應(yīng)小燕

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老年婦女壓力性尿失禁的手術(shù)治療

應(yīng)小燕

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)是由于腹壓突然增加導(dǎo)致尿液不自主流出。 女性尿失禁是老年女性常見(jiàn)病,據(jù)全球統(tǒng)計(jì),目前患病率接近 50%,嚴(yán)重尿失禁約為 7%,其中約一半為SUI,我國(guó)的患病率與此基本相當(dāng)[1]。SUI患病率高而就診率卻很低。由于婦女們通常認(rèn)為尿失禁是一種隨年齡增長(zhǎng)而出現(xiàn)的正常現(xiàn)象，故并不被老年婦女重視。

長(zhǎng)期尿失禁會(huì)導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)嚴(yán)重病變, 如引發(fā)盆腔炎、膀胱炎、陰道炎、性生活障礙、膀胱癌及尿毒癥等危及生命的重大疾病,近年來(lái)有關(guān)對(duì)老年女性SUI方面的研究越來(lái)越多。

1　SUI的診斷

尿失禁可以分為尿道和尿道外2種類(lèi)型,前者因?yàn)榘螂缀湍虻览s肌功能異常所致;后者主要指輸尿管異位開(kāi)口和尿瘺,如膀胱陰道瘺。SUI的臨床表現(xiàn)常較為簡(jiǎn)單,隨著腹內(nèi)壓的增高(咳嗽、奔跑以及大笑時(shí)),有尿液不自主的溢出,其漏尿量常常不多。但是當(dāng)尿道功能差時(shí),漏出的尿量明顯增加。主要的檢查如下：(1)24 h排尿卡:記錄患者白天和夜間排尿和漏尿情況,反映出患者的膀胱功能以及尿失禁類(lèi)型。(2)尿墊試驗(yàn):把尿墊置于內(nèi)褲內(nèi),通過(guò)對(duì)尿墊的稱(chēng)重評(píng)估臨床尿失禁的嚴(yán)重程度(漏尿量1 g=1 ml)。其中<2 g為正常;2～10 g為輕度尿失禁;10～30 g為中度尿失禁;30～50 g為較重尿失禁;>50 g為嚴(yán)重尿失禁。(3)Q-tip 試驗(yàn):把一根無(wú)菌長(zhǎng)棉簽棒(Q-tip)置入女性病人尿道內(nèi),棉簽頭輕輕抽拉至膀胱頸處,囑患者做Valsalva動(dòng)作,用力屏氣增加腹壓,此時(shí)能看到棉簽的活動(dòng),如果活動(dòng)角度大于30°～35°則常提示有后尿道和膀胱頸部過(guò)度活動(dòng)的存在。(4)咳嗽試驗(yàn):在病人膀胱內(nèi)注入無(wú)菌生理鹽水,至少為膀胱容量的一半,一般為250 ml,然后囑病人直立位,做Valsalva動(dòng)作用力屏氣或咳嗽以增加腹壓,如果能看到尿液漏出則為陽(yáng)性。(5)Marshall試驗(yàn):病人截石位,在病人膀胱內(nèi)注入適量的無(wú)菌生理鹽水,做Valsalva動(dòng)作用力屏氣或咳嗽以增加腹壓,觀察有無(wú)漏尿。如有尿液漏出,檢查者將食指和中指從病人陰道內(nèi)伸入至膀胱頸兩側(cè),向上頂起以抬高膀胱頸和近端尿道,再?lài)诓∪酥貜?fù)動(dòng)作,此時(shí)如沒(méi)有發(fā)生漏尿現(xiàn)象則說(shuō)明為后尿道和膀胱頸部過(guò)度活動(dòng)的可能性大。(6)站立位的盆腔檢查:如果病人平躺時(shí)盆腔檢查無(wú)異常或臨床懷疑有盆腔臟器脫垂,可以行站立位時(shí)的盆腔臟器檢查。

2　SUI的治療

2.1女性SUI的保守治療國(guó)內(nèi)外關(guān)于SUI保守治療的方法很多。對(duì)于肥胖者而言，減肥可以改善SUI的癥狀[2]。中國(guó)泌尿系統(tǒng)疾病診斷治療指南高度推薦的保守治療方法是盆底肌訓(xùn)練,張文鵬等[3]的研究表明生物反饋治療聯(lián)合電刺激治療女性SUI效果要好于兩者單獨(dú)使用。鞠華妹等[4]通過(guò)觀察生物反饋電刺激聯(lián)合陰道錘療法,得出電刺激療法治療女性 SUI有效,聯(lián)合陰道錘可鞏固療效。還有研究將補(bǔ)中益氣湯應(yīng)用于女性SUI治療[5]。雌激素治療圍絕經(jīng)期婦女SUI 也是學(xué)者們關(guān)注比較多的[6]。

2.2SUI分型(1)Ⅰ型:癥狀最輕的SUI,屬解剖型,僅為膀胱尿道后角消失。該類(lèi)型在Q-tip試驗(yàn)中棉簽與身體水平線交角<30o;在漏尿點(diǎn)測(cè)壓試驗(yàn)中LPP值>120 cm H2O。(2)Ⅱ型:也屬于解剖型,除了膀胱頸尿道后角消失外,還同時(shí)伴有尿道后角的傾斜。在Q-tip試驗(yàn)中棉簽與身體水平線交角>30o;漏尿點(diǎn)測(cè)壓試驗(yàn)中LPP值>90 cm H2O。(3)Ⅲ型:漏尿癥狀常很?chē)?yán)重,屬于固有括約肌功能障礙(ISD)型,為尿道本身關(guān)閉功能不全。在Q-tip試驗(yàn)中棉簽與身體水平線交角<30°;在漏尿點(diǎn)測(cè)壓試驗(yàn)中LPP值<60 cm H2O。

臨床有些病人既有膀胱頸、后尿道解剖位置的改變,又有尿道ISD,屬于混合型SUI。

2.3手術(shù)的禁忌證

2.3.1絕對(duì)禁忌證:(1)存在較嚴(yán)重的急迫性尿失禁,而術(shù)前未用藥物控制。(2)ISD型SUI不宜行膀胱頸懸吊術(shù)(無(wú)論是經(jīng)陰道或恥骨后),術(shù)后會(huì)導(dǎo)致尿失禁復(fù)發(fā)。(3)伴有中度或重度膀胱膨出癥狀不宜行膀胱頸懸吊術(shù),術(shù)后易導(dǎo)致尿道梗阻或更嚴(yán)重的膀胱脫垂,應(yīng)在臟器脫垂修補(bǔ)后再行該術(shù)。(4)萎縮性陰道炎不宜行陰道前壁吊帶術(shù)。(5)老年婦女合并嚴(yán)重心血管及呼吸系統(tǒng)疾病未糾正前。

2.3.2相對(duì)禁忌證:尿路感染、操作者的熟練程度和病人的意愿等。

2.4SUI術(shù)前的注意事項(xiàng)(1)SUI手術(shù)方法很多,術(shù)前病人要了解各類(lèi)手術(shù)方法的優(yōu)缺點(diǎn)以及手術(shù)的成功率,作出相應(yīng)的選擇。(2)術(shù)前必須讓病人知道并且理解術(shù)后相關(guān)的一些并發(fā)癥,包括最重要的術(shù)后尿路梗阻和排尿困難。(3)病人術(shù)前有急迫性尿失禁的癥狀,必須先給與抗膽堿能藥物控制后再行手術(shù)治療。(4)行吊帶術(shù)的病人,術(shù)后可能由于尿道周?chē)[產(chǎn)生暫時(shí)性的尿潴留而需行間歇性自家導(dǎo)尿;對(duì)于采用人工合成材料作為吊帶的病人,術(shù)后可能出現(xiàn)尿道或陰道黏膜腐蝕糜爛。(5)陰道周?chē)z注射的病人最好在術(shù)前28 d行皮試檢查,以防發(fā)生變態(tài)反應(yīng)。(6)術(shù)中要植入異物(吊帶、凝膠或人工括約肌)的病人,術(shù)前應(yīng)預(yù)防性地應(yīng)用抗生素,特別術(shù)前1 h,預(yù)防植入物感染。

2.5針對(duì)解剖型SUI的手術(shù)方式

2.5.1恥骨后膀胱頸懸吊術(shù):經(jīng)典的手術(shù)是MMK尿道固定術(shù)和Burch尿道固定術(shù)。有研究表明應(yīng)用該方法治療解剖型SUI≥4年隨訪療效約為84%[7]。美國(guó)AHCPR調(diào)查45個(gè)治療中心共3882例恥骨后懸吊術(shù)病人,術(shù)后長(zhǎng)期療效評(píng)估,治愈率平均為79%,治愈后改善率為84%;術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6%～57%,平均為18%,主要為傷口感染、尿潴留、逼尿肌不穩(wěn)定和性交困難。術(shù)后陰道后疝和直腸脫垂在Burch術(shù)中較為常見(jiàn),發(fā)生率>12%。

2.5.2經(jīng)陰道膀胱頸懸吊術(shù):經(jīng)典的手術(shù)是Stemey術(shù)、Pereyra術(shù)和Raz術(shù)。該術(shù)式常用于同時(shí)伴有盆腔臟器脫垂的解剖型SUI。根據(jù)AHCPR對(duì)3015例手術(shù)后調(diào)查(其中大部分為Stemey術(shù),其余為Pereyra術(shù)和Raz術(shù)),治愈率為74%,治愈加改善率約為84%。但是根據(jù)回顧性研究發(fā)現(xiàn),該術(shù)式術(shù)后的治愈率隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而降低,1年、2年和3年的治愈率分別為78%、47%和20%,并且進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)50%的術(shù)后失敗發(fā)生在手術(shù)后2年[8]。主要并發(fā)癥有:尿路感染、縫線感染、傷口感染、陰道肉芽腫、尿潴留、排尿困難、膀胱皮膚瘺、盆腔血腫以及逼尿肌不穩(wěn)定等[9]。經(jīng)陰道懸吊的長(zhǎng)期效果主要依賴(lài)于尿道周?chē)M織的強(qiáng)度如何,大多數(shù)手術(shù)失敗的原因是縫線對(duì)尿道周?chē)M織的切割,造成懸吊張力不夠,尿失禁癥狀復(fù)發(fā)。

2.5.3陰道前壁修補(bǔ)術(shù):常見(jiàn)于婦科手術(shù),常常是在糾正膀胱脫垂的同時(shí)順便糾正傾斜的尿道。手術(shù)的目的是糾正膀胱脫垂,加強(qiáng)恥骨尿道韌帶。術(shù)中還可同時(shí)行Kelly折疊術(shù),以提高尿道內(nèi)關(guān)閉壓,松緊度可通過(guò)增加腹壓而不漏尿判斷。與Kelly折疊術(shù)不同的是,陰道前壁修補(bǔ)術(shù)是切開(kāi)陰道黏膜,分離至膀胱頸底部,單獨(dú)折疊恥骨尿道韌帶,然后再關(guān)閉陰道黏膜切口。目前陰道前壁修補(bǔ)術(shù)已不主張用來(lái)治療女性SUI,除非伴有嚴(yán)重的盆腔臟器脫垂[10]。

2.6針對(duì)ISD型SUI的手術(shù)方式:

2.6.1吊帶術(shù):吊帶術(shù)是指在術(shù)中應(yīng)用一定寬度的吊帶,放置于膀胱尿道交界處的下方,提升膀胱頸部和后尿道。根據(jù)Hammock假說(shuō),能使一段尿道均勻受力,從而產(chǎn)生一個(gè)后板擠壓的效應(yīng),既能糾正膀胱尿道的解剖異常,防止膀胱脫垂,又能提供合適的尿道關(guān)閉壓,控制尿失禁癥狀,而且手術(shù)的效果不必依賴(lài)于尿道周?chē)M織的強(qiáng)度。吊帶主要是自體筋膜、尸體筋膜或人工高分子合成材料,通過(guò)鉚釘固定于恥骨后或直接固定于腹直肌腱鞘上。該方法術(shù)后長(zhǎng)期效果好,與經(jīng)陰道懸吊術(shù)相比,后者2年后復(fù)發(fā)率達(dá)47%,而吊帶術(shù)經(jīng)過(guò)4年治愈率仍高達(dá)83%。該手術(shù)曾經(jīng)一度用來(lái)治療過(guò)去尿失禁手術(shù)失敗的病人,因?yàn)橄惹按蟛糠质中g(shù)失敗的病人為ISD型的SUI[11]。

自體吊帶組織可以取自原位陰道壁組織、腹直肌筋膜或大腿闊筋膜,最常用的是腹直肌筋膜[11]。術(shù)后尿失禁治愈率為89%,治愈加改善率達(dá)到92%;相比之下采用人工合成材料作為吊帶的術(shù)后治愈率為78%,治愈后改善率為88%。吊帶術(shù)中,采用筋膜作為吊帶的術(shù)式術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率高于人工合成材料,但是后者在局部的不良反應(yīng)卻大于前者,如:局部腐蝕、陰道傷口愈合延遲、膿腫形成和膀胱陰道瘺的形成。為了減少這些不良反應(yīng),許多術(shù)者在人工合成吊帶上做了改進(jìn),比如:盡可能采用較短的吊帶補(bǔ)片、設(shè)計(jì)帶網(wǎng)眼的吊帶以及帶抗菌成分的吊帶等。有以下幾種術(shù)式:(1)MMK膀胱頸懸吊術(shù);(2)Burch膀胱頸懸吊術(shù);(3)陰道前壁吊帶術(shù);(4)恥骨陰道吊帶術(shù);(5)經(jīng)陰道吊帶術(shù);(6)TVT吊帶術(shù)。TVT是近來(lái)較流行的一種微創(chuàng)性吊帶手術(shù),操作簡(jiǎn)便、安全,術(shù)后效果明顯,尤其適合較為肥胖的婦女病人[12-14]。故在此重點(diǎn)介紹:其所用的材料為一條1.1 cm×40 cm的高分子聚丙烯吊帶,兩邊分別帶有許多細(xì)小的倒刺,可以牢固的吸附在結(jié)締組織中,外面有一層塑料套鞘,隨時(shí)可以抽掉,尾部可接2根不銹鋼的略帶彎曲的穿刺針。該術(shù)式需行陰道一處切口和腹壁兩側(cè)小切口。術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素,截石位,常規(guī)消毒鋪巾,可以行局部麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉。術(shù)前插入18號(hào)Foley雙腔導(dǎo)尿管,做局部麻醉時(shí),需先行兩側(cè)恥骨結(jié)節(jié)上的皮膚表面麻醉,然后繼續(xù)浸潤(rùn)麻醉至腹直肌筋膜、腹直肌,一直到雷氏間隙;最后給于陰道黏膜麻醉,做縱行切口,鈍性分離陰道黏膜至尿道中部,繼續(xù)分離尿道周?chē)M織直至盆腔內(nèi)筋膜。然后把一金屬導(dǎo)引桿插入導(dǎo)尿管內(nèi),讓一助手把導(dǎo)引桿推向患者的右側(cè),從而可以充分暴露患者左側(cè)的盆內(nèi)筋膜,亦可借此避免穿刺時(shí)損傷尿道及膀胱頸部。此時(shí)術(shù)者可以把帶有吊帶的穿刺針通過(guò)陰道切口穿破尿道旁左側(cè)的盆內(nèi)筋膜進(jìn)入雷氏間隙,繼續(xù)推進(jìn)直至到達(dá)腹壁皮膚。操作中必須注意穿刺針盡量緊貼恥骨聯(lián)合的后壁,此徑路出血及損傷臟器的可能性最小。在穿刺針上方的腹壁皮膚做小切口,把穿刺針頭引出,然后在膀胱內(nèi)注入250 ml生理鹽水,行膀胱鏡檢查以排除尿道及膀胱壁的損傷,確認(rèn)無(wú)損傷后此時(shí)才能將穿刺針及左側(cè)吊帶牽拉出腹壁。同法牽引出右側(cè)穿刺針及吊帶,操作中必須確保吊帶沒(méi)有扭曲打褶。兩側(cè)吊帶都穿出后,除去穿刺針,剪去多余的吊帶,但吊帶外面的塑料套鞘仍需保留。檢查尿道下的吊帶是否平整,以確保整段尿道受力的均勻,進(jìn)行懸吊張力的調(diào)整。膀胱內(nèi)保留適當(dāng)?shù)纳睇}水,合適的張力,讓病人咳嗽或術(shù)者用力按壓病人的腹部時(shí),有少量的漏尿即可。此時(shí)方可抽去吊帶兩側(cè)的塑料套鞘,借助吊帶兩側(cè)的細(xì)小倒刺牢牢地固定于結(jié)締組織中。最后,關(guān)閉陰道和腹壁兩側(cè)的皮膚,留置導(dǎo)尿管。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于張力的正確調(diào)節(jié),調(diào)節(jié)時(shí)術(shù)者必須保持“寧松勿緊”的態(tài)度,否則術(shù)后易產(chǎn)生尿路梗阻及排尿困難的癥狀。

2.6.3尿道周?chē)z注射法:該方法可以在門(mén)診進(jìn)行,是一種微創(chuàng)的手術(shù)方法。

2.6.4人工尿道括約肌:人工尿道括約肌是唯一能模仿類(lèi)似自然尿控機(jī)制的手術(shù)方式,主要治療ISD型SUI。

2.7尿失禁手術(shù)的并發(fā)癥常見(jiàn)的并發(fā)癥有:術(shù)后尿路梗阻以及排尿困難、尿路感染、縫線感染、傷口感染、恥骨后出血、陰道肉芽腫、膀胱陰道瘺、膀胱穿孔、持續(xù)性的恥骨后區(qū)疼痛以及新出現(xiàn)的盆腔臟器脫垂等。

術(shù)后尿路梗阻的發(fā)生率約為5%～10%[15],大部分的病人是暫時(shí)性的尿路梗阻,大多數(shù)病人在3周內(nèi)癥狀會(huì)得到改善。如果3周后,仍持續(xù)存在尿路梗阻,則需行尿動(dòng)力學(xué)檢查,來(lái)測(cè)定膀胱逼尿肌的情況和尿道梗阻的情況。如果病人是膀胱逼尿肌無(wú)力,則只能行留置導(dǎo)尿或間歇性自家導(dǎo)尿治療;如果病人膀胱功能正常,則需考慮要剪掉1根或2根懸吊線,徑路是沿恥骨上原切口進(jìn)入。如病人術(shù)后仍未解決梗阻,則采取尿道松解術(shù)。

總之, 老年女性SUI是一種可以通過(guò)保守治療及手術(shù)治療達(dá)到滿(mǎn)意結(jié)果的疾病,能使患者術(shù)后的生活質(zhì)量得到明顯提高。

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210011江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科

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Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.04.002

2016-02-20)