于 波

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院胸外科，江蘇 蘇州 215000）

頸部蜂窩織炎致下行性壞死性縱膈炎1例護(hù)理體會(huì)

于 波

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院胸外科，江蘇 蘇州 215000）

護(hù)理；頸部蜂窩織炎；下行性壞死性縱膈炎

腐敗壞死性口底蜂窩織炎是以厭氧菌和腐敗壞死性細(xì)菌為主的混合性感染，起病急發(fā)展快，全身及局部反應(yīng)均較嚴(yán)重，感染可以累及面頸部多個(gè)間隙，造成面頸部嚴(yán)重腫脹、軟組織氣腫及副性水腫、肌肉組織壞死，同時(shí)還可引起呼吸道梗阻、下行性壞死性縱膈炎、心包炎、顱內(nèi)感染、中毒性休克、膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥危及生命［1］。下行性壞死性縱膈炎（descending necrotizing mediastinitis，DNM）是一種極其嚴(yán)重的胸部感染，其病情危重，進(jìn)展迅速，病死率高，是縱膈炎中最兇險(xiǎn)致命的一種。本院于收治因急性扁桃體炎致頸部蜂窩織炎進(jìn)而引起下行性壞死性縱膈炎1例，接受手術(shù)治療，現(xiàn)將患者的資料和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 一般資料

患者男性，58歲，因咽痛伴發(fā)熱四天入院。入院查體：神清，精神可。咽部暗紅，雙扁桃體二度腫大，表面未見膿性分泌物附著，右側(cè)咽側(cè)索膨隆，會(huì)厭無(wú)充血腫脹，抬舉可，右側(cè)頸部觸痛明顯，鼻及耳部無(wú)異常。輔助檢查：纖維電子喉鏡示右側(cè)咽側(cè)索膨隆。入院診斷：頸部蜂窩織炎?；颊呷攵呛砜坪笥枰苑e極抗炎、消腫等對(duì)癥治療，效果不佳。攝頸部CT右頸部皮下氣腫，兩側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大。攝胸部CT示右頸部皮下氣腫，縱隔氣腫伴略低密度影，感染性病變。右側(cè)胸腔伴右下肺膨脹不全，心包少量積液。附及腹腔積液，肝右葉低密度影?？紤]診斷為：（1）頸部蜂窩織炎；（2）縱隔感染；（3）肺部感染；（4）右側(cè)胸腔積液。患者為進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)入胸外科。予以右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)治療，同時(shí)繼續(xù)予以抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持等治療?；颊卟∏橹饾u趨于平穩(wěn)，6天后患者病情突發(fā)加重，心率140次/min，體溫38.5℃，伴胸悶，考慮患者縱膈感染有加重趨向，予以急診行右剖胸探查術(shù)，清除縱膈膿腫，引流右側(cè)膿胸，留置縱膈引流管及右側(cè)胸腔引流管各一根。術(shù)后繼續(xù)予以抗炎、化痰、解痙、平喘等治療。術(shù)后3周，患者病情平穩(wěn)好轉(zhuǎn)出院。復(fù)查胸部CT示縱隔感染性病變較前明顯吸收好轉(zhuǎn)。

2 護(hù)理方法

2.1 病情觀察

患者病情變化快，危及生命，觀察病情及時(shí)，為患者搶救贏得了時(shí)間。嚴(yán)密觀察患者術(shù)后生命體征，有無(wú)高熱、心慌氣短、呼吸困難，頸部皮下氣腫有無(wú)增多等癥狀，給予中等濃度氧氣吸入，聽診患者雙肺呼吸音及心音，指導(dǎo)并患者有效咳嗽咳痰的方法，同時(shí)給予霧化吸入治療，促進(jìn)痰液的排出，記錄患者24 h出入量，保證出入平衡。

2.2 一般護(hù)理

保持床單元整潔，擦身2次/d，更換病員服，保持皮膚干燥清潔；避免皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓，給與防壓瘡床墊使用，協(xié)助患者床上進(jìn)行雙下肢屈伸及踝泵運(yùn)動(dòng)，預(yù)防雙下肢深靜脈血栓的形成。

2.3 手術(shù)切口護(hù)理

觀察手術(shù)切口有無(wú)紅腫，滲出，脂肪液化等異常情況。每日協(xié)助醫(yī)生使用稀釋碘伏消毒手術(shù)切口，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，保持敷料干燥清潔，同時(shí)予以抗菌藥物靜脈滴注預(yù)防感染。

2.4 口腔護(hù)理

口腔護(hù)理是預(yù)防口腔感染及下行呼吸道感染的有效措施，同時(shí)也能預(yù)防頸部蜂窩織炎伴下行性壞死性縱膈炎的進(jìn)一步加重。給與予患者口腔護(hù)理3次/d，使用復(fù)方氯己定漱口液清潔口腔?？梢运⒀罆r(shí)，鼓勵(lì)患者飯后刷牙漱口。

2.5 飲食護(hù)理

患者先后經(jīng)歷感染、手術(shù)等，機(jī)體處于高分解狀態(tài)，消耗大，需給予患者合理加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，充分滿足患者每日基本需要量，促進(jìn)病情恢復(fù)?；颊呖蛇M(jìn)食時(shí)，幫助患者制定術(shù)后營(yíng)養(yǎng)食譜，同時(shí)輔以靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如間斷補(bǔ)充白蛋白等。

2.6 管道護(hù)理

患者術(shù)后留置胸腔、縱膈引流管各1根，為保證有效引流，降低拔管風(fēng)險(xiǎn)，引流管給予導(dǎo)管固定扣妥善固定，保持引流管通暢，指導(dǎo)患者翻身活動(dòng)注意事項(xiàng)，床邊備胸鉗2把，定時(shí)擠壓胸管，防止胸管堵塞。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免污染，每日準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。

2.7 心理護(hù)理

因患者病情嚴(yán)重，病程長(zhǎng)，術(shù)后手術(shù)切口疼痛及引流管留置，醫(yī)療費(fèi)用高等多方面原因，使患者情緒悲觀、焦慮、緊張，對(duì)疾病治愈的信心降低等，針對(duì)患者的這些問(wèn)題，通過(guò)護(hù)理、治療及對(duì)護(hù)理治療目的的講解，使患者堅(jiān)定康復(fù)的信心，積極配合治療。

2.8 疼痛的護(hù)理

患者因手術(shù)切口及管道留置引起疼痛，給與患者疼痛評(píng)分，根據(jù)疼痛輕度采取不同的護(hù)理治療，輕度給予溝通開導(dǎo)分散注意力，適當(dāng)改變體位，中重度給予使用不同強(qiáng)度的止痛藥物，以改善患者的舒適度及睡眠質(zhì)量，促進(jìn)身體恢復(fù)。

3 討 論

頭頸部感染引起的下行性壞死性縱膈感染性疾病，發(fā)病急驟，病情兇險(xiǎn)，死亡率較高，目前雖已明顯降低，但仍較高，從11%～50%不等［2-4］。此類患者因病程較長(zhǎng)，基礎(chǔ)疾病及手術(shù)創(chuàng)傷大等自身機(jī)體功能衰退，存在較長(zhǎng)的恢復(fù)期以及恢復(fù)較慢的問(wèn)題，對(duì)該類患者給予護(hù)理關(guān)注意義重大［5］。

［1］ Ramos-Gomez F.Dental considerations for the paediatric AIDS/ HIV patient［J］.Oral Dis，2002，8（1）:49-54.

［2］ Son HS，Cho JH，Park Sm，et al.Management of descending necrotizing mediastinitis using minimally invasive videoassisted thoracoscopic surgery［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2006，16（6）:379-382.

［3］ 杜曉燕，陳威華.下行性壞死性縱膈炎治療［J］.中華胸心血管外科雜志，2001，17（1）:43.

［4］ 侯銀龍，婁衛(wèi)華，王 亮.咽旁間隙腫瘤手術(shù)并發(fā)癥分析及防治措施［J］.河南醫(yī)學(xué)研究，2011，20（4）:466-468.

［5］ 劉欣梅，楊廣宇，韓 潔.多發(fā)性蜂窩織炎致下行性壞死性縱隔炎的護(hù)理［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2014，20（13）:1563-1564.

本文編輯：吳宏艷

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ISSN.2096-2479.2016.02.068.01