陜西省漢中市中心醫(yī)院消化內科(漢中723000)

王 成 金 瑞 張 霞

?

內鏡下鈦夾治療非靜脈曲張性上消化道出血臨床觀察

陜西省漢中市中心醫(yī)院消化內科(漢中723000)

王 成 金 瑞 張 霞

目的：探討內鏡下鈦夾治療非靜脈曲張性上消化道出血療效。方法：經胃鏡檢查確診為非靜脈曲張性上消化道出血患者107例,根據鏡下采取治療方式分為鈦夾治療組(59例)及藥物治療組(48例)，對比分析以上兩種治療方法的止血率及再出血率的差異。結果：①兩組即時止血率鈦夾組100%,高于藥物組的77.1%(P<0.05)；②鈦夾組有5例發(fā)生再次出血,藥物組即時止血成功37例中9例再出血，鈦夾組再出血率8.5%(5/59)低于藥物組的24.3%(9/37)(P<0.05)。結論：內鏡下金屬鈦夾是一種治療急性非靜脈曲張性消化道出血的有效方法，其止血準確、快速、效果好,操作相對簡單。

非靜脈曲張性上消化道出血(Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding,NVUGIB)是指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張引起的出血，包括膽道及胰管出血以及胃空腸吻合術后吻合口附近疾患引起的出血，占上消化道出血的80%～90%[1]。胃鏡檢查是上消化道出血病因的首選檢查方法,應爭取在24 h內行胃鏡檢查,進行早診斷、早治療[2-3]。2013年1月至2015年3月我院胃鏡檢查證實NVUGIB患者并行內鏡下治療107例，其中鈦夾治療59例，藥物治療48例(局部注射腎上腺素或噴灑孟氏液),現將觀察結果報道如下。

資料與方法

1 一般資料 48 h內緊急胃鏡確診為NVUGIB,并行內鏡下止血治療患者107例,隨機分為兩組。鈦夾治療組59例,男39例,女20例,年齡21～70歲,平均42.12歲；出血部位：胃潰瘍出血24例,十二指腸球部潰瘍出血18例,賁門黏膜撕裂7例，胃腸息肉切除后出血4例,Dieulafoy病3例,胃腸道取活檢后出血2例。藥物治療組48例,男35例,女13例,年齡24～78歲,平均46.12 歲；出血部位：十二指腸球部潰瘍出血26例,胃潰瘍出血17例,Mallory-Weiss綜合征2例,胃腸息肉切除后出血2例,胃腸道活檢后出血1例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2 診療器材 日本OlympusGIF.H260型電子胃鏡,Olympus金屬夾釋放器HX-5QR-1,金屬鈦夾Olympus HX-600-135及Boston Resolution鈦夾,Olympus NM-201L-0425注射針,透明帽,孟氏液及1∶10 000腎上腺素鹽水。

3 治療方法 術前常規(guī)禁食、抑酸、止血及補液糾正低血容量等綜合治療。內鏡下發(fā)現病灶后,經活檢孔道插入鈦夾推送器并伸出鈦夾。將內鏡視野調整到與出血部位相垂直,放置鈦夾角度盡量與出血部位垂直,最低不應<45°[4]。張開金屬夾后對準病灶,加壓后收緊合攏止血夾,前端夾閉部分肌層,鈦夾釋放后,后端呈立位狀態(tài),避免偏倒在黏膜上,將鈦夾釋放器退出,用鹽水沖洗出血灶觀察出血是否停止,重復使用鈦夾直至出血停止,操作過程中把握鉗夾力度,深淺要適當,太淺金屬鈦夾早期脫落有再出血可能，用力過猛及胃腸蠕動過程中出現胃腸穿孔可能。內鏡下觀察5 min,明確無活動性出血方可退出內鏡。對于出血位置鈦夾無法垂直夾閉時,可在胃鏡頭端戴上透明帽[5]及使用Boston Resolution鈦夾,透明帽有視野局限弊端,需熟練操作胃鏡醫(yī)生進行。藥物止血在出血部位旁約3 mm處,用Olympus NM-201L-0425注射針注射1∶10 000腎上腺素鹽水,每個點注射0.5～1.5 ml,總量控制住20 ml以內,注射后黏膜腫脹、發(fā)白。對于廣泛糜爛出血灶,可用孟氏液或1∶10 000腎上腺素鹽水沖洗。術后密切監(jiān)測患者生命體征,定期復查血常規(guī)、記錄尿量,并抑酸、補液、止血等治療。住院觀察3～7 d,未再嘔血、黑便,生命體征平穩(wěn),血常規(guī)復查血紅蛋白未再下降,可判定止血效果。出院后隨訪1～3個月,定期復查胃鏡,了解疾病預后情況。

4 止血效果判定 即時止血：在第1次內鏡治療完成后5 min內無出血；永久止血：在治療后7 d內無再出血；再出血：7 d內有新鮮嘔血或黑便或兩者均有,或有休克體征或24 h內血紅蛋白下降>20g/L,或通過內鏡或外科手術證實為再出血。

結 果

鈦夾治療組59例患者經金屬鈦夾治療均即時止血成功,止血率達100%,有5例發(fā)生再出血,再出血率8.5%(5/59),1例轉外科手術治療,止血成功率91.5%(54/59)。術中使用鈦夾1～5枚,平均2.4枚。術后均恢復良好,隨訪1～3個月,未發(fā)現有再出血、穿孔。藥物治療組48例中即時止血成功37例，及時止血成功率為77.1%(37/48)；余11例聯(lián)合鈦夾治療,無再出血病例。即時止血成功37例中再出血9例, 再出血率24.3%(9/37),其中再次行鈦夾治療后成功止血8例,有 1例轉外科手術,其成功率為58.3%(28/48)。用鈦夾鏡下止血(包括藥物治療后聯(lián)合鈦夾治療)共79例,總成功率92.4%(73/79),藥物治療后聯(lián)合鈦夾治療11例,均止血成功。藥物治療組有效止血率為58.3%(28/48),再出血率24.3%(9/37),及時止血成功率為77.1%(37/48)；鈦夾治療組及時止血率為100%(59/59),再出血率8.5%(5/59)，止血成功率91.5%(54/59)。藥物治療組與鈦夾治療組止血總成功率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),兩組再出血率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

討 論

NVUGIB經急診內鏡檢查明確病因并及時止血,于出血24 h內行胃鏡檢查及治療能明顯減少患者出血量及住院時間[3]。既往曾認為上消化道出血活動期禁忌行內鏡檢查及治療,經過大量的臨床觀察,認為在出血早期是內鏡下止血的最佳時機[6]。內鏡下止血治療常用方法有：激光凝固法、電凝法、局部注射藥物止血法、藥物噴撒法、鈦夾止血法及尼龍繩結扎止血法等[7]。鈦夾止血有操作方便、止血迅速、創(chuàng)傷小、治療費用低等優(yōu)點[8]。近年來實施金屬鈦夾鉗夾止血成為非靜脈曲張性上消化道出血的第一選擇。但對于胃黏膜彌漫性出血灶,如急性胃黏膜病變,門脈高壓性胃病等,建議藥物噴灑治療及內科藥物保守治療為主,不宜使用鈦夾治療。

我院對107例NVUGIB患者行鏡下治療,發(fā)現在內鏡下實施金屬鈦夾閉即時止血率100%,未發(fā)生穿孔等嚴重并發(fā)癥。鈦夾治療組止血成功率明顯高于藥物治療組，藥物聯(lián)合鈦夾治療12例,止血成功率100%,未再發(fā)出血,相關文獻提示藥物聯(lián)合鈦夾治療明顯提高內鏡下止血成功率[8]。對于內鏡止血夾的應用,止血成功率的差異性,除考慮所選患者的出血病因、出血部位、出血量的大小等因素外,還與術者操作胃鏡的熟練程度及對病變局部解剖、潰瘍基底的硬度以及出血血管的走向和血流流向的判斷、助手對金屬鈦夾釋放器操作與使用的熟悉程度等因素有關[9]。局部噴灑孟氏液對廣泛糜爛出血治療效果良好,但存在操作后孟氏液與血液混合后,出血部位視野不清，再選用其他鏡下治療存在困難,注射腎上腺素存在較高的再出血風險，而鈦夾直接將出血的血管或撕裂的黏膜夾持住起到機械止血及“縫合”的作用，能增加術者治療NVUGIB的信心。對于提高內鏡下鈦夾治療的成功率,我們總結以下幾點：①術者操作胃鏡的熟練程度，對疾病的準確判定；②與之配合默契的助手；③內鏡下病變部位的理想暴露，如視野不清晰，可經冰鹽水、去甲腎上腺素鹽水沖洗,再行鈦夾止血,在伸出鈦夾時前方有足夠的空間,避免碰到胃壁后導致鈦夾前端脫落，并旋轉手柄調整夾子角度,鈦夾最好垂直病變部位,對位置欠佳的部位可選用透明帽；④重視術后對病情的觀察及治療?？傊?內鏡下金屬鈦夾是一種治療急性非靜脈曲張性消化道出血的有效方法，其止血準確、快速、效果好,操作相對簡單,并發(fā)癥少,且對醫(yī)療器械要求不高,只要有消化內鏡室均可開展,值得推廣。

[1] 高銀虎,呂良山.胃鏡下鈦夾聯(lián)合腎上腺素注射治療ANVUGIB 34例[J].陜西醫(yī)學雜志, 2015,44(9)： 1216-1217.

[2] 李彩麗,孫澤群,王 斌,等.超早期胃鏡應用于急性非靜脈曲張性上消化道出血的價值[J].胃腸病學和肝病學雜志,2013,22(10)：1006-1008.

[3] 黃越前,符業(yè)陽.急性非靜脈曲張性上消化道出血患者胃鏡檢查時間與療效的關系[J].廣東醫(yī)學,2015,36(5)： 750-751.

[4] 邵 偉,劉成國.內鏡下金屬鈦夾聯(lián)合硬化劑治療上消化道出血[J].中華消化內鏡雜志,2005,22(2)：126-127．

[5] 徐顯林,張 印,劉翠青,等.內鏡下鈦夾鉗夾治療Dieulafoy病出血的體會[J].現代消化及介入診療,2012,17(1)：46-47．

[6] Romagnuolo J,Barkun AN,Enns R,etal.Simple clinical predictors may obviate urgent endoscopy in selected patients with nonvariceal upper gastrointestinal tract bleeding[J].Arch Intern Med,2007,167(3)：265-270.

[7] 吳 晰,楊愛明.非靜脈曲張上消化道出血的內鏡治療[J].臨床內科雜志,2015,32(2)：85-87.

[8] 朱云燕,徐建光.金屬鈦夾在急性非靜脈曲張性消化道出血中的應用[J].中國醫(yī)師雜志,2013,15(6)：823-825.

[9] 單 婕,孫賢久.急性非靜脈曲張性上消化道出血內鏡下止血治療療效分析[J]．陜西醫(yī)學雜志，2015,44(1)：39-41.

(收稿：2016-02-17)

消化性潰瘍出血 內窺鏡檢查 @鈦夾治療

R573.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.10.022