劉曉艷，石　雨（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，沈陽　110001）

大泡性表皮松解型藥疹的臨床觀察與護(hù)理

劉曉艷，石雨
（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，沈陽110001）

重癥藥疹；保護(hù)性隔離；皮膚護(hù)理

重癥藥疹以病情兇險、進(jìn)展快、并發(fā)癥發(fā)生率高、預(yù)后差及病死率高為特點(diǎn)，護(hù)理在重癥藥疹病情發(fā)展、并發(fā)癥控制及病情恢復(fù)等方面具有極重要的作用，直接關(guān)系到患者預(yù)后［1］。大皰性表皮松解壞死型藥疹是重癥藥疹中最嚴(yán)重的類型，該病以發(fā)病突然，全身出現(xiàn)嚴(yán)重中毒癥狀為特點(diǎn)，皮損特征為彌漫性紅斑快速進(jìn)展為松弛性水皰或大面積的表皮松解，輕微摩擦后即會發(fā)生脫落，出現(xiàn)糜爛創(chuàng)面，創(chuàng)面面積大小不等，可出現(xiàn)大面積皮損［2］。大部分病例會伴有口腔黏膜、球結(jié)膜、瞼結(jié)膜、呼吸道黏膜及胃腸道黏膜的糜爛損傷，重者形成潰瘍?；颊咄瑫r可能繼發(fā)感染，出現(xiàn)肝臟、腎臟及心肺等功能不全，甚至發(fā)展為器官衰竭［3］?，F(xiàn)將我科收治的大皰性表皮松解壞死型藥疹患者護(hù)理措施報道如下。

1　臨床資料

2011年1月—2014年12月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科住院治療的重藥疹患者3例，男1例，女2例，年齡分別為47歲、38歲及71歲。致敏藥物分別為克林霉素、卡馬西平及頭孢哌酮。采用燒傷面積計算的9分法進(jìn)行皮損面積評估，皮損皮膚占體表面積為46%、41%及67%。臨床表現(xiàn)：初期為大小不等的多形紅斑，3～5 d發(fā)展融合成大皰，破損后暴露出糜爛創(chuàng)面，患者均發(fā)熱，體溫高于38.5℃，血常規(guī)白細(xì)胞高于10×109/L，創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性2例，均為金黃色葡萄球菌，71歲高齡患者出現(xiàn)腎功能不全。3例患者均有程度不同的眼部黏膜受累。

2　治療

入院后立即停用及停止接觸一切可疑致敏藥物，進(jìn)行糖皮質(zhì)激素沖擊療法，采用甲基強(qiáng)的松龍40～80 mg/d，同時聯(lián)合靜脈輸注人血白蛋白及丙種球蛋白，對伴有感染的患者應(yīng)用對肝、腎毒性小的抗生素，密切觀察血糖，糾正酸堿平衡及水、電解質(zhì)紊亂，靜脈營養(yǎng)支持。對臟器功能需給予檢測，促進(jìn)患者排痰，預(yù)防泌尿系感染。全身皮膚采用藥物濕敷、換藥。病情控制后糖皮質(zhì)激素給予逐漸減量。

3　結(jié)果

3例患者治療后分別于住院后第11天、第9天及第16天皮疹發(fā)展得到控制，水皰干結(jié)，糜爛面結(jié)痂，紅腫完全消退，眼部結(jié)膜及口腔結(jié)膜等破損恢復(fù)。激素改為潑尼松口服治療，47歲及38歲患者21 d出院。71歲高齡患者腎功能不全在入院后第16天改善，第37天腎功能完全恢復(fù)出院。

4　護(hù)理

4.1保護(hù)性隔離3例患者皮損面積均在30%以上，其中2例創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)為陽性，對創(chuàng)面的保護(hù)預(yù)防感染及積極處理感染創(chuàng)面是護(hù)理的重點(diǎn)，3例患者均安排在單獨(dú)的病房，采用暴露療法，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫濕度，室內(nèi)溫度保持在26～28℃，濕度40%～50%。地面每日使用濕拭清掃2次，室內(nèi)擦拭設(shè)施均用含氯消毒劑，每日空氣消毒兩次，保持房間空氣流通，新鮮，定時通風(fēng)，嚴(yán)格限制探視人員，減少感染的機(jī)會。接觸患者前后必須洗手戴口罩。3例患者經(jīng)創(chuàng)面保護(hù)性護(hù)理，創(chuàng)面均得到良好控制，創(chuàng)面感染無進(jìn)展，無新發(fā)感染創(chuàng)面出現(xiàn)。

4.2病情觀察①密切觀察皮損的動態(tài)變化，每天觀察是否有新發(fā)的皮疹，觀察創(chuàng)面是否有滲液，是否有異常的分泌物，分泌物的顏色及氣味的變化，對于剛脫皮的創(chuàng)面，觀察是否有滲出、糜爛，觀察評估是否有感染的可能，對于感染的病人，積極遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素或相應(yīng)的檢查和治療。②每日4次給予患者測量生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，病情需要情況下給予患者心電血壓血氧監(jiān)護(hù)，測量體溫時觀察患者腋下皮膚是否有破損，腋下可以測體溫的情況下，首選腋下，若必須測口溫，動作一定要輕柔?；颊吒邿釙r以物理降溫為主，由于患者不同程度皮膚受損，物理降溫以冰袋降溫為主，鼓勵患者多飲水，并且記錄好護(hù)理記錄。測量血壓時，觀察患者手臂皮損情況，適當(dāng)?shù)慕o予患者在袖帶與手臂中間用6～8層紗布隔開。③注意觀察激素治療可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如感染加重、低血鉀、高血糖、高血壓、消化潰瘍及神經(jīng)癥狀等。71歲高齡患者治療第9天出現(xiàn)血壓升高及血糖增高，醫(yī)師給予調(diào)整激素劑量及對癥處理后緩解。同時需觀察抗生素應(yīng)用可能出現(xiàn)的繼發(fā)真菌感染等不良反應(yīng)，每日觀察患者患者口咽部及小便情況，如有偽膜出現(xiàn)，及時通知醫(yī)師，進(jìn)行真菌化驗(yàn)并調(diào)整抗生素。④觀察消化道出血的先兆，詢問患者有無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等情況。觀察大便的顏色尤為重要，若有黑便及時留取標(biāo)本送檢，并通知醫(yī)生對癥處理。

4.3皮損的護(hù)理重癥藥疹患者的皮膚屏障作用遭受到不同程度的嚴(yán)重破壞，若護(hù)理不當(dāng)，極易導(dǎo)致敗血癥，甚至生命危險，因而加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保護(hù)皮膚不受損傷或感染是護(hù)理成功的關(guān)鍵［1］。①采取暴露療法：將患者暴露于溫濕度適宜的病房內(nèi)，每天或隨時更換床單及衣物。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。定時翻身，為防止壓瘡，給予患者易發(fā)生壓瘡部位壓瘡貼預(yù)防，為避免創(chuàng)面與床單粘連，受壓部位給予外敷碘伏紗布以減輕疼痛，更換時如創(chuàng)面與紗布粘連，可用生理鹽水噴濕紗布后輕緩分離，防止用力牽拉而引起疼痛、出血。糜爛、滲出面給予紅光治療每日2次，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。②無糜爛滲出創(chuàng)面皮膚的護(hù)理：加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，剪短指甲，避免騷抓皮膚。較大的水皰、血皰可在無菌操作下低位抽取皰液，保持皰壁的完整性。

4.4黏膜的觀察與護(hù)理重癥藥疹患者常合并眼部損害，發(fā)生率約為91%，對眼部護(hù)理治療要及早采取措施，以防后遺癥［3］。每天用生理鹽水沖洗雙眼2次，每次沖洗前先用生理鹽水棉簽清除眼睛周圍的分泌物，同時觀察分泌物是否減少，眼瞼水腫及球結(jié)膜充血的消退情況。保持局部清潔，勿用手揉擦眼部?？诖健⒖谇火つび蒙睇}水浸濕棉簽，浸濕后輕拭口唇，患者微微張嘴，可以擦拭牙齒及牙床，若患者疼痛難忍，停止清洗。每天用生理鹽水行口腔護(hù)理2次。益口漱口水漱口可多次，觀察口腔黏膜糜爛、潰瘍及發(fā)展情況。在進(jìn)食前后鼓勵并幫助患者飲用少量溫開水，以保持口腔清潔，促使創(chuàng)面愈合。若癥狀減輕，給予生理鹽水棉球正?？谇蛔o(hù)理，動作輕柔，患者疼痛即停止操作。每日2次洗必泰棉球輕柔擦拭會陰部，保持會陰部干燥。生理鹽水棉簽輕柔擦拭鼻腔。3例患者黏膜損傷經(jīng)以上護(hù)理措施，均未繼續(xù)惡化，早于皮膚損傷治愈。

4.5營養(yǎng)支持患者由于口腔黏膜受累，均影響食欲，甚至不肯進(jìn)食［4］?；颊邫C(jī)體的營養(yǎng)狀況與機(jī)體的免疫力有直接關(guān)系，機(jī)體營養(yǎng)不良或缺乏時，將不可避免的影響機(jī)體的免疫功能，必須盡可能改善患者營養(yǎng)狀況，除每天遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)外，鼓勵患者多進(jìn)食高熱量、高蛋白，高維生素的流食，如豆?jié){、牛奶、骨頭湯、蛋白質(zhì)粉等，每次150～300 mL，每天6次，并鼓勵患者多飲水，病情好轉(zhuǎn)后逐漸改為半流食、軟食等。給予患者的食物應(yīng)接近體溫，不宜給予過熱過刺激性食物。

4.6穿刺部位的護(hù)理穿刺部位包括采血及輸液部位，因患者皮膚破損部位不同，可能對穿刺部位選擇帶來困難，尤其留置針的固定方式。對該類患者，安排高年資護(hù)士四手操作，盡量避免使用止血帶，減少皮膚損傷，固定方式選擇裁剪后的小面積脫敏愈膚膜，減少皮損。對于無合適淺靜脈穿刺部位的患者，可行頸內(nèi)靜脈穿刺、鎖骨下靜脈穿刺或股靜脈穿刺，必要時行大隱靜脈切開，縫合方式固定導(dǎo)管。

4.7延續(xù)護(hù)理對患者出院后建立一患一護(hù)的延伸護(hù)理模式，對海鮮、牛羊肉、粉塵、花粉及芒果等可能誘發(fā)過敏反應(yīng)的食物及生活環(huán)境應(yīng)盡可能避免接觸。詳細(xì)向患者講解激素逐漸減量的機(jī)制和重要性，囑其出院后嚴(yán)格執(zhí)行激素減量計劃按醫(yī)囑正確服藥。并注意激素所帶來的副作用，尤其是嚴(yán)重的繼發(fā)感染等情況。講解本病的相關(guān)知識，讓其充分理解，重癥藥疹患者出院后應(yīng)用任何藥物均應(yīng)咨詢醫(yī)生，在醫(yī)囑下用藥，尤其中藥制劑及藥理不明的藥物，避免藥疹再次出現(xiàn)。

［1］徐玉斕，袁紅娣.重癥藥疹合并糖尿病酮癥患者的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（12）：1172-1173.

［2］張學(xué)軍.皮膚性病病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：111-115.

［3］Cooper KL.Drug reaction，skin care，skin loss［J］.Crit Care Nurse，2012，32（4）：52-59.

［4］Zhu QY，Ma L，Luo XQ，et al.Toxic epidermal necrolysis：performance of SCORTEN and the score-based comparison of the efficacy of corticosteroid therapy and intravenous immunoglobulin combined therapy in Chian［J］.J Burn Care Res，2012，33（6）：e295-e308.

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1009-8399（2016）04-0075-03

2015-11-20

劉曉艷（1986—），女，本科，護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作。