陜西省銅川市人民醫(yī)院骨科(銅川 727000)

張永鋒 楊團(tuán)民△ 李鵬飛▲

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骨搬移術(shù)后并發(fā)癥25例臨床分析

陜西省銅川市人民醫(yī)院骨科(銅川 727000)

張永鋒 楊團(tuán)民△李鵬飛▲

目的：探討骨搬移術(shù)并發(fā)癥的形成及防治方法。方法：收集25骨搬移術(shù)后出現(xiàn)不同并發(fā)癥患者的臨床資料,15例出現(xiàn)下肢力線偏移,占骨搬移術(shù)后并發(fā)癥的60%；3例出現(xiàn)骨折端皮膚及軟組織感染,占12%；2例出現(xiàn)骨折延遲愈合,占8%；2例病理性骨折,占8%；2例膝、踝關(guān)節(jié)僵硬畸形,占8%；1例出現(xiàn)血管閉塞,占4%。結(jié)果：骨搬移術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生中,下肢力線偏移發(fā)生率最高，其次為骨搬移術(shù)后再骨折,足下垂，踝關(guān)節(jié)畸形發(fā)生,骨折端感染。結(jié)論：手術(shù)方案設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn),搬移過程中沒有及時(shí)了解下肢力線情況；術(shù)中清創(chuàng)不徹底,過早負(fù)重,截骨面不平整,骨折端對(duì)合欠佳,搬移骨塊存在旋轉(zhuǎn)及內(nèi)外側(cè)力線偏移未及時(shí)糾正等均為骨搬移術(shù)后常見并發(fā)癥產(chǎn)生的原因。嚴(yán)謹(jǐn)、全面的術(shù)前設(shè)計(jì)方案,術(shù)中炎性病灶組織徹底清除,截骨面盡可能達(dá)到平整,搬移過程中及時(shí)了解下肢力線情況等措施,可減少并發(fā)癥發(fā)生率。

骨搬移術(shù)多應(yīng)用在四肢骨折術(shù)后,尤其開放性骨折術(shù)后并發(fā)骨感染、骨缺損的治療中,但骨搬移術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、種類多、原因復(fù)雜[1-2]。本文對(duì)25例骨搬移術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討骨搬移術(shù)后常見并發(fā)癥的發(fā)生原因及相應(yīng)的防治措施。

臨床資料

1 一般資料 2006年11月至2015年5月我們共收治骨搬移術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥患者25例,其中男18例,女7例,年齡35～58歲,平均41±2歲。受傷原因：車禍傷14例，占54%；重物砸傷5例,占20%；高處墜落傷5例，占20%；擠壓傷1例,占4%。受傷至骨搬移的手術(shù)時(shí)間為6～18個(gè)月，平均13個(gè)月。

2 手術(shù)方法 ①徹底清除病灶,清理失活軟組織及骨組織；②利用外固定支架技術(shù),固定骨折近、遠(yuǎn)端,在近端或者遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)游離骨塊；③利用物理加壓或者壓縮的原理在預(yù)先設(shè)計(jì)好路線中搬動(dòng)游離骨塊,搬動(dòng)過程中新骨形成，骨缺損達(dá)到骨性愈合的目的。

3 并發(fā)癥處理及結(jié)果 ①下肢力線偏移：15例,占60%。骨折端內(nèi)外側(cè)偏移7例,脛骨遠(yuǎn)端力線偏移10～20°,給予重新調(diào)整固定針,恢復(fù)骨折端力線,再次搬移3～6個(gè)月患者骨折近端及遠(yuǎn)端達(dá)骨性愈合,逐步拆除外固定至達(dá)骨性愈合。骨折端前后側(cè)偏移2例,2例患者下肢骨折近端力線明顯偏移于骨折端背側(cè),脛骨端外露,其中1例及時(shí)給予調(diào)整，局部給予清創(chuàng)后再次搬移，1例給予在骨折創(chuàng)面外繼續(xù)搬移,局部脛骨外露創(chuàng)面已畸形愈合,因脛骨外露骨折端局部軟組織覆蓋良好,局部血運(yùn)良好,給予在裸露骨折端搬移延長6 cm,時(shí)間約2個(gè)月,再次給予調(diào)整延長架,局部延長骨質(zhì)給予短縮,重新調(diào)整外固定,停止搬移,給予骨折端加壓固定4個(gè)月,骨折達(dá)骨性愈合,逐步拆除外固定支架,骨折完全愈合,膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)正常,下肢力線,長度恢復(fù)正常。骨折端旋轉(zhuǎn)移位2例,2例骨折遠(yuǎn)端明顯旋轉(zhuǎn)移位,給予重新復(fù)位,改用單邊式外固定支架固定,繼續(xù)常規(guī)搬移6個(gè)月,骨折端骨性愈合。3例患者搬移6個(gè)月下肢力線偏移，骨折端約2～4 cm缺損,給予拆除外固定支架,常規(guī)給予抗生素治療1周,觀察無明顯感染跡象后,再次給予切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后3個(gè)月骨折達(dá)骨性愈合。②骨折端軟組織及骨感染：3例,占12%。2例脛骨骨搬移術(shù)后6周,原手術(shù)切口周圍出現(xiàn)明顯炎性反應(yīng),竇道形成,停止搬移,徹底病灶清除,充分引流,同時(shí)行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn),敏感抗生素常規(guī)治療，3周創(chuàng)面愈合后,再次骨搬移6個(gè)月骨折達(dá)到骨性愈合。1例股骨骨搬移術(shù)后6個(gè)月,骨折端深部感染,給予徹底清除炎性壞死組織,放置“牛鼻子”引流2周，創(chuàng)面愈合，繼續(xù)給予骨搬移。③病理性骨折：2例,占8%。1例為骨搬移術(shù)后1年，骨折端愈合處再次骨折,給予切開復(fù)位取髂骨植骨內(nèi)固定術(shù)后半年達(dá)骨性愈合；另1例為股骨骨搬移術(shù)后半年,過早負(fù)重,出現(xiàn)股骨成角畸形,下肢長度已恢復(fù),給予拆除外固定架,切開復(fù)位內(nèi)固定,3月后骨折達(dá)骨性愈合。 ④骨折端延遲愈合：2例,占8%。經(jīng)脛骨結(jié)節(jié)下截骨常規(guī)骨搬移,1例在骨搬移術(shù)8個(gè)月后骨折端硬化、不愈合,給予拆除外固定支架,行切開復(fù)位取髂骨植骨內(nèi)固定3月后骨折達(dá)骨性愈合；另1例脛骨骨搬移術(shù)后13個(gè)月,骨折端前側(cè)纖維連接,后側(cè)出現(xiàn)有4 cm×5 cm骨缺損，給予切開復(fù)位取髂骨植骨內(nèi)固定后3個(gè)月后骨性愈合。⑤膝、踝關(guān)節(jié)僵硬畸形：2例, 占8%。1例脛骨結(jié)節(jié)下截骨骨搬移術(shù)后4月,出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)伸直障礙,考慮骨搬移過程中骨的延長,腓腸肌機(jī)械牽拉所致,給予局部熱敷、理療,減緩搬移速度,骨搬移結(jié)束后伸膝功能恢復(fù)；另1例脛骨骨搬移術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)跟腱攣縮,足下垂畸形,二次手術(shù),加用足部牽引延長環(huán),延長3個(gè)月后足下垂恢復(fù)。⑥血管閉塞：1例,占4%?；颊吖前嵋菩g(shù)后6個(gè)月，出現(xiàn)明顯血管閉塞跡象,伴下肢感染,多次清創(chuàng),血管行顯微外科處理后血運(yùn)不能恢復(fù),給予截肢。

討 論

骨搬移治療骨缺損是保肢重建中常用的治療方法,但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高,處理起來比較棘手,目前已引起骨科醫(yī)師的高度重視[3-4]。本組病例中下肢力線偏移發(fā)生率最高,已成為骨搬移術(shù)后一個(gè)難題,我們的體會(huì)：①力線問題是搬移成功的關(guān)鍵，術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查X線片了解力線情況,觀察是否存在偏移,及時(shí)給予調(diào)整；②術(shù)前手術(shù)設(shè)計(jì)中，在外固定支架的選擇上，術(shù)后不需要矯正足踝功能的病例盡量選擇單邊式外固定支架，單邊式外固定架螺紋釘相對(duì)固定，力線不易偏移；③內(nèi)外側(cè)或者前后偏移小于20°可通過調(diào)整部分固定針，不需要切開重新復(fù)位，出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)移位需要切開調(diào)整力線，重新固定。對(duì)于旋轉(zhuǎn)偏移我們經(jīng)驗(yàn)是：設(shè)計(jì)截骨端盡量大于3 cm,術(shù)前截骨盡可能多針固定,截骨端需要加上方向桿,增大搬移骨塊的力線穩(wěn)定性；局部軟組織條件好,旋轉(zhuǎn)或者預(yù)期時(shí)間較長，局部移位明顯,不能通過簡單調(diào)整可以達(dá)到預(yù)期目的的,可行開放性骨搬移,先恢復(fù)骨的長度,擇期再調(diào)整力線。本組1例患者，脛骨骨搬移術(shù)后3個(gè)月，脛骨近端旋轉(zhuǎn)向前偏移于皮膚外，采取開放性脛骨骨搬移8周，脛骨延長6 cm, 二期給予清創(chuàng),短縮,局部加壓固定,骨折6個(gè)月后達(dá)骨性愈合。魏星等[5]報(bào)道：一期節(jié)段性清創(chuàng)骨搬運(yùn)技術(shù)治療脛骨感染性骨不連14例獲得較高的治愈率。Spiegl等[6]報(bào)道了25例開放性骨搬移,19例獲得比較滿意的效果。對(duì)于骨搬移嚴(yán)重偏移，預(yù)期不能通過單次簡單調(diào)整外固定針,外固定連接桿等辦法解決的,給予開放性骨搬移,待骨折長度恢復(fù)后再次調(diào)整力線提供一個(gè)可以參考的空間。

關(guān)于骨搬移術(shù)后感染問題,多發(fā)在骨延長初期或者骨延長中后期,早期感染多為局部軟組織,針道、原竇道口處，多為局部清創(chuàng)不徹底；后期感染多發(fā)生在骨折端[7]。本組3例患者,1例股骨骨搬移術(shù)后2周,局部皮膚紅腫,給予清創(chuàng)引流,常規(guī)應(yīng)用抗生素后2周炎性得到控制；1例為脛骨結(jié)節(jié)截骨骨搬移術(shù)后4周牽拉成骨區(qū)感染，病灶徹底清除+“牛鼻子”引流,創(chuàng)面內(nèi)萬古霉素水泥連珠,骨及軟組織感染得到控制。我們體會(huì)：①術(shù)前常規(guī)行X線片、擬搬移骨的MRI及CT掃描了解骨質(zhì)的炎性情況,徹底切除炎性骨組織,局部失活軟組織,徹底清理“打掃除”是手術(shù)成功的關(guān)鍵；②骨搬移早期或者中晚期是感染的高發(fā)期，要定期復(fù)查血常規(guī)、血沉及C反應(yīng)蛋白，尤其監(jiān)測C反應(yīng)蛋白動(dòng)態(tài)變化，對(duì)感染預(yù)后、感染復(fù)發(fā)有較客觀的評(píng)價(jià)；③術(shù)前盡可能解決軟組織覆蓋問題,可以采取轉(zhuǎn)移皮瓣,游離皮瓣清創(chuàng)植皮等覆蓋創(chuàng)面，骨及軟組織感染控制后,根據(jù)肢體短縮長度再行骨搬移。

關(guān)于骨搬移術(shù)后延遲愈合的問題,有文獻(xiàn)報(bào)道[8]骨搬移后骨折端連接已達(dá)4～6月,局部骨折端硬化,未見愈合跡象,給予拆除外固定支架,改用切開植骨內(nèi)固定,大部分可在3～6月達(dá)骨性愈合，若骨折端已搬移到位，局部骨質(zhì)無硬化,觀察2～3月未見骨折生長情況,達(dá)到停泊期我們經(jīng)驗(yàn)是給予局部外固定支架加壓固定，加強(qiáng)負(fù)重活動(dòng)次數(shù)及頻率,局部給予理療,輔助中藥治療,可提高愈合率。針對(duì)骨搬移術(shù)后骨延遲愈合或者不愈合問題我們建議：①對(duì)于延遲愈合及停泊期病例大部分存在骨折端對(duì)位欠佳,力線不正,或者骨折存在潛在感染，故術(shù)前嚴(yán)格徹底清創(chuàng)，嚴(yán)格準(zhǔn)確的截骨,獲得良好的下肢力線,為搬移后骨折端創(chuàng)造一個(gè)較為廣泛骨接觸面是關(guān)鍵；②骨折達(dá)物理接觸后需要一個(gè)加壓的力量,我們經(jīng)驗(yàn)是,逐步給予物理的加壓,加強(qiáng)下肢負(fù)重活動(dòng),密切觀察力線；③對(duì)于骨搬移后成骨不良，可以取髂骨松質(zhì)骨植骨，也可以通過骨折端反復(fù)牽拉的“手風(fēng)琴”技術(shù)來治療。國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道[9]：可以通過植入松質(zhì)骨、富含血小板血漿或者骨形態(tài)發(fā)生蛋白明顯提高骨折愈合率,部分體質(zhì)差,合并心腦血管,尤其內(nèi)分泌疾病中老年患者可輔助中藥,局部物理治療有一定效果?？傊?嚴(yán)格的術(shù)前準(zhǔn)備,手術(shù)方案的精確設(shè)計(jì),術(shù)后嚴(yán)密觀察是預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。

[1] 班照楠,黃富國.骨搬移、骨延長術(shù)治療長骨慢性骨髓炎和感染性骨不連體會(huì)[J].華西醫(yī)學(xué),2014,33(5)：900-903.

[2] 張 朕,黃 雷,徐鵬武,等.骨搬移術(shù)治療慢性骨髓炎致下肢長骨骨缺損的并發(fā)癥分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2015,30(8)：839-842.

[3] 侯福山,尹蕓生,潘耀峰,等.骨搬移治療脛骨骨髓炎伴大段骨缺損的療效觀察[J].實(shí)用骨科雜志,2015,22(8):757-760.

[4] 張杜娟,穆 紅,李 俊.外固定支架骨搬移治療脛骨骨髓炎及骨腫瘤術(shù)后骨缺損患者的護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2012,9(2):50-51.

[5] 魏 星,王 虎,莊 巖,等.一期階段性清創(chuàng)骨搬運(yùn)技術(shù)治療脛骨感染性骨不連[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2015,17(10):838-844.

[6] Spiegl U,Patzold R,Friendichs J,etal. clinical course, complication rate and outcome of segmental resection and distraction osteogenesis after chronic tibial[J].Injury,2013,44(8):1049-1056.

[7] 仲愛國.交鎖髓內(nèi)釘和鋼板固定治療肱骨骨不連54例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2010,39(12)： 1691-1691.

[8] 谷麗娜,侯春影.骨搬移治療四肢長骨缺損及骨不愈合患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2010,25(12):18-20.

[9] 徐文清,朱躍良,范新宇.二處截骨骨搬運(yùn)治療脛骨干大段感染性骨缺損合并軟組織缺損的再認(rèn)識(shí)[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2015,17(10)：850-853.

(收稿：2016-02-15)

△西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院

▲通訊作者：陜西省扶風(fēng)縣中醫(yī)醫(yī)院

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10.3969/j.issn.1000-7377.2016.10.027