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·論著·

ELISA檢測血清EV71-IgM診斷手足口病價值的Meta分析*

鄭華珍1,2,劉新光1,2,3,趙煒1,2△

(1.廣東醫(yī)學院衰老研究所，廣東東莞523808；2.廣東省醫(yī)學分子診斷重點實驗室，廣東東莞523808；

3.廣東醫(yī)學院生物化學與分子生物學研究所，廣東東莞523808)

摘要:目的系統(tǒng)評價酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清腸道病毒71型IgM抗體(EV71-IgM)診斷手足口病(HFMD)的價值。方法檢索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane、維普、萬方、中國知網(wǎng)以及中國醫(yī)學生物文獻數(shù)據(jù)庫中有關用ELISA檢測EV71-IgM診斷HFMD的文獻，檢索時限從建庫至2015年1月。對符合納入標準的文獻進行資料提取、方法學質量評價，采用Meta-disc 1.4軟件進行Meta分析。結果共納入文獻8篇，合計4 126例，其中HFMD患者1 484例，非HFMD患者2 642例。Meta分析結果顯示，各研究間存在非閾值效應引起的異質性，合并靈敏度、特異度和診斷比值比分別為84%、90%、28.77;擬合綜合受試者特征曲線(SROC)下面積為0.906 8。結論ELISA檢測血清EV71-IgM診斷HFMD有較高的診斷價值，但因納入研究存在一些方法學缺陷，該結論尚需進一步開展高質量的診斷性試驗來進行驗證。

關鍵詞:腸道病毒71型；手足口??；酶聯(lián)免疫吸附試驗；Meta分析

腸道病毒71型(EV71)是人類腸道病毒的一種，為單股正鏈RNA病毒，是引起手足口病(HFMD)的主要病原體之一。近年來，EV71流行日益嚴重，且相對于柯薩奇病毒感染患者，EV71感染患者更容易出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎及肺水腫等并發(fā)癥[1]。細胞培養(yǎng)分離病毒是EV71感染診斷的“金標準”，該方法特異度高，但靈敏度低，鑒定時間長，不適合臨床大規(guī)模檢測；反轉錄聚合酶鏈反應(RT-PCR)和熒光定量聚合酶鏈反應(FQ-PCR)是EV71臨床實驗室診斷的主要方法，其特異度和靈敏度高，但成本較高，樣品處理較復雜；免疫學檢查操作簡單，不需要特殊儀器，被廣泛應用于初篩試驗，但準確性較低[2]。ELISA檢測血清EV71-IgM是輔助診斷HFMD的常見免疫學方法，為了進一步系統(tǒng)地評價該方法診斷HFMD的準確性，本研究全面收集相關文獻進行Meta分析，以期為該方法在臨床診斷應用中提供更可靠的證據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料計算機檢索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)以及中國醫(yī)學生物文獻數(shù)據(jù)庫，全面收集有關ELISA檢測EV71感染的診斷性試驗。檢索時限均為建庫至2015年1月。英文檢索詞包括“enterovirus 71”，“enterovirus type 71”，“EV71”，“hand，foot and mouth disease”，“HFMD”，“enzyme-linked immunosorbent assay”，“ELISA”。中文檢索詞包括“腸道病毒71型”、“手足口病”、“酶聯(lián)免疫吸附試驗”、“ELISA”。

1.2納入標準(1)研究類型為公開發(fā)表的關于EV71感染準確性的診斷性試驗研究；(2)診斷金標準為細胞培養(yǎng)分離病毒或FQ-PCR；(3)檢測方法是ELISA法；(4)評價指標為血清中EV71-IgM水平；(5)各研究中可以提取到完整的四格表數(shù)值。

1.3排除標準(1)非EV71感染研究；(2)無法獲取四格表信息；(3)研究例數(shù)少于20例；(4)非臨床診斷研究試驗、會議摘要及綜述等文獻；(5)同一作者重復發(fā)表的文獻。

1.4文獻篩選、數(shù)據(jù)提取和質量評價由兩位研究者按照上述納入和排除標準獨立篩選文獻，提取資料。提取資料內容包括第一作者、發(fā)表時間、試劑來源、樣品總數(shù)、真陽性值、假陽性值、真陰性值、假陰性值等。用診斷試驗質量評價工具QUADAS[3]對篩選出來的文獻進行質量評價。評價內容是每項條目按“是”、“否”、“不清楚”進行評價，評價為“是”得1分，“否”為0分，“不清楚”得0.5分，進而算出每篇文獻得分，如有分歧則通過第三方介入?yún)f(xié)商解決。

1.5統(tǒng)計學處理采用Meta Disc 1.4軟件進行數(shù)據(jù)分析。先合并分析各研究間是否存在閾值效應引起的異質性。若有閾值效應，數(shù)據(jù)合并的最佳方式是擬合綜合受試者特征曲線(SROC)并計算曲線下面積(AUC)或應用Q*指數(shù)(Q*)。若無閾值效應，則進一步判斷是否存在非閾值效應所引起的異質性，并采用固定(無異質性時)或隨機效應模型(有異質性時)計算其合并靈敏度(SEN)、特異度(SPE)、陽性似然比(PLR)、陰性似然比(NLR)和診斷比值比(DOR)，繪制SROC曲線，并計算AUC和Q*。

2結果

2.1文獻檢索結果初篩選出相關文獻共365篇，其中英文文獻118篇、中文文獻247篇，排除綜述、重復發(fā)表、不符合納入標準文獻后，最終納入8篇文獻，英文文獻1篇，中文文獻7篇。

2.2納入研究的基本特征與方法質量評價8項研究發(fā)表于2004～2014年，共4 126例，各項研究的基本特征見表1。8項研究均未提及檢測結果的觀察是否采用盲法，亦未報告難以解釋的結果，納入研究的詳細QUADAS質量評價結果見表2(見《國際檢驗醫(yī)學雜志》網(wǎng)站主頁“論文附件”)。

表1　　納入研究的基本特征

2.3異質性檢驗

2.3.1閾值效應本研究通過SROC曲線平面圖檢驗閾值效應，結果顯示不呈“肩臂狀”分布，提示不存在閾值效應。進一步計算靈敏度對數(shù)與(1-特異度)對數(shù)的Spearman相關系數(shù)為0.143，P=0.736，亦表明各研究間不存在閾值效應。

2.3.2非閾值效應本研究通過DOR探討非閾值效應引起的異質性，DOR的Cochran-Q檢驗結果為I2=91.3%，Cochran-Q=80.34，P=0.000 0，表明存在非閾值效應引起的異質性，故Meta分析模型選用隨機效應模型。

2.4Meta分析結果

2.4.1合并統(tǒng)計量采用Meta Disc 1.4軟件隨機效應模型Meta分析結果顯示SEN合=0.84[95%CI(0.82～0.86)];SPE合=0.90[95%CI(0.88～0.91)];PLR合=6.14[95%CI(2.93～12.87)];NLR合=0.25[95%CI(0.12～0.53)];DOR合=28.77[95%CI(10.91～75.84)]。

2.4.2SROC曲線分析用Meta Disc 1.4軟件繪制SROC曲線，結果顯示：AUCSROC=0.906 8(SE=0.042 6)，Q*=0.838 6(SE=0.046 6)。

2.4.3異質性來源分析由于存在非閾值效應引起的異質性，現(xiàn)按ELISA試劑盒生產廠家和研究樣品量進行亞組分析，從而分析異質性的可能來源。試劑盒主要來源于北京貝爾生物制品有限公司和北京萬泰生物藥業(yè)股份有限公司，且使用這兩家試劑盒的研究各有3項。另外，對研究樣品量進行分析，8項研究中有4項樣品量小于或等于200例，4項樣品量大于200例。采用隨機效應模型進行亞組分析，結果見表3。

表3　　生產廠家與樣品量的亞組分析

3討論

EV71感染是全球性的重大公共衛(wèi)生問題，不同地區(qū)EV71的流行差異很大，我國是EV71感染最為嚴重的地區(qū)之一[12]。因此，判斷EV71感染對HFMD的早期診斷和防治具有重要意義。血清EV71-IgM是EV71感染的早期診斷指標之一，在感染后第1～2天即可出現(xiàn)，并且隨著病程的延長陽性檢出率不斷增加[13-14]。商品化試劑盒一般采用ELISA捕獲法對EV71-IgM進行檢測。

本文全面檢索了有關使用ELISA檢測EV71-IgM診斷HFMD的研究，最終納入8項研究。按照QUADAS對各文獻進行質量評估，結果顯示納入文獻為中高質量，結果較可信。通過Meta Disc 1.4軟件描繪SROC曲線平面圖和計算Spearman相關系數(shù)可知納入研究間不存在閾值效應。但對其他來源的異質性進行檢驗，發(fā)現(xiàn)存在異質性。因此，采用隨機效應模型合并效應量以減少異質性影響。

本研究結果顯示采用ELISA檢測血清EV71-IgM診斷HFMD的合并靈敏度和特異度都較高，為84%和90%。表明采用ELISA檢測EV71-IgM有84%的把握度將HFMD患者檢測出來，漏診率為16%。這除了試劑盒本身方法學的不足，操作技術等原因導致假陰性外，還有可能因為存在其他腸道病毒的多重感染出現(xiàn)交叉反應，而降低EV71-IgM水平[15]。所以，對于臨床癥狀明顯而檢測結果為陰性者，應聯(lián)合檢測其他相關項目。另外，該試驗能將90%的非EV71感染患者分辨出來，10%的非EV71感染患者可能誤診為患病。流行病學研究認為，陽性似然比大于10有肯定診斷的價值，陰性似然比小于0.1有否定價值。本研究中合并陽性似然比為6.14，表明檢測EV71-IgM陽性則患HFMD的可能性是不患HFMD的6.14倍；合并陰性似然比為0.25，提示EV71-IgM陰性疑似病例不能排除感染EV71的可能。合并DOR為28.77，說明用ELISA檢測EV71-IgM診斷HFMD的效果較好。

SROC曲線不僅能反映診斷試驗的特異度和靈敏度，而且還能對某一診斷試性驗進行全面的評價。AUC是用于評判診斷性試驗的準確性，取值在0.9以上時表示診斷準確性較高[16]。本研究繪制了SROC曲線，并得出其AUC為0.906 8，表明用ELISA檢測EV71-IgM診斷HFMD的準確性較好。

本研究對使用不同廠家試劑盒的研究進行Meta分析，發(fā)現(xiàn)北京貝爾試劑盒的檢測靈敏度和特異度均高于北京萬泰試劑盒。提示兩試劑盒可能存在方法學異質性，這可能是因為包被的抗體來源、包被工藝、標記酶等不同。另外，發(fā)現(xiàn)樣品量大于200例研究的檢測合并靈敏度高于樣品量小于或等于200例的，對特異度則無影響。這可能是因為不同樣本量下陽性檢出率明顯不一致，樣本量越大，其陽性檢出率越高，故診斷效能高。

此外，還有一些因素可能導致本研究的異質性。如同樣使用北京貝爾公司的試劑盒，楊興林等[4]和王瑜[5]的研究中檢測靈敏度和特異度分別為40%、96%和89%、86%，說明不同實驗室間的操作技術、實驗儀器等可能存在差異。各研究中納入的研究對象間的差異也是導致異質性的一個重要原因。本研究納入文獻[9]同時選擇臨床確診患者和健康人為研究對象，文獻[4,10-11]以臨床疑似患者為研究對象，而文獻[5-8]是以臨床確診患者為研究對象。另外，本Meta分析中的各項研究檢測時未說明是否采用盲法，因此會增加檢測偏倚的可能性。

綜上所述,ELISA檢測血清EV71-IgM診斷手足口病有較高的診斷價值，可用于手足口病的輔助診斷。但由于納入研究存在一些方法學缺陷，本結論仍需要進一步開展高質量的診斷性試驗來進行驗證。

參考文獻

[1]Ho M.Enterovirus 71:the virus,its infections and outbreaks[J].Microbiol Immunol Infect,2000,33(4):205-216.

[2]田燕,陸志剛,梁潔.手足口病檢測方法的研究進展[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學,2011,38(15):3058-3059.

[3]Whiting PF,Weswood ME,Rutjes AW,et al.QUADAS評價:一種用于診斷性研究的質量評價工具(修訂版)[J].中國循證醫(yī)學雜志,2007,7(7):531-536.

[4]楊興林,熊金鳳,李麗,等.熒光聚合酶鏈式反應與酶聯(lián)免疫吸附法篩查腸道病毒71型病原感染的比較研究[J].華西醫(yī)學,2014,29(7):1309-1312.

[5]王瑜.聯(lián)合檢測手足口病腸道病毒71型RNA及IgM結果分析[J].醫(yī)藥論壇雜志,2014,35(9):31-32.

[6]慕毅敏,代巖石,孫偉,等.腸道病毒71型手足口病病毒3種檢測技術比較研究[J].中國衛(wèi)生工程學,2014,13(3):232-234.

[7]白永生,郭林池,楊安寧,等.病毒性腦炎患者腦脊液腸道病毒和EV71檢測與分析[J].寧夏醫(yī)學雜志,2014,36(9):784-787.

[8]李虹澤,項杰.武漢地區(qū)2011年553例手足口病患兒EV71-IgM ELISA法和EV71 RNA RT-PCR法檢測結果分析[J].臨床肺科雜志,2012,17(9):1726-1727.

[9]杜陽光,楊晉川,晏嘉璐,等.血清中EV71型IgM抗體檢測對手足口病診斷的意義[J].中華全科醫(yī)學,2011,9(10):1574-1575.

[10]李金明,熊德琴,齊曉彤,等.實時熒光定量PCR在手足口病病原體檢測中的應用[J].實驗與檢驗醫(yī)學,2011,29(2):129-130.

[11]Wang SY,Lin TL,Chen HY,et al.Early and rapid detection of enterovirus 71 infection by an IgM-capture ELISA[J].J Virol Methods,2004,119(1):37-43.

[12]Wang Y,Feng Z,Yang Y,et al.Hand,foot,and mouth disease in China:patterns of spread and transmissibility[J].Epidemiology,2011,22(6):781-792.

[13]Xu F,Yan Q,Wang H,et al.Performance of detecting IgM antibodies against enterovirus 71 for early diagnosis[J].PLoS One,2010,5(6):11388.

[14]Tsao KC,Chan EC,Chang LY,et al.Responses of IgM for enterovirus 71 infection[J].J Med Virol,2002,68(4):574-580.

[15]Lin Y,Wen K,Pan Y,et al.Cross-reactivity of anti-EV71 IgM and neutralizing antibody in series sera of patients infected with Enterovirus 71 and Coxsackievirus A 16[J].J Immunoass Immunoch,2011,32(3):233-243.

[16]Mitchell MD.Validation of the summary ROC for diagnostic test meta-analysis:a monte carlo simulation[J].Academic radiology,2003,10(1):25-31.

Value of EV71-IgM tested by enzyme-linked immunosorbent assay in diagnosis of hand,foot and mouth disease:a meta-analysis*

ZhengHuazhen1，2,LiuXinguang1，2，3,ZhaoWei1，2△

(1.InstituteofAgingResearch,GuangdongMedicalCollege,Dongguan,Guangdong523808,China;2.KeyLaboratoryforMedicalMolecularDiagnosticsofGuangdongProvince,Dongguan,Guangdong523808,China;3.InstituteofBiochemistryandMolecularBiology,GuangdongMedicalCollege,Dongguan,Guangdong523808,China)

Abstract:ObjectiveTo systematically review the diagnostic value of EV71-IgM tested by enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) in patients with Hand,Foot and Mouth Disease(HFMD).MethodsSuch databases as PubMed,Embase,Web of Science,Cochrane,VIP,Wan Fang Data,CNKI,and CBM were searched for studies about the diagnostic value of EV71-IgM tested by ELISA in patients with HFMD from inception to January,2015.We screened literature according to inclusion criteria,extracted data,and assessed methodological quality of included studies.Meta-analysis was conducted using Meta-Disc 1.4 software.ResultsA total of eight studies were included,involving a total of 4 126 clinical samples，1 484 of which with EV71 and 2 642 of which with non-EV71.The results of meta-analysis showed that heterogeneity was found in these studies，excepting for threshold effect and the pooled sensitivity,specificity,diagnostic odds ratio(DOR)and the area under the SROC curve was 84%,90%,28.77 and 0.906 8,respectively.ConclusionEV71-IgM tested by ELISA has certain value in the diagnosis of patients with HFMD.But due to some poor methodological qualities of the included studies,the above conclusion should be verified by conducting high quality diagnostic tests.

Key words:Enterovirus 71;hand,foot and mouth disease;enzyme-linked immunosorbent assay;Meta analysis

(收稿日期：2015-10-22)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.04.005

文獻標識碼：A

文章編號：1673-4130(2016)04-0444-03

基金項目:國家自然科學基金資助項目(81170327)；東莞市醫(yī)療衛(wèi)生單位科技計劃一般項目(2012108102022)；廣東醫(yī)學院建博科技創(chuàng)新團隊資助項目(STIF201102)。

作者簡介：鄭華珍，女，在讀研究生，主要從事臨床檢驗診斷學研究。△通訊作者，E-mail：davidzhao1999@foxmail.com。