梁英杰，周德鵬，李　錚，徐　華，宋玉印

(遼河油田總醫(yī)院檢驗(yàn)科，遼寧盤錦 124010)

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·臨床研究·

根據(jù)NCCLS-EP9-A2方案對不同生化檢測系統(tǒng)血清鈣可比性分析

梁英杰，周德鵬，李錚，徐華，宋玉印

(遼河油田總醫(yī)院檢驗(yàn)科，遼寧盤錦 124010)

摘要:目的通過對血清鈣不同檢測系統(tǒng)的測定進(jìn)行方法比對和偏倚評(píng)估，探討血清鈣在不同檢測系統(tǒng)間測定結(jié)果的可比性，為不同實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果的互認(rèn)和醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室正確度認(rèn)可提供數(shù)據(jù)。方法參考美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NCCLS)的EP9-A2文件，以寧波美康生物科技股份有限公司MS-880生化分析儀、寧波美康生物科技股份有限公司試劑、寧波美康生物科技股份有限公司校準(zhǔn)品和質(zhì)控品組成的檢測系統(tǒng)1(參加室間質(zhì)評(píng)成績優(yōu)秀，定期校準(zhǔn))為比較方法(X),檢測系統(tǒng)2是以另一臺(tái)日立7600-020生化分析儀為實(shí)驗(yàn)方法(Y),用患者新鮮血清測定鈣離子，計(jì)算(X)和(Y)之間的相對偏差(SE%)和預(yù)期偏差的可信區(qū)間，以CLLA′88規(guī)定的室間質(zhì)評(píng)為標(biāo)準(zhǔn),允許誤差范圍定為1/2，以不同檢測系統(tǒng)的測定結(jié)果判斷在不同醫(yī)學(xué)決定水平的可比性。結(jié)果該實(shí)驗(yàn)中鈣在兩種生化分析系統(tǒng)不同醫(yī)學(xué)決定水平處檢測結(jié)果的預(yù)期偏倚在允許誤差范圍內(nèi)，線性回歸方程及相關(guān)性良好(r2>0.95),結(jié)果具有可比性。結(jié)論在嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行校準(zhǔn)和質(zhì)控在控的前提下，使用同一檢測方法及兩種分析系統(tǒng)測定血清鈣的結(jié)果基本一致，在同一實(shí)驗(yàn)室可以同時(shí)使用這2種系統(tǒng)檢測相同的項(xiàng)目。

關(guān)鍵詞:檢測系統(tǒng)；偏倚評(píng)估；血清鈣；正確度

檢測系統(tǒng)作為一個(gè)體系，主要是指包含完成一個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目所涉及的儀器、試劑、校準(zhǔn)物、保養(yǎng)計(jì)劃、檢驗(yàn)程序等的組合。其中，保證實(shí)現(xiàn)同一檢驗(yàn)項(xiàng)目不同檢驗(yàn)系統(tǒng)結(jié)果的可比性是質(zhì)量管理的目標(biāo)和重點(diǎn)。目前ISO/IEC17025《檢測和校準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室能力的同用要求》和ISO/15189《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室-質(zhì)量和能力的專用要求》是參考實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可的兩個(gè)國際標(biāo)準(zhǔn)均對檢驗(yàn)結(jié)果的可比性和溯源性提出了明確的要求，上述標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)主要是比對實(shí)驗(yàn)，是檢驗(yàn)工作者實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確度溯源和患者標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果可比性的重要手段。目前在中國，檢驗(yàn)界關(guān)注和討論的熱點(diǎn)是各個(gè)地區(qū)、各個(gè)實(shí)驗(yàn)室均大量使用自建檢測系統(tǒng)[1](A+B+C即實(shí)驗(yàn)儀器、校準(zhǔn)品、試劑均來自不同廠家)，在這樣的情況下，檢驗(yàn)結(jié)果如何進(jìn)行比對實(shí)驗(yàn)。怎樣評(píng)估不同檢測系統(tǒng)檢驗(yàn)結(jié)果的偏差[2]，如何判斷不同檢測系統(tǒng)間結(jié)果的可比性[3]，就更加需要一定的數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)估。本研究參考NCCLS-EP9-A2文件[4]，對不同檢測系統(tǒng)血清鈣測定進(jìn)行方法比對和偏倚評(píng)估，為實(shí)現(xiàn)血清鈣測定的溯源性和可比性提供實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。

1材料與方法

1.1樣品來源每日收集患者新鮮血液(抽選出無黃疸、溶血、脂血的患者)按照盡量覆蓋醫(yī)學(xué)決定水平高、中、低的標(biāo)準(zhǔn)制成相應(yīng)濃度的檢測項(xiàng)目樣本，共計(jì)8份，采取以40個(gè)以上標(biāo)本為測試。要求盡量從一個(gè)患者采取有足夠量以備兩種方法做雙份測定的標(biāo)本。如果無法做到，可以將兩個(gè)病史相同、被測物濃度也大致相近的患者標(biāo)本混合使用，但不超過兩個(gè)。

1.2儀器與試劑檢測系統(tǒng)1(參加室間質(zhì)評(píng)成績優(yōu)秀，定期校準(zhǔn))寧波美康生物科技股份有限公司MS-880生化分析儀、寧波美康生物科技股份有限公司試劑、寧波美康生物科技股份有限公司校準(zhǔn)品和質(zhì)控品，檢測系統(tǒng)2：另一臺(tái)Hitachi 7600-020生化分析儀。Ca2+為偶氮胂III終點(diǎn)法。

1.3方法

1.3.1熟悉階段此階段，操作者應(yīng)按照要求掌握生化儀的操作程序和保養(yǎng)程序、并對樣本準(zhǔn)備方法、校準(zhǔn)以及檢測程序等進(jìn)行熟悉。比對實(shí)驗(yàn)中要嚴(yán)格按照廠商試劑盒的說明書進(jìn)行校準(zhǔn)，然后測定質(zhì)控品、樣品，質(zhì)控品穿插于樣品間進(jìn)行測定。

1.3.2正式實(shí)驗(yàn)階段按NCCLS EP9-A2標(biāo)準(zhǔn)文件準(zhǔn)備標(biāo)本，每天按照標(biāo)準(zhǔn)收集患者不同濃度的血清標(biāo)本至少收集8份，持續(xù)收集5 d，濃度范圍盡可能處于該項(xiàng)目的分析測量范圍之內(nèi)，其中需要使至少50%的實(shí)驗(yàn)標(biāo)本分析物的含量不在參考區(qū)間內(nèi)，每個(gè)標(biāo)本分析物含量越寬越好。每個(gè)標(biāo)本重復(fù)測定兩次，指定第一次測定順序，第二次反序測定。(可減少交叉污染及漂移對重復(fù)測定標(biāo)本平均值的影響)順序中的濃度應(yīng)盡可能隨機(jī)排列。每天的樣本應(yīng)在2 h內(nèi)測定完畢，以確保分析物穩(wěn)定。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)分布情況見表1(見《國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志》網(wǎng)站主頁“論文附件”)。

1.4質(zhì)量控制在正式實(shí)驗(yàn)前應(yīng)建立常規(guī)質(zhì)量控制程序。如果出現(xiàn)失控時(shí)應(yīng)重新測定，直到達(dá)到要求的樣本數(shù)為止。

1.5數(shù)據(jù)收集和整理

1.5.3比較方法(X)測定范圍檢驗(yàn)X的分布范圍是否合適，可用相關(guān)系數(shù)(r)作粗略估計(jì)。計(jì)算公式如下：

如r≥0.975或r2≥0.95，則認(rèn)為X范圍合適，直線回歸方程的斜率和截距可靠；可以用簡單的直線回歸來估計(jì)斜率和截距。如r<0.975，則必須分析更多的樣品以擴(kuò)大數(shù)據(jù)濃度范圍，然后再重新分析全部數(shù)據(jù)。如果X的取值范圍無法擴(kuò)大，則需采用分部偏倚代替回歸方法來評(píng)價(jià)平均偏倚。

1.5.4計(jì)算線性回歸方程Y=bX+a，b和a分別表示兩種方法間的比例誤差和恒定誤差。

1.5.5計(jì)算預(yù)期偏倚和可信區(qū)間在Y軸方向上數(shù)據(jù)點(diǎn)與回歸線之差稱為此點(diǎn)的殘差，這些殘差的標(biāo)準(zhǔn)差稱標(biāo)準(zhǔn)誤(Sy,x)，是測量圍繞回歸線的數(shù)據(jù)點(diǎn)的“離散度”。根據(jù)公式計(jì)算某一點(diǎn)的殘差、預(yù)期值的標(biāo)準(zhǔn)誤、在給定的醫(yī)學(xué)決定水平Xc處的預(yù)期偏倚(Bc)及其95%的可信區(qū)間。根據(jù)臨床使用要求，可在各個(gè)臨床決定水平濃度Xc處，了解Y方法引入后相對于X方法的預(yù)期偏倚Bc。Bc=a+(b-1)Xc為Bc的95%的可信區(qū)間:

以CLIA′88規(guī)定的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)允許誤差范圍的1/2作為該項(xiàng)在給定水平濃度處的允許誤差，將預(yù)期偏倚的可信區(qū)間與給定水平濃度處的允許誤差相比較，允許誤差大于預(yù)期偏倚的可信區(qū)間上限，檢測方法可接受；預(yù)期偏倚的可信區(qū)間上限大于允許誤差大于預(yù)期偏倚的可信區(qū)間下限，檢測方法與比較方法相當(dāng)；允許誤差小于預(yù)期偏倚的可信區(qū)間下限，檢測方法不可接受。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)均在Excel2007統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理。

2結(jié)果

2.12個(gè)檢測系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)見表2。

2.3數(shù)據(jù)作圖見圖1(見《國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志》網(wǎng)站主頁“論文附件”)。

2.4X值合適范圍的檢驗(yàn)r≥0.975為X值取值范圍合適。

2.6估算Ca在給定水平處的預(yù)期偏倚及可信區(qū)間計(jì)算該項(xiàng)目的醫(yī)學(xué)決定水平分別為Xc1=1.75、Xc2=2.69、Xc3=3.24。CLIA′88允許總誤差為10%，按照1/2允許誤差的標(biāo)準(zhǔn)，其允許偏倚分別為0.087 5、0.013 45、0.162。預(yù)期偏倚見表3(見《國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志》網(wǎng)站主頁“論文附件”)。

表2　　檢測系統(tǒng)1、2的原始數(shù)據(jù)

3討論

EP9-A2方案主要用于評(píng)價(jià)同一檢驗(yàn)項(xiàng)目兩種測量方法之間的偏倚，并確定其偏倚是否在可接受的范圍內(nèi)。通常新方法為實(shí)驗(yàn)方法，與之比較的方法稱為比較方法。比較方法可以是參考方法，也可以是廠家聲明的方法或者檢驗(yàn)科目前使用的常規(guī)方法(準(zhǔn)確度已得到確認(rèn))。其過程相對簡單，主要在于統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

本實(shí)驗(yàn)根據(jù)EP9-A2的方案對2種檢測系統(tǒng)進(jìn)行了比較，檢測系統(tǒng)1的試劑、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品均可溯源，具有較好的量值傳遞性能，參加室間質(zhì)評(píng)成績優(yōu)秀，定期校準(zhǔn)，測定結(jié)果可靠，故為比較方法(X)；系統(tǒng)2為實(shí)驗(yàn)方法(Y)。

兩個(gè)檢測系統(tǒng)的方法重復(fù)性都良好，方法內(nèi)和方法間都沒有離散點(diǎn)，兩個(gè)檢測系統(tǒng)的測定結(jié)果相關(guān)線性較好，對截距和斜率的評(píng)估可靠r=0.995 588 453>0.975。截距系數(shù)a為0.034 045，說明恒定系統(tǒng)誤差小；斜率系數(shù)b接近1，說明比例系統(tǒng)誤差小。

以CLIA′88規(guī)定的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)允許誤差范圍的1/2作為該項(xiàng)在給定水平濃度處的允許誤差，預(yù)期偏倚可信區(qū)間的上限大于EA大于預(yù)期偏倚可信區(qū)間的下限，證明該實(shí)驗(yàn)方法與比較方法結(jié)果相當(dāng)；可以被接受。

兩種方法測定血清鈣水平可以得到基本一致的結(jié)果，2006年衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》,以及CNAS CL02:2007[4](ISO15189:2003),醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可的不斷深入，臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該做好各儀器的室內(nèi)質(zhì)控外，還需要可溯源的目標(biāo)檢測系統(tǒng)，做好自建檢測系統(tǒng)的測定結(jié)果與目標(biāo)檢測系統(tǒng)的結(jié)果比較，使其具有可比性。

本次血清鈣的測定中均是利用一臺(tái)美康MS-880和一臺(tái)日立7600-020的P2模塊，日立7600-020封掉P1模塊，這么做的目的是盡量保證外因相同，減少儀器本身對實(shí)驗(yàn)結(jié)果的干擾。如不封模塊P1，儀器對放入其中的血樣是隨機(jī)分配的，可能會(huì)在P1模塊狀態(tài)下測定，也可能會(huì)在P2模塊狀態(tài)下測定，不能正確的判斷出其是哪個(gè)模塊狀態(tài)下完成的測試。其次，可能會(huì)因?yàn)檠獦颖旧淼臓顟B(tài)對結(jié)果造成一定的干擾，如溶血、脂血、黃疸等，在日常工作中，儀器不可能永遠(yuǎn)處于最佳狀態(tài)，雖然是隨機(jī)分配通道，但是吸樣針和清洗機(jī)可能因受到標(biāo)本的輕微堵塞而造成檢測系統(tǒng)性能受到影響，可能會(huì)因?yàn)橐陨显蛟斐勺⑸溽橆^堵塞或污染進(jìn)而導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)被干擾，從而測定結(jié)果出現(xiàn)偏倚。檢驗(yàn)科內(nèi)不同儀器間，即使每臺(tái)儀器工作性能穩(wěn)定、室內(nèi)質(zhì)控正常，檢測結(jié)果都有可能存在較大系統(tǒng)誤差，需要定期開展比對實(shí)驗(yàn)和對儀器進(jìn)行校準(zhǔn)，探索造成變異的原因，使不同儀器間的相對偏差在可接受范圍，同樣也是對室內(nèi)、室間質(zhì)控的良好補(bǔ)充。

兩種測量方法的差異還可能由于不同的檢測系統(tǒng)因方法學(xué)、靈敏度、準(zhǔn)確性及線性等差異甚至與試劑質(zhì)量、質(zhì)控品質(zhì)量、儀器狀態(tài)，質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和工作人員技術(shù)水平有關(guān)。

由于是各檢驗(yàn)科自建系統(tǒng)，各科室應(yīng)用的試劑也不盡相同，可能與試劑的更換周期不同或在使用試劑過程中試劑受到污染或者在存放過程中變質(zhì)甚至錯(cuò)加試劑等因素導(dǎo)致了造成檢測性能受到影響。另外要特別注意確保定標(biāo)、質(zhì)控及標(biāo)準(zhǔn)化操作各步驟的標(biāo)準(zhǔn)化，使檢驗(yàn)結(jié)果為臨床提供可靠的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)。

校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)的最佳校準(zhǔn)品是新鮮混合血清，它可以規(guī)避人源基質(zhì)質(zhì)控品的基質(zhì)效應(yīng)。而生化危急值項(xiàng)目是臨床上最關(guān)注的檢驗(yàn)項(xiàng)目，在之前的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中，關(guān)于血清鈣測定結(jié)果的比對很少，可能是因?yàn)殁}離子測定重復(fù)性不好，變異系數(shù)大，所以關(guān)于鈣的適宜比對方法尚在探討中。該比對方案目前標(biāo)本量大、檢測濃度水平分布廣、可允許的偏差小，更能及時(shí)發(fā)現(xiàn)檢測系統(tǒng)性能變化，從而更好地保證了檢驗(yàn)質(zhì)量。

儀器的日常維護(hù)與保養(yǎng)對實(shí)驗(yàn)的結(jié)果也有一定的影響，每次測定除了存在誤差外，與樣品中的水分風(fēng)干、蒸發(fā)也有一定的關(guān)系。溫濕度等一些看似微不足道的因素同樣也要引起關(guān)注，對于工作人員要開展定期培訓(xùn)和考核，加強(qiáng)儀器的規(guī)范操作，檢測結(jié)果真實(shí)地體現(xiàn)了實(shí)驗(yàn)室的真實(shí)水平，所以提高上述問題的改善有助于提高實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果的準(zhǔn)確。

綜上所述，在檢測系統(tǒng)性能驗(yàn)證的大前提下，在保證了檢測系統(tǒng)正確度及準(zhǔn)確性的前提下，定期參照EP9-A2文件進(jìn)行規(guī)范化的比對是保證檢驗(yàn)結(jié)果的基礎(chǔ)，在嚴(yán)格是室內(nèi)質(zhì)控下，可以通過增加常規(guī)比對來擴(kuò)大監(jiān)控的范圍，及時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)果的不穩(wěn)定因素，所以建立不同檢測系統(tǒng)測定結(jié)果間的比對機(jī)制，能保證實(shí)驗(yàn)室內(nèi)結(jié)果的一致性，為臨床檢測結(jié)果的互認(rèn)提供可靠數(shù)據(jù)。

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(收稿日期：2015-10-24)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.04.059

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1673-4130(2016)04-0558-04