中國(guó)人民解放軍陸軍總醫(yī)院（100007）楊敏

潰瘍性結(jié)腸炎（UC）又稱(chēng)為慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，是一種以慢性炎癥和潰瘍形成為主要病理特點(diǎn)的消化道疾病，主要侵犯大腸粘液與黏膜下層，臨床上主要表現(xiàn)為粘液膿血便、腹瀉、腹痛及痢疾厚重等[1][2][3]。嚴(yán)重患者需行腸切除，腸造口術(shù)。造口旁瘺是腸造口患者的并發(fā)癥之一，臨床上也較為少見(jiàn)。處理潰瘍性結(jié)腸炎患者多次手術(shù)伴多發(fā)并發(fā)癥極為少見(jiàn)，且病情復(fù)雜，護(hù)理困難，南京總院普外科收治一例潰瘍性結(jié)腸炎伴造口旁瘺患者，現(xiàn)將護(hù)理工作報(bào)告如下。

1 一般資料

患者男，28歲，因反復(fù)腹痛、粘液膿血便7年，外院行“降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及部分直腸切除、近端結(jié)腸造口術(shù)”，術(shù)后病理符合潰瘍性結(jié)腸炎。2016年2月6日出現(xiàn)造口排便量增多，可流出腸液，4月2日患者遂至南京總院就診，入院查體；體溫37.5℃，脈搏94次/分，血壓16.9/10.0kPa，BMI：20.06kg/m2，體重65kg，白蛋白25.5g/L、總蛋白45.5g/L，上腹部可見(jiàn)一根腹腔引流管在位，引流出淡黃色混濁液體，腹部正中可見(jiàn)一長(zhǎng)約15cm縱行愈合疤痕，內(nèi)可見(jiàn)一根雙套管在位沖洗引流出灰色膿液，左側(cè)上腹壁可見(jiàn)一直徑2cm圓形瘺口，流出淡黃色液體，腹壁可見(jiàn)一7×12cm皮膚破潰口，上面可見(jiàn)較多量膿綠色液體，右腹部有可疑瘺口，流出灰色膿液。入院診斷：①潰瘍性結(jié)腸炎；②造口旁瘺；③降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及部分直腸切除、近端結(jié)腸造口術(shù)后。于2016年4月5日行“腸粘連松解、結(jié)腸次全切除、末端回腸造口”。術(shù)后安返病房，嚴(yán)密觀察病情，給予抗感染、腸外營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)液等治療，左側(cè)原造口處皮膚無(wú)縫合，予腹腔沖洗引流，4月7日開(kāi)始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，15ml/h持續(xù)鼻腸管滴入，觀察耐受情況。4月10日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受良好，逐漸增加至70～90ml/h，停止腸外營(yíng)養(yǎng)，無(wú)不良反應(yīng)。4月21日復(fù)查CT上腹部有以較大膿腔，上腹壁雙套管沖洗未見(jiàn)膿液，給予更換雙套管，當(dāng)日暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，4月22日恢復(fù)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注，5月9號(hào)轉(zhuǎn)為康復(fù)治療。

2 護(hù)理

2.1 造口旁瘺致腹壁皮膚破潰的護(hù)理

2.1.1 造口旁瘺的護(hù)理 患者左下腹壁造口旁瘺處可見(jiàn)一7×20cm皮膚破潰口，組織壞死，內(nèi)可見(jiàn)肌層，瘺口周?chē)梢?jiàn)大量灰綠色膿液溢出，遵醫(yī)囑給予禁食，抑制消化液分泌，給予生長(zhǎng)抑素3000ug24h持續(xù)微量泵泵入。①瘺口破潰處內(nèi)置一根雙套管，有腸液漏出時(shí)不定時(shí)給患者吸走腸液，減少了對(duì)皮膚黏膜的刺激，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。②6～8h給患者換藥一次，用紗布蘸取生理鹽水清洗造口周?chē)暾つw，再用20ml生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，直到創(chuàng)面相對(duì)清潔；再取含有1%碘伏溶液棉球若干輕拭創(chuàng)面，消毒液待干后再抽取20ml生理鹽水沖洗待干，將3M保護(hù)膜噴灑于造口周?chē)?。③再按?chuàng)面尺寸的大小裁剪合適的銀離子敷料覆蓋于造口破潰處，起到吸收膿液，抗炎，保護(hù)創(chuàng)面的作用。經(jīng)細(xì)心護(hù)理，由破潰處流出灰綠色膿液到現(xiàn)在流出較清亮液體，皮膚破潰處干燥、滲出液減少、瘺口破潰處縮小，有肉芽組織生長(zhǎng)，取得了滿意的護(hù)理效果。

2.1.2 皮膚的護(hù)理 腹腔開(kāi)放創(chuàng)面不斷有腸液及分泌物溢出浸濕腐蝕周?chē)つw，造成皮膚周?chē)膿p傷，用生理鹽水沖洗瘺口周?chē)つw，瘺口周?chē)つw噴灑皮膚保護(hù)劑。病人平臥位，在骶尾及雙足跟采用減壓敷料，同時(shí)每班護(hù)士交接班查看腹部及骶尾雙足部皮膚情況，定時(shí)翻身，按摩骶尾部。瘺口破潰處予碘伏紗布濕敷?；颊吒贡陂_(kāi)放創(chuàng)面引流效果好，創(chuàng)面清潔，護(hù)理過(guò)程未因護(hù)理不當(dāng)發(fā)生繼發(fā)性皮膚損傷。

2.2 腹腔雙套管觀察與護(hù)理 ①觀察和記錄引流液的性質(zhì)及量。引流管周?chē)N膜如潮濕及時(shí)更換，內(nèi)套管經(jīng)常因吸引糞便造成堵塞，引流不暢，每小時(shí)查看雙套管的抽吸聲，同時(shí)擠壓雙套管內(nèi)吸管，以防阻塞，嚴(yán)密觀察有無(wú)活動(dòng)性出血。②正確地固定雙套管，把雙套管外用管用3M膠布固定于腹部，內(nèi)管與滴水管用膠布固定纏緊，并留有一定的活動(dòng)度，以防滑脫，理順完畢后貼標(biāo)示貼。外接管固定在床邊，避免患者翻身活動(dòng)時(shí)翻折，在患者腹部上方放置一支架，支起被褥等物品，避免重力壓迫雙套管引流管道打折[4]，確保了引流的效果?；颊吒共抗擦粲?處雙套管。③根據(jù)引流的量、粘稠程度調(diào)整負(fù)壓。持續(xù)負(fù)壓調(diào)整為16kPa，滴速控制在50滴/分，24小時(shí)沖洗量為3000～5000ml，沖洗時(shí)密切觀察吸引管引流情況。該患者留置腹腔雙套管期間出現(xiàn)1次雙套管移位，一次左上腹雙套管引流不暢，均及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予更換雙套管，未出現(xiàn)滑脫現(xiàn)象。

2.3 腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 患者于4月5號(hào)開(kāi)始行腸外營(yíng)養(yǎng)，由CVC中心靜脈導(dǎo)管輸注，注意觀察留置CVC穿刺點(diǎn)皮膚有無(wú)出現(xiàn)紅腫，隔一日換藥，如輔料破損，卷邊隨時(shí)更換，同時(shí)24h持續(xù)泵入醋酸奧曲肽，每日監(jiān)測(cè)血液白蛋白情況，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次，血糖控制在5.8～8.3mmol/L，白蛋白升高至39.1g/L，總蛋白升高至69.6g/L。第5天開(kāi)始采用腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用百普力500ml由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵泵入，使用加熱棒溫度控制在35～38℃，速度控制在15～25ml/h，無(wú)不適后逐漸增加百普力的量并減少腸外營(yíng)養(yǎng)的量。每日泵入百普力2000ml，速度控制在70～90ml/h，停止腸外營(yíng)養(yǎng)，且無(wú)不良反應(yīng)，在此期間監(jiān)測(cè)血糖、血氨及電解質(zhì)的變化。患者血糖控制在5.7～8.1mmol/L，白蛋白維持在36.1～42g/L，電解質(zhì)維持在正常范圍內(nèi)，血液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性。

2.4 其他護(hù)理 UC患者由于病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作，加上患者本身腸內(nèi)腸外多處瘺口且對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足而出現(xiàn)心理應(yīng)激，因此護(hù)理人員更要熱情、態(tài)度和藹，同情理解患者，加強(qiáng)與患者的溝通，了解患者心理需求，并給予心理支持，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)爭(zhēng)疾病的信心[5][6]。

3 小結(jié)

腸造口旁瘺致皮膚潰爛給護(hù)理帶來(lái)了較大難度，腸液腐蝕皮膚嚴(yán)重，造成皮膚破潰。經(jīng)過(guò)我們細(xì)心護(hù)理，借鑒濕性愈合理論知識(shí)讓皮膚破潰處得到了很好的改善，通過(guò)有效地持續(xù)雙套管腹腔沖洗及制定個(gè)體化的功能鍛煉計(jì)劃，最終讓患者造口旁瘺得以修護(hù)，患者順利康復(fù)出院。