周芝為，崔雨亮

（沈陽共濟愛嬰醫(yī)院 麻醉科，遼寧 沈陽 110024）

小兒臂叢神經(jīng)麻醉具有操作簡便、成功率高、并發(fā)癥少、管理簡單、費用低廉等優(yōu)點，被廣泛應(yīng)用于臨床。我院在2014年4月-2015年4月，對采用腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的44例手術(shù)患兒進行臨床觀察，報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組44例，男33例，女11例，年齡4～6歲，體重16～24 kg。手術(shù)種類：斷指再植術(shù)8例，神經(jīng)血管肌腱縫合術(shù)18例，清創(chuàng)縫合術(shù)6例，截指術(shù)5例，血管瘤切除術(shù)7例。手術(shù)時間：斷指再植術(shù)3～8 h；神經(jīng)血管肌腱縫合術(shù)1～4.5 h；清創(chuàng)縫合術(shù)0.3～0.4 h；截指術(shù)0.2～0.4 h；血管瘤切除術(shù)1～4 h。

1.2　麻醉方法

術(shù)前患兒禁食水6～8 h。術(shù)前30 min肌注苯巴比妥鈉2 mg/kg。除6例較為配合外，其余均用氯胺酮4～6 mg/kg肌注做基礎(chǔ)麻醉。后行腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。方法：患兒仰臥位，患側(cè)肩胛下墊一薄枕，患肢外展外旋90°，前臂呈90°屈曲，或?qū)⒒贾终普碛陬^下。腋動脈是重要的定位標(biāo)志，在腋窩頂部先摸到腋動脈搏動后，用左手固定腋動脈，右手持針穿刺。在腋鞘內(nèi)，正中神經(jīng)在腋動脈的上方，尺神經(jīng)在腋動脈的下方，橈動脈在腋動脈的后方，肌皮神經(jīng)在腋窩處已離開腋鞘。進針時沿腋動脈上方或下方刺入，盡量尋找手術(shù)區(qū)域的支配神經(jīng)，在有穿過筋膜感時或患者出現(xiàn)異感后可注藥。電刺激時可通過不同肌肉的運動表現(xiàn)判斷需要阻滯的神經(jīng)，如已經(jīng)誤刺血管，也可采用穿透血管法，將一半藥物注入到血管前方，另一半藥物注入到血管后方。如果在注藥之前于上臂綁一止血帶加壓，即可使藥液向上擴散增加阻滯范圍。因為腋窩神經(jīng)血管束被分隔為多個間隔，常有阻滯不全的情況發(fā)生[1]。

小兒腋路臂叢神經(jīng)阻滯成功標(biāo)志：進針后入腋鞘時有明顯的落空感或韌性感，可能是小兒解剖學(xué)原因，穿刺點處腋內(nèi)間隙至針入腋鞘時呈韌性感而無落空感。腋動脈搏動征：穿刺成功松手后針體隨腋動脈搏動；注藥時局部呈“菱”形或桶狀隆起；注藥結(jié)束后針孔可見藥液倒流現(xiàn)象（外溢）。

2　結(jié)果

麻醉效果評定：完善：切皮時患者無痛感反應(yīng)；基本完善：切皮時患者肢體活動，用適量鎮(zhèn)靜劑（如杜非合劑）后平穩(wěn)；失敗：切皮時患者肢體活動明顯，非鎮(zhèn)靜劑所能緩解，需追加局麻或靜脈全麻。本組44例長短手術(shù)中阻滯效果完善42例，阻滯基本完善1例，阻滯失敗1例。

3　討論

1911年Hirschol氏首先介紹了腋下皮膚盲探實施1例腋路臂叢神經(jīng)阻滯繼而廣泛應(yīng)用于臨床。腋路臂叢神經(jīng)阻滯無需引出異感，與基礎(chǔ)麻醉沒有矛盾，而適用于小兒手外科，小兒腋動脈搏動較成人明顯，操作容易。腋鞘短小容易擴散，麻醉效果確切。本組44例小兒腋路臂叢神經(jīng)阻滯我們體會如下。

3.1　臂叢神經(jīng)阻滯用藥

2 h內(nèi)手術(shù)，用1%利多卡因，超過2 h用0.25%布比卡因，兩種藥中均加1/20萬腎上腺素。本組26例應(yīng)用1%利多卡因，平均用量8 mg/kg，18例用0.25%布比卡因，平均用量2 mg/kg。其中1例斷掌再植手術(shù)長達(dá)8 h，術(shù)中只分次追加適量杜非合劑使患兒始終保持平穩(wěn)。我們認(rèn)為兩種局麻配方均能使麻醉滿意，患肢肌肉松弛，因阻滯交感神經(jīng)，使血管擴張，從而更適用于斷指、斷掌再植手術(shù)。

3.2　麻醉管理

基礎(chǔ)麻醉配合良好的臂叢神經(jīng)阻滯可使患兒術(shù)中保持平穩(wěn)，與全麻比較有以下優(yōu)點：呼吸抑制輕微，呼吸道通暢，循環(huán)功能穩(wěn)定，術(shù)后蘇醒快，嘔吐惡心等不良反應(yīng)少便于管理，對電解質(zhì)酸堿平衡擾亂輕微，長時間手術(shù)可追加阻滯。實為小兒手外科手術(shù)安全可靠的麻醉方法。

氯胺酮肌注至手術(shù)切皮間隔35～58 min，平均(44±2)min，已超過氯胺酮鎮(zhèn)痛時間，切皮無反應(yīng)說明臂叢神經(jīng)阻滯成功。小兒腋鞘容積相對較小，神經(jīng)細(xì)，鞘膜及結(jié)締組織均較薄，易于局麻藥浸潤和擴散[2]。由于上臂上部內(nèi)側(cè)的皮膚一般為非手術(shù)切口部位，故如需上臂前臂的手外科術(shù)中，想達(dá)到患者對切皮及操作深部組織均無疼痛對止血帶無不適感和肌肉完全松弛，就必須完善阻滯全部臂叢神經(jīng)[3]。

腋路臂叢神經(jīng)阻滯可靠性大，實用安全方便，不僅對成人手術(shù)麻醉有效，而且也適用于小兒，特別對急診患兒更有優(yōu)越性。提高麻醉安全的前提下，臂叢神經(jīng)麻醉更有優(yōu)勢。并發(fā)癥少，本組4例（約9%）誤入腋動脈退針后壓迫5 min重新穿刺獲成功，未見其他并發(fā)癥。經(jīng)腋路臂叢神經(jīng)阻滯能夠避免意外椎管內(nèi)注射和損傷肺臟[3]。

小兒腋鞘注藥容積：腋鞘容積（ml）=年齡×2＋4，防止單次注射局麻藥量過大，產(chǎn)生局麻藥物中毒反應(yīng)。

綜上所述，我們認(rèn)為小兒手外科手術(shù)應(yīng)用腋路臂叢神經(jīng)阻滯，避免了全麻的不良反應(yīng)及并發(fā)癥，麻醉效果好，對機體影響小，是小兒手外科手術(shù)一種安全可靠的麻醉方法。