倪葉彬，王麗雅

（同濟大學附屬第十人民醫(yī)院，上海 200072）

?

心臟瓣膜置換術(shù)后預防心律失常的觀察與護理

倪葉彬，王麗雅

（同濟大學附屬第十人民醫(yī)院，上海 200072）

關(guān)鍵詞：瓣膜置換術(shù)；心律失常；護理

心臟瓣膜病是因風濕熱、中老年瓣膜退行性改變、代謝障礙及先天性等因素引起的瓣膜受損［1］。心臟瓣膜置換或成形術(shù)是治療心臟瓣膜病的主要手段，體外循環(huán)是心臟瓣膜置換術(shù)的必要條件［2］。瓣膜置換術(shù)后容易發(fā)生各種并發(fā)癥，心律失常在瓣膜置換手術(shù)后占到74%左右［3］。居各類心臟手術(shù)術(shù)后心律失常發(fā)生率之首。據(jù)文獻報道，術(shù)后心律失常可能導致胸悶，心悸，頭暈，低血壓，出汗，嚴重者可出現(xiàn)暈厥，阿-斯綜合征，甚至猝死等［4］。因此，對心律失常并發(fā)癥的早期觀察和控制成為瓣膜置換術(shù)后護理的重點。我科自2013年2月—2015年2月行瓣膜置換術(shù)患者中發(fā)生心律失常71例，現(xiàn)將心臟瓣膜術(shù)后發(fā)生心律失常的觀察與護理報道如下。

1　臨床資料

1.1對象 2013年2月—2015年2月在我院施行心臟瓣膜置換術(shù)后發(fā)生心律失常患者71例。其中，男45例，女26例，年齡38～82歲，平均年齡（65.4 + 10.6）歲?；颊叨嘤谛g(shù)后1～10 d出現(xiàn)心律失常。主要臨床表現(xiàn)：患者出現(xiàn)不同程度心悸、胸悶、活動后心慌氣短、面色蒼白、頭暈、出冷汗、眩暈等癥狀，甚至突然暈厥、意識障礙、抽搐、大小便失禁等。71例患者中，發(fā)生房性早搏5例，心率在78～96次/ min；發(fā)生房顫52例，心率在120～168次/ min；發(fā)生房撲1例，心率在160 次/ min左右；發(fā)生室性早搏10例，其中偶發(fā)室性早搏3例，心率在82～100次/ min；發(fā)生室性心動過速1例，心率180次/ min左右；發(fā)生心室顫動2例。

1.2心律失常的治療 遵醫(yī)囑予患者臥床休息、吸氧、抗心律失常藥物治療。8例偶發(fā)室性早搏及房早患者無自覺癥狀，予以臥床休息、吸氧后，癥狀緩解。50例快速型房顫及房撲患者，自覺胸悶心悸不適，予以休息及吸氧的同時予以5%葡萄糖50 mL +胺碘酮0.15 g，靜脈推注，再予以5%葡萄糖50 mL +胺碘酮0.45 g，微泵注射維持，同時口服胺碘酮0.2 g，3次/ d。靜脈與口服交替1 d，轉(zhuǎn)律后逐步減量過渡到口服。3例患者房顫后影響血壓，血壓低至90/60 mmHg以下，予以床邊同步電復律，轉(zhuǎn)為竇性心律后，繼續(xù)予以胺碘酮靜脈微泵加口服胺碘酮治療。7例頻發(fā)室性早搏者，予以首次0.9%氯化鈉20 mL +利多卡因5 mg，靜脈推注，再以0.9%氯化鈉50 mL +利多卡因20 mg，微泵維持，待緩解后逐步減量，1 h～2 d后轉(zhuǎn)為竇性心律。3例室性心動過速及心室顫動立即予以非同步電除顫后繼續(xù)利多卡因治療。

1.3結(jié)果 71例患者中，67例心律失常患者轉(zhuǎn)為竇性心律，心率維持在60～100次/ min。3例房顫患者出院時沒有轉(zhuǎn)律，心室率控制在82～100次/ min。另1例患者因高齡及雙瓣置換術(shù)，術(shù)中體外循環(huán)時間長，術(shù)后24 h發(fā)生室顫，搶救無效死亡。

2　觀察與護理

2.1生命體征監(jiān)測 心臟手術(shù)后嚴密觀察患者的神志、心率、心律及血壓的變化。一旦發(fā)現(xiàn)心率過快，＞100次/ min時，及時使用減慢心率藥物，β受體阻滯劑、胺碘酮可預防術(shù)后心律失常的發(fā)生［5］。如果心率過低，在80次/ min以下，應用術(shù)中常規(guī)安置的心外膜起搏導線連接臨時起搏器，起搏頻率設在90次/ min，護士每班檢查臨時起搏器帶動情況、電池情況和起搏器參數(shù)等。監(jiān)護中發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生心律失常應隨時詢問患者的情況，予以休息，吸氧。再根據(jù)心律失常發(fā)生的原因及類型按醫(yī)囑給予胺碘酮、利多卡因、西地蘭、氯化鉀和硫酸鎂等藥物對癥處理。

2.2臨床表現(xiàn)的觀察 重視患者的主訴，尤其術(shù)前心功能差的患者，Sabiston［6］報道，這類患者發(fā)生術(shù)后心律失常的比例較高?；颊呷缬行貝?、心悸、氣促等表現(xiàn)，立即讓患者休息。指導患者在睡眠初醒時靜臥5～10 min后再起床，勿用力排便、進食緩慢防嗆咳刺激、改變體位時勿屏氣用力等，以免誘發(fā)或減少心律失常發(fā)生的次數(shù)。

2.3用藥的護理 注射胺碘酮過快可引起嚴重的低血壓，過量或過快給藥后引起嚴重低血壓及循環(huán)衰竭，時間過長引起心率的減慢，同時胺碘酮對血管刺激性大，輕者可沿靜脈走向出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等靜脈炎表現(xiàn)，重者出現(xiàn)靜脈硬結(jié)、疼痛等癥狀。所以我們在使用胺碘酮時，嚴密觀察患者血壓、心率（律）的變化，盡量從深靜脈滴注，如果沒有條件盡量選擇粗直的血管，防止靜脈炎的發(fā)生?？焖凫o脈推注利多卡因會引中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常反應，老年人相對多見，如意識模糊、昏睡、視力障礙、肌顫、驚厥、抽搐等，還有患者出現(xiàn)竇性停搏。所以我們在靜脈注射速度不宜過快，邊觀察患者的心率邊推注藥物，推注過程中要有醫(yī)師在場，確?；颊叩陌踩?/p>

2.4注意水電解質(zhì)平衡 由于手術(shù)前長時間應用強心利尿劑，術(shù)中體外循環(huán)時血液稀釋導致血鉀降低。低鉀和低鎂易促使患者發(fā)生嚴重的室性心律失常［5］?；颊咝g(shù)后返回監(jiān)護室后，應立即查血氣分析，且每2～4小時復查1次，直至穩(wěn)定。積極補鉀，補鉀時應注意及時復查血氣分析；用微量泵嚴格從深靜脈泵入；觀察每小時尿量；保持血鉀在4～5 mmol/ L，血鎂1.8～2.2 mmol/ L。護士在患者禁食期間合理安排各類靜脈輸入藥物的順序及補液速度，一般40～60滴/ min，以維持水電解質(zhì)平衡。同時注意嚴格記錄患者的出入水量?；颊唛_始進食后，指導患者合理膳食，保證各類營養(yǎng)的均衡攝入。

2.5充分供氧 患者術(shù)后呼吸道分泌物的增多、肺部感染等可致低氧血癥，是誘發(fā)心律失常最常見的原因之一［7］。術(shù)后持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，給予患者持續(xù)氧氣吸入，血氧飽和度維持在98%以上。給予霧化吸入每日3～4次，化痰藥物對癥治療。對于術(shù)前心功能異常、年齡＞60歲患者，可適當延長吸氧時間，護士應積極協(xié)助患者積極有效咳嗽、咳痰，促進術(shù)后肺擴張，保持有效的呼吸形態(tài)及氣體交換。

2.6心理護理 患者術(shù)后出現(xiàn)高熱、疼痛、失眠、便秘和情緒不佳，或病房環(huán)境改變、手術(shù)費用、監(jiān)護儀聲音及多導管等因素均可并發(fā)心律失常［8-10］。術(shù)前護士應向患者做好術(shù)后的宣教，包括監(jiān)護室的環(huán)境、留置的導管、傷口的疼痛，止痛的措施及拔管的時間等，打消患者對術(shù)后未知狀況的恐懼和顧慮，保持其情緒穩(wěn)定。術(shù)后護士應耐心解釋，詢問患者有無胸悶、氣促等不適，了解發(fā)作的時間及當時的狀態(tài)幫助患者分析發(fā)作前的征兆，指導其在各種好發(fā)時段避免各類誘發(fā)因素，積極降溫、止痛以減少并控制心律失常的發(fā)生。

3　小結(jié)

心臟瓣膜術(shù)后心律失常的發(fā)生不僅需要醫(yī)師準確及時用藥及治療，更需要護理人員盡早發(fā)現(xiàn)與及時護理。術(shù)前充分的評估宣教，術(shù)后積極有效的心電監(jiān)護和藥物管理，保持水電解質(zhì)的平衡、心理護理等是減輕心律失常對機體危害的重要護理措施。及時發(fā)現(xiàn)，及時處理心律失常是使患者轉(zhuǎn)危為安的有力保障。因此護理人員加強對心律失常的監(jiān)測和護理，有著極其重要的臨床意義。

參考文獻：

［1］王嬿，胡大清.144例心臟瓣膜病合并心房顫動外科手術(shù)同期行單極沖洗射頻消融改良迷宮術(shù)的療效［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2012，26（2）：137-139.

［2］孫衍慶.現(xiàn)代胸心外科學［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2000：1369.

［3］Jame L，Cox.Surgical treatment of cardiac arrhythmias［A］/ / DavidC，Sabiston JR.Textbook of surgery［M］.Philadephia：WB Saunders，1997.

［4］左景珍，于昂，李衛(wèi)民，等.702例心臟瓣膜置換術(shù)及其主要并發(fā)癥的臨床分析［J］.中華外科雜志，2002，40（5）：354-356.

［5］張寶仁，徐志云.心臟瓣膜外科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版，2007：245.

［6］Sabiston DC.Atlas of cardiothoracic surgery［M］.Philadelphia：WB Saunders，1995.

［7］葉文娟，龔倩，陳紅.冠狀動脈搭橋術(shù)后心律失常的原因分析及護理［J］.臨床護理雜志，2012，11（2）：39-40.

［8］鮑向英，章云娣.15例老年心臟黏液瘤患者的圍術(shù)期監(jiān)護［J］.中華護理雜志，2008，43（2）：130-132.

［9］曾因明.危重病醫(yī)學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：214-216.

［10］姚健輝.慢性肺源性心臟病合并心律失常臨床分析［J］.臨床肺科雜志，2010，15（1）：86.

·信 息·

作者簡介：倪葉彬（1984—），女，護士，碩士，主要從事臨床護理。

收稿日期：2015-10-21

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：B

文章編號：1009-8399（2016）01-0055-03