詞]鮑曼不動(dòng)桿菌；微生物；病原菌；抗藥性，微生物；合理用藥；醫(yī)院感染； 耐藥性

不動(dòng)桿菌在醫(yī)院環(huán)境中普遍存在，常污染器械、醫(yī)療和生活用品等，在一些物品上可以存活5個(gè)月之久[1]。多重耐藥不動(dòng)桿菌可在患者呼吸道定植且難以去除，易造成交叉感染[2]。近年來，不動(dòng)桿菌屬中最常見的鮑曼不動(dòng)桿菌引起的醫(yī)院感染現(xiàn)象有增加的趨勢[3-4]。為此，本研究擬對2012—2014年臨床分離的鮑曼不動(dòng)桿菌及其耐藥情況進(jìn)行分析，旨在為中醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染提供參考。

1對象與方法

1.1菌株來源2012年1月—2014年12月本院住院患者送檢的各類標(biāo)本。

1.2儀器與試劑麥康凱瓊脂平板、血瓊脂平板購自武漢致遠(yuǎn)公司，非發(fā)酵菌鑒定藥敏分析體外診斷試劑板購自合肥恒星科技開發(fā)有限公司，HX-21細(xì)菌鑒定藥敏分析儀為合肥恒星公司產(chǎn)品。

1.3細(xì)菌鑒定及藥敏分析按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)分離培養(yǎng)病原菌，采用合肥恒星公司生產(chǎn)的HX-21細(xì)菌鑒定藥敏分析儀進(jìn)行細(xì)菌的鑒定和藥敏分析。藥敏部分采用最低抑菌濃度(MIC)值報(bào)告結(jié)果，按美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)2012年版標(biāo)準(zhǔn)判讀結(jié)果。

1.4質(zhì)控菌株銅綠假單胞菌ATCC 27853，大腸埃希菌ATCC 25922。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用WHONET 5.6 軟件及SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2結(jié)果

2.1鮑曼不動(dòng)桿菌檢出情況2012—2014年臨床分別分離病原菌307、565、600株，其中共檢出鮑曼不動(dòng)桿菌79株，2012—2014年分別為14株(4.56%)、27株(4.78%)、38株(6.33%)，各年份檢出病原菌中鮑曼不動(dòng)桿菌構(gòu)成比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.882，P=0.390)。

2.2標(biāo)本來源54株鮑曼不動(dòng)桿菌分離自痰標(biāo)本，占68.36%，其次包括尿、胸/腹腔積液、血及其他類型標(biāo)本，見表1。

表1　2012—2014年某中醫(yī)院鮑曼不動(dòng)桿菌標(biāo)本來源構(gòu)成比

2.3臨床科室分布79株鮑曼不動(dòng)桿菌主要分離自腦外科，占43.04%，其次為呼吸內(nèi)科(26.58%)，其他包括腫瘤科、泌尿外科、腎內(nèi)科及其他科室，各占7.59%。

2.4耐藥性2012—2014年鮑曼不動(dòng)桿菌對阿米卡星、環(huán)丙沙星、氯霉素、氧氟沙星的耐藥率開始有所下降，后又逐步回升，但對慶大霉素的耐藥率呈減低趨勢。另外，鮑曼不動(dòng)桿菌對頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率保持低位，特別對亞胺培南的耐藥率一直為0。見表2。

表22012—2014年某中醫(yī)院鮑曼不動(dòng)桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

抗菌藥物2012年2013年2014年哌拉西林/他唑巴坦14.2911.1113.15頭孢呋辛78.5788.8886.84頭孢吡肟14.297.417.89頭孢哌酮/舒巴坦14.2922.2213.16亞胺培南0.000.000.00阿米卡星64.2922.2236.84慶大霉素78.5755.5536.84氯霉素78.5759.2565.79氧氟沙星50.0033.3339.47左氧氟沙星14.2933.3339.47環(huán)丙沙星50.0033.3336.84

3討論

不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌是專性需氧的非發(fā)酵革蘭陰性桿菌或球桿菌，廣泛分布于自然界，其已經(jīng)成為醫(yī)院感染的最常見病原體之一，尤其是其中的鮑曼不動(dòng)桿菌具有長時(shí)間定植于物體表面的能力。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，西醫(yī)診療中已廣泛引進(jìn)先進(jìn)設(shè)備，如呼吸治療儀器、血管內(nèi)置導(dǎo)管、霧化器、纖維支氣管鏡等。當(dāng)攜帶有鮑曼不動(dòng)桿菌的上述設(shè)備侵入人體時(shí)，會造成病原菌的交叉感染。本次調(diào)查中，本院鮑曼不動(dòng)桿菌總體檢出率低于西醫(yī)醫(yī)院報(bào)道[5]。究其原因在于，本院多采用中西醫(yī)結(jié)合方式進(jìn)行診療活動(dòng)，對西醫(yī)診療設(shè)備的依賴和使用程度相對較低，降低了部分患者感染暴露風(fēng)險(xiǎn)。各年份本院檢出病原菌中鮑曼不動(dòng)桿菌構(gòu)成比呈緩慢升高趨勢，但總體差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明本院在控制鮑曼不動(dòng)桿菌感染方面有一定效果。自2012年初始，本院開始關(guān)注醫(yī)院感染工作，通過培訓(xùn)和重點(diǎn)監(jiān)測方式，提升了醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生醫(yī)院感染意識，減少了鮑曼不動(dòng)桿菌的交叉?zhèn)鞑ァ?/p>

不動(dòng)桿菌常定植于皮膚、呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道、結(jié)膜等，是人體的正常菌群之一。2010年中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)[6]顯示，檢出鮑曼不動(dòng)桿菌最多的標(biāo)本為痰，余下依次為血、膿液、尿、血管導(dǎo)管、胸/腹腔積液等。而本院檢出鮑曼不動(dòng)桿菌的標(biāo)本順序依次為痰、尿、胸/腹腔積液、血及其他類型標(biāo)本。該差異形成的原因有以下兩點(diǎn)：一是本院腎內(nèi)科為國家重點(diǎn)學(xué)科，收治尿路感染患者較多；二是本院中醫(yī)外科發(fā)展相對滯后，造成術(shù)后血管導(dǎo)管、傷口膿液等標(biāo)本送檢率較低。

本院鮑曼不動(dòng)桿菌檢出科室主要集中在腦外科和呼吸內(nèi)科，這與本區(qū)域內(nèi)綜合醫(yī)院[7]報(bào)道基本一致。本院腦外科患者大多病情較危重，而呼吸內(nèi)科往往為長時(shí)間住院的老年患者，其機(jī)體免疫力較低，加之氣管切開插管或使用呼吸機(jī)，呼吸道屏障作用失去，增加了細(xì)菌感染的機(jī)會，且患者長期使用抗菌藥物，使耐藥的不動(dòng)桿菌成為優(yōu)勢菌，以致引起感染。傳統(tǒng)中草藥有較好的抗感染和抗病毒作用，為此，本院在慢性感染患者的治療中更應(yīng)強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合，著重利用中醫(yī)手法和中草藥口服等手段來替代患者對抗菌藥物等西醫(yī)診療方式的依賴程度。

由于不動(dòng)桿菌易于上調(diào)其所攜帶固有耐藥基因的表達(dá)水平，并通過水平傳播獲得其他耐藥基因，而常表現(xiàn)出多重耐藥，導(dǎo)致該菌耐藥現(xiàn)象比較嚴(yán)重。2012年本院實(shí)施抗菌藥物分級管理制度，重點(diǎn)關(guān)注限制級和特殊級抗菌藥物的使用。與西醫(yī)醫(yī)院[5]報(bào)道不同的是，本院治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的限制級和特殊級抗菌藥物，如哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南等，其耐藥率均有所下降或者處于低位；慶大霉素耐藥率也基本在低位徘徊。究其原因有以下幾點(diǎn)：一是中醫(yī)與西醫(yī)對抗感染治療的理念有所不同，中醫(yī)更強(qiáng)調(diào)患者的個(gè)性化中醫(yī)治療，通過各種傳統(tǒng)中醫(yī)手段，如針灸、推拿、理療、口服中草藥和中成藥等緩解患者癥狀，擺脫西醫(yī)治療中存在的種種不適，以小劑量、低頻率的抗菌藥物使用達(dá)到預(yù)期抗感染治療目的；二是本院分級管理制度中要求限制級和特殊級的抗菌藥物使用前，需申請專家會診，從而防止一線醫(yī)生濫用抗菌藥物；三是由于慶大霉素臨床實(shí)踐中常出現(xiàn)耳毒性、腎毒性等副作用，現(xiàn)在臨床診治活動(dòng)應(yīng)用較少，從而間接地降低了其耐藥率。但是，大部分非限制性抗菌藥物，如阿米卡星、環(huán)丙沙星等耐藥率整體降低后，近來又有回升趨勢。這表明，本院非限制性抗菌藥物的使用還需加強(qiáng)監(jiān)管，臨床實(shí)踐中該類藥物往往錯(cuò)誤使用、過度使用，分級管理制度可能存在落實(shí)力度不夠，存在監(jiān)管真空地帶。近年來，隨著中西醫(yī)結(jié)合治療的發(fā)展，本院也開始大力度引進(jìn)部分西醫(yī)專業(yè)人才。然而，西醫(yī)畢竟與中醫(yī)的診療方式和理念不太一致，使得西醫(yī)醫(yī)生們對感染患者的治療中忽視了個(gè)體化中醫(yī)治療的重要性，造成非限制性抗菌藥物的泛濫使用。為此，本院應(yīng)擬定一種類似規(guī)范化培訓(xùn)的機(jī)制，培訓(xùn)西醫(yī)專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，使其更好地接受、理解和融合傳統(tǒng)中醫(yī)治療中的理念和手段，真正做到中西醫(yī)結(jié)合診療。同時(shí)，針對分級管理制度實(shí)施過程中的漏洞，本院感染管理部門應(yīng)考慮中醫(yī)醫(yī)院的特殊性，利用西醫(yī)醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)完善和落實(shí)本院的抗菌藥物分級管理制度。

[參 考 文 獻(xiàn)]

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[3]文細(xì)毛，任南，吳安華. 2010年全國醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查感染病例病原分布及其耐藥性[J].中國感染控制雜志，2012，11(1): 1-6.

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[中圖分類號]R378

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1671-9638(2016)02-0132-03

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.02.017

[作者簡介]楊柳(1982-)，女(漢族)，湖北省武漢市人，主管技師，主要從事臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)研究。[通信作者]楊柳E-mail：9326378@qq.com

[基金項(xiàng)目]國家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)科研專項(xiàng)課題(國中醫(yī)藥科[2012]39號JDZX2012055)

[收稿日期]2015-02-12