方　芳，楊　富（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上?！?00080）

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護(hù)理文書標(biāo)準(zhǔn)化書寫的質(zhì)量管理

方芳，楊富
（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上海200080）

護(hù)理文書；書寫；質(zhì)量管理

醫(yī)療糾紛已成為當(dāng)前社會的熱點問題之一，病案作為醫(yī)療訴訟中的書證被提升到重要地位，法律對醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療文書要求越來越高［1］。護(hù)理文書作為病案的不可缺少部分，能客觀真實地記錄醫(yī)療護(hù)理活動，在臨床護(hù)理、護(hù)理教學(xué)、護(hù)理科研及護(hù)理管理中均有重要價值，是醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的重要考核指標(biāo)；護(hù)理文書在醫(yī)療事故具有特定的法律依據(jù)作用，是醫(yī)療護(hù)理糾紛“舉證責(zé)任倒置”的有力證據(jù)。因此，規(guī)范護(hù)理文書標(biāo)準(zhǔn)，不僅是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量與安全的保障，同時也是杜絕潛在醫(yī)療糾紛隱患的關(guān)鍵，對醫(yī)院管理具有極其重要意義。

1　規(guī)范護(hù)理文書標(biāo)準(zhǔn)的重要性

1.1我國于2002年頒布的《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定，患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、護(hù)理文書等病案資料，發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應(yīng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封病歷［2］。護(hù)理文書是病案的重要組成部分，包括體溫單、醫(yī)囑單、一般護(hù)理記錄單、危重護(hù)理記錄單和手術(shù)護(hù)理記錄單等，作為法律性文件保證醫(yī)患雙方利益。盡管如此，護(hù)理文書的不規(guī)范現(xiàn)象仍在臨床工作中普遍存在，部分甚至違背了醫(yī)療文件書寫原則。而且，全國各級醫(yī)院的護(hù)理文書項目和表格差異性較大，各省市或地區(qū)未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)性護(hù)理文書。近年來，醫(yī)院信息化的建設(shè)與發(fā)展催化了電子護(hù)理病歷在臨床工作中的開發(fā)與應(yīng)用，其在彌補(bǔ)紙質(zhì)病歷的不整潔和遺漏等不足的同時也產(chǎn)生了一系列新問題，使護(hù)理文書的規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn)化面臨新的挑戰(zhàn)。

社會與經(jīng)濟(jì)的發(fā)展促進(jìn)了人們健康意識和法律維權(quán)意識的增強(qiáng)，一方面保護(hù)了患者利益，而另一方面導(dǎo)致了醫(yī)患關(guān)系的緊張。近年來，我國醫(yī)療糾紛越演越烈，傷醫(yī)事件越來越多，其所產(chǎn)生的負(fù)面影響與后果越來越嚴(yán)重。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，患者或患者家屬往往會比對醫(yī)療和護(hù)理文書，尋求其中的缺陷和漏洞，辨別文書記錄的真實性。規(guī)范護(hù)理文書標(biāo)準(zhǔn)，可規(guī)范護(hù)理人員的職業(yè)道德和行為，提高護(hù)理人員的責(zé)任心和服務(wù)水平，對提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和保障護(hù)理安全，推動醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展具有重要意義。做好規(guī)范護(hù)理文書標(biāo)準(zhǔn)工作，可避免臨床護(hù)理工作的缺陷及潛在的醫(yī)療糾紛隱患，緩解護(hù)患關(guān)系的緊張與促進(jìn)醫(yī)療環(huán)境的和諧，是正常醫(yī)療秩序與環(huán)境和社會穩(wěn)定的催化劑。

2　護(hù)理文書存在的潛在法律問題及原因

護(hù)理文書是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑、觀察病情及對患者實施護(hù)理措施的客觀資料。根據(jù)我國《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》［3］和《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)＜病歷書寫基本規(guī)范＞的通知》［4］；護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)遵循“客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范”6項原則。然而在臨床工作中，由于多方面原因，護(hù)理文書存在著各種問題，嚴(yán)重影響著醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量與安全，給醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故處理過程的“舉證”帶來了不利影響。

2.1護(hù)理文書不及時護(hù)理文書不及時主要表現(xiàn)在3個方面：延時記錄、提前記錄以及醫(yī)護(hù)記錄時間不一致。部分護(hù)理人員因工作繁忙或覺得記錄工作繁瑣而將護(hù)理文書集中在下班前1～2 h完成，或者在接班后甚至交接班前已完成了護(hù)理文書工作（主要發(fā)生在晚夜班時間段），造成了“病情觀察或巡視不到位”的嫌疑。尤其是搶救急危重患者時，往往會因繁忙及疏忽而發(fā)生延時記錄現(xiàn)象，造成了“延誤患者搶救和治療”的嫌疑。《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，“因搶救患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6 h據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明”。此外，由于醫(yī)護(hù)溝通不足等因素，醫(yī)護(hù)記錄時間不一致的現(xiàn)象在臨床上也較為常見，造成了“錯誤執(zhí)行醫(yī)囑等”的嫌疑。熊梓茜等［5］對525份護(hù)理文書分析結(jié)果顯示，護(hù)理文書記錄不及時的占32.33%，以治療情況居多且缺乏連貫性。護(hù)理文書的不及時，尤其是在患者病情變化或惡化情況下，回憶性描述使得記錄與實際不相符，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛封存病歷，未及時的記錄使已實施的治療與護(hù)理措施失去有效依據(jù)，從而成為導(dǎo)致醫(yī)療護(hù)理差錯甚至事故的產(chǎn)生。

2.2護(hù)理文書不準(zhǔn)確護(hù)理文書不準(zhǔn)確主要表現(xiàn)在內(nèi)容、記錄時間、病情觀察及描述等，不能客觀真實地反映患者在院期間的疾病情況與過程。護(hù)理人員因“慎獨”精神缺乏以及法律意識淡薄等，未嚴(yán)謹(jǐn)對待護(hù)理文書工作，從而使得護(hù)理文書缺項漏項乃至缺頁漏頁等在臨床上較為普遍?；颊叱霈F(xiàn)病情變化，未見如實的護(hù)理記錄或治療處理情況，或者缺乏治療后效果的評估與反饋，護(hù)理文書缺乏連續(xù)性和全面性。護(hù)理文書記錄錯誤的現(xiàn)象在臨床上層出不窮，如出入水量計算錯誤，醫(yī)囑執(zhí)行方式與時間錯誤，護(hù)理措施的實施錯誤等。因?qū)I(yè)水平的差異性及工作責(zé)任心不強(qiáng)等，護(hù)理人員在觀察患者病情時，會出現(xiàn)護(hù)理文書記錄前后矛盾、左右肢體或健側(cè)與患側(cè)的混淆等，不重視性質(zhì)和量化描述以及專業(yè)術(shù)語使用不恰當(dāng)，憑自我主觀感覺進(jìn)行描述或表達(dá)等等。有研究顯示，護(hù)理文書的準(zhǔn)確性缺陷及完整性缺陷分別達(dá)30.25%及37.66%［6］。因此，規(guī)范護(hù)理文書標(biāo)準(zhǔn)，杜絕工作中的護(hù)理缺陷和潛在的糾紛隱患，才能有效防范和減少醫(yī)療糾紛和事故。2.3電子版護(hù)理文書的潛在法律問題隨著信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，電子病歷得以不斷推廣與發(fā)展，電子版護(hù)理文書也得以迅速發(fā)展。根據(jù)《2010年中國大型醫(yī)院電子病歷應(yīng)用狀況調(diào)研報告》（《調(diào)研報告》）以下簡稱顯示，被調(diào)查的醫(yī)院中已經(jīng)部署并使用電子病歷的醫(yī)院占48.05%。2010年2月26日，我國衛(wèi)生部頒布了《電子病歷基本規(guī)范（試行）》，確立電子病歷的合法性。但是，在醫(yī)療環(huán)境中，任何新技術(shù)的引入在帶來益處的同時，也可能引入新的風(fēng)險因素［7］。在《調(diào)研報告》中顯示，74.32%的人認(rèn)為，可以導(dǎo)致病歷內(nèi)容簡單粘貼及不法人員篡改病歷等行為是電子病歷存在的問題?！吨腥A人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第58條，患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯：偽造、篡改或者銷毀病歷資料。復(fù)制拷貝現(xiàn)象、重復(fù)或多余文字及手寫簽名不及時等也是電子版護(hù)理文書的主要問題［8］。一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，患方要求立即封存病歷時，若復(fù)制拷貝未及時修正的病歷就成了虛假病歷，在庭審過程中若患方家屬有證據(jù)證明這是一份偽造的病歷，這樣的病歷將失去法律效力，有可能導(dǎo)致醫(yī)方敗訴［9］。

3　規(guī)范護(hù)理文書的改進(jìn)措施

3.1提高醫(yī)療法律意識法律是人們行為規(guī)范的準(zhǔn)則，對醫(yī)患雙方的合法權(quán)益起到保護(hù)作用。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)學(xué)會運用法律手段來維護(hù)護(hù)患雙方的合法權(quán)益及醫(yī)院的正當(dāng)權(quán)利。我國《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的規(guī)定》中規(guī)定，隨著“醫(yī)療行為舉證責(zé)任倒置原則”的確認(rèn)，如果護(hù)理記錄仍缺乏應(yīng)有的法律敏感性，那么作為承擔(dān)倒置的舉證責(zé)任方就沒有有力的證據(jù)證明自己無過錯。因此，護(hù)理人員必須嚴(yán)格遵守職業(yè)道德和職業(yè)規(guī)范，以及醫(yī)療護(hù)理工作的各項規(guī)章制度及技術(shù)規(guī)范；了解醫(yī)患之間的“供求關(guān)系、合同關(guān)系、經(jīng)濟(jì)關(guān)系、平等關(guān)系”四大法律關(guān)系，加強(qiáng)《醫(yī)療事故處理條例》、《侵權(quán)責(zé)任法》以及《護(hù)士條例》等相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，強(qiáng)調(diào)護(hù)理行為的嚴(yán)肅性和嚴(yán)謹(jǐn)性，確?；颊甙踩吞岣咦晕冶Ｗo(hù)意識。

3.2落實規(guī)范化培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)規(guī)范護(hù)理文書的重要性，通過多種形式（如院內(nèi)培訓(xùn)、科內(nèi)培訓(xùn)、專家授課及小組討論等）積極開展護(hù)理文書規(guī)范化培訓(xùn)；進(jìn)行電子病歷相關(guān)知識培訓(xùn)，如電子病歷功能模塊及安全等，同時加強(qiáng)護(hù)理人員書寫能力和計算機(jī)操作能力的培訓(xùn)等。尤其是新入職的護(hù)理人員，應(yīng)當(dāng)經(jīng)培訓(xùn)考核合格后才能上崗。護(hù)理文書的規(guī)范性與護(hù)理人員的責(zé)任心，職業(yè)能力和職業(yè)素養(yǎng)等因素息息相關(guān)，因此，在開展護(hù)理文書規(guī)范化培訓(xùn)的同時，還應(yīng)注重護(hù)理人員的專業(yè)知識及技能的培養(yǎng)，加強(qiáng)護(hù)理人員的在職教育以提高其專業(yè)能力和水平。鼓勵護(hù)理人員參加學(xué)歷教育或深造，提高自我職業(yè)能力和職業(yè)素養(yǎng)，促進(jìn)護(hù)理人員職業(yè)生涯發(fā)展。

3.3強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)督管理實行護(hù)理質(zhì)量三級監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)（護(hù)理部-科護(hù)士長-護(hù)士長），定期對護(hù)理文書質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，對檢查中出現(xiàn)的護(hù)理文書問題應(yīng)進(jìn)行討論分析，查找原因提出改進(jìn)措施，并護(hù)理文書質(zhì)量納入護(hù)理工作考核之中，與個人績效考核掛鉤，做到全院全程質(zhì)量控制。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)能提高了護(hù)理文書的書寫質(zhì)量，提升了護(hù)理人員的書寫水平，體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)的管理模式，營造了科室良好的學(xué)習(xí)氛圍，防范了醫(yī)療糾紛的發(fā)生［10］。加強(qiáng)護(hù)理文書的管理，電子版護(hù)理文書應(yīng)及時審查修正與打印整理歸檔入病案，護(hù)士長應(yīng)對本科室病案中護(hù)理文書進(jìn)行復(fù)查。加強(qiáng)易發(fā)生護(hù)患糾紛薄弱環(huán)節(jié)的管理，易發(fā)生意外和糾紛的護(hù)理操作應(yīng)取得患方的知情同意并簽名后才能進(jìn)行，最大限度地杜絕潛在不安全因素。

3.4增進(jìn)醫(yī)護(hù)溝通協(xié)作增進(jìn)醫(yī)護(hù)之間的溝通與合作，能有效避免醫(yī)療和護(hù)理文書間的不相符。因此，在臨床工作中，護(hù)理人員在做好本職工作范圍內(nèi)應(yīng)及時與醫(yī)療文書進(jìn)行核查，遇到兩者不一致情況時，應(yīng)積極與醫(yī)生進(jìn)行交流溝通和核查，避免醫(yī)護(hù)文書不相符而導(dǎo)致文書失去真實性，對有出入的地方應(yīng)及時取證核實，需修改時應(yīng)簽名［11］。嚴(yán)格遵循護(hù)理文書的基本要求，保證護(hù)理文書質(zhì)量，杜絕護(hù)理差錯與糾紛的發(fā)生，保障護(hù)理安全。

3.5適應(yīng)發(fā)展規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)隨著信息技術(shù)在醫(yī)院信息管理中的應(yīng)用，修訂新形勢下《護(hù)理記錄書寫標(biāo)準(zhǔn)》，對護(hù)理記錄的內(nèi)容、格式、記錄方法及具體要求進(jìn)行明確的規(guī)定，以利于護(hù)理人員實時、準(zhǔn)確和連續(xù)的記錄病情動態(tài)變化，避免在書寫護(hù)理記錄中出現(xiàn)遺漏或不規(guī)范現(xiàn)象，同時也便于醫(yī)院之間、地區(qū)之間和國際間護(hù)理記錄數(shù)據(jù)的監(jiān)測與對比。

4　小結(jié)

社會進(jìn)步與發(fā)展，對醫(yī)療質(zhì)量和安全的要求越來越高，病案管理工作也就顯得尤其重要。護(hù)理文書作為病案的重要組成部分，因其重要的法律作用也越來越受到更多的關(guān)注，其存在的潛在法律問題成為社會焦點。在護(hù)理工作中，規(guī)范護(hù)理文書標(biāo)準(zhǔn)，增強(qiáng)醫(yī)療法律意識，讓護(hù)理文書充分發(fā)揮其“舉證責(zé)任倒置”的法律作用，保障醫(yī)務(wù)人員及患者的合法權(quán)益，是護(hù)理人員所肩負(fù)的重要使命。

［1］董凡秀.從法律角度完善病案管理［J］.中國病案，2012，13 （3）：17-18.

［2］中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2002］193號：醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定［EB/OL］.［2002-08-02］. http：//www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3576/200804/bb805af37e 68400389aa305a4bb4bb35.shtml

［3］中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2010］7號：衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知［EB/OL］. ［2010-01-19］.http：//www.nhfpc.gov.cn/mohbgt/s10697/ 201001/45757.shtml

［4］中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2010］11號：衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知［EB/ OL］.［2010-01-22］.http：//www.moh.gov.cn/mohbgt/s10696/ 201002/45871.shtml

［5］熊梓茜，劉玉華.護(hù)理記錄中存在的問題分析及對策［J］.長江大學(xué)學(xué)報（自然版），2013，10（21）：101-103.

［6］陳桂萍，王艷，王加風(fēng).護(hù)理記錄中潛在的法律風(fēng)險及對策［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17（4）：449-451.

［7］費曉璐，魏嵐，黃躍，等.電子病歷應(yīng)用中存在的風(fēng)險研究［J］.中國醫(yī)療設(shè)備，2014，29（12）：72-74.

［8］邱華，潘美蓮.142份電子病歷中護(hù)理記錄缺陷及改進(jìn)措施［J］.當(dāng)代護(hù)士（專科版），2013，（7）：179-180.

［9］龔智峰，馬志雄，譚敬禮.應(yīng)用電子病歷存在的問題及對策［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2011，33（12）：1659-1661.

［10］陳麗萍，馮月文.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在護(hù)理文書質(zhì)量控制中的應(yīng)用［J］.解放軍護(hù)理雜志，2011，28（24）：70-72.

［11］張勤穎，盧嵐敏，張麗萍.電子版護(hù)理文書書寫中潛在的醫(yī)療糾紛［J］.山西醫(yī)藥雜志，2014，43（4）：444-446，447.

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A

1009-8399（2016）04-0093-03

2016-06-20

方芳（1971—），女，主任護(hù)師，碩士，主要從事護(hù)理管理。