梁鼎天，林浩，姚志城，黃金蘭，繆燕靈，韶紅

（1.深圳市龍崗區(qū)中醫(yī)院 骨科，廣東 深圳 518172；2.廣東省第二人民醫(yī)院 創(chuàng)傷外科，廣東 廣州 510317）

伴隨我國經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，交通、手工業(yè)造成的手外傷發(fā)生率較高。其中，手指末節(jié)的外傷性離斷在手外傷中占較高的比例，且以年輕人居多。隨著顯微外科發(fā)展，斷指再植的成活率已相當(dāng)高，并已突破了傳統(tǒng)的斷指再植時限、部位、原因等因素的限制，許多學(xué)者報道斷指再植成活率達(dá)到95%以上，但較嚴(yán)重創(chuàng)傷、擠軋離斷的手指末節(jié)再植的成活率仍然不高，尤其是無靜脈可供吻合的斷指，成活率更低。

2011年9月-2014年12月，我科對31例34指無靜脈斷指患者隨機(jī)分組研究，探討近端單側(cè)指動脈結(jié)扎治療無可供吻合靜脈斷指再植的靜脈回流新途徑及可行性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組手指末節(jié)無靜脈斷指患者31例34指，男18例20指，女13例14指；年齡17～46歲，平均31歲。左側(cè)14例15指，右側(cè)17例19指。從暗箱中抽取封口的信封，根據(jù)信封里的單雙號進(jìn)入觀察組與對照組，觀察組16例18指，對照組15例16指。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量、受傷至手術(shù)時間等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 病例條件

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡≤60歲；⑵原患肢無嚴(yán)重創(chuàng)傷史或其他功能性障礙疾病；⑶非軋砸傷，再植條件良好，且未能找到可吻合靜脈；⑷患者同意并簽署書面知情同意書加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴嚴(yán)重軋砸傷；⑵患有血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、胃腸道出血性疾病、肝腎功能障礙者；⑶原患肢有嚴(yán)重創(chuàng)傷史或其他功能性障礙疾??；⑷由于各種原因不愿手術(shù)或不能耐受手術(shù)者。

1.3 研究方法

1.3.1手術(shù)方法

兩組患者均在傷后4～6 h內(nèi)行手術(shù)治療，由同一組人員完成，均采用斷端吻合兩條指動脈，觀察組行近斷端結(jié)扎一側(cè)指動脈，對照組未結(jié)扎一側(cè)指動脈。

1.3.2術(shù)后干預(yù)及評價方法

術(shù)后常規(guī)給予紅外線照射，罌粟堿針劑肌肉注射。如出現(xiàn)腫脹及血管危象等問題均采用放血療法予以解決。術(shù)后一周內(nèi)觀察患者指端溫度、顏色、飽滿度、毛細(xì)血管反應(yīng)、激光多普勒血流動力學(xué)監(jiān)測、血管危象發(fā)生率及再植成活率等指標(biāo)的異同。

1.3.3統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SAS 5.1統(tǒng)計學(xué)軟件，由于本研究中有許多脫落及剔除病例，對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計時采用ITT分析人群集；為排除手術(shù)時間、術(shù)中出血等基線影響，采用多因素方差分析和協(xié)方差分析方法比較兩組間主要和次要療效評價指標(biāo)，并分析基線對各指標(biāo)的影響；用單因素方差分析比較組內(nèi)不同時間點溫度、顏色、飽滿度、毛細(xì)血管反應(yīng)、激光多普勒血流動力學(xué)監(jiān)測、血管危象發(fā)生率及再植成活率；采用LSD-t法進(jìn)行兩兩比較，同時采用秩相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組，男9例10指，女7例8指；平均年齡30歲（17～45歲），平均體重（55±7.0）kg（43～76 kg）。對照組，男9例10指，女6例6指；平均年齡32歲（18～46歲），平均體重（56±6）kg（41～75 kg）。左側(cè)14例15指，右側(cè)17例19指。兩組患者性別、年齡和體重等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

觀察組16例（18指）出現(xiàn)血管危象3例（4指）；對照組15例（16指）出現(xiàn)血管危象11例（14指），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

觀察組16例（18指）最終成活15例（17指）；對照組15例（16指）最終成活8例（9指）；差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

指端溫度、顏色、飽滿度及毛細(xì)血管反應(yīng)，觀察組明顯優(yōu)于對照組。

3 討論

自1966年陳中偉和1968年Komatsu和Tamai等[1]相繼報道斷指再植成功的病例之后，人們開始認(rèn)識到，人體的部分組織或器官離斷后立即予以再植，可回歸人體，并恢復(fù)一定功能。這一外科發(fā)展中的“里程碑”開創(chuàng)了再植外科歷史，同時顯微器械和顯微外科技術(shù)的改進(jìn)，推動了再植外科的迅猛發(fā)展。在我國，斷指再植，尤其是特殊類型的指尖部離斷再植，不論數(shù)量還是成功率方面，一直處于國際領(lǐng)先地位。但是，70年代初，對于手指指深屈肌腱止點以遠(yuǎn)的離斷，Morrison[2]和Weiland等[3]多數(shù)西方學(xué)者認(rèn)為再植難度大，殘端縫合影響手指功能長度，又考慮到經(jīng)濟(jì)原因而不主張再植。但在國內(nèi)，1983年孫雪良等[4]首先為5例末節(jié)斷指進(jìn)行再植獲得成活。后來，程國良等對末節(jié)手指血管、神經(jīng)進(jìn)行顯微解剖觀察研究，認(rèn)為離斷于末節(jié)甲根部以近的血管可以縫合成功，并再植了25個末節(jié)斷指，成活24指，成活率達(dá)96%，從而提出了末節(jié)斷指適應(yīng)再植的主張。與此同時，國外學(xué)者Yamano[5]和Urbaniak[6]相繼報道了指尖再植成功的病例。隨后Tark[7]，Boeckx[8]，Lebedev[9]和Waikakul[10]也證實了指端再植的可行性，均認(rèn)為應(yīng)將其作為常規(guī)手術(shù)實施。Tamai[11]，以及我國范啟申[12]、田萬成等[13]少數(shù)學(xué)者對縫合直徑為0.3～0.5 mm小血管的遠(yuǎn)期通暢率達(dá)96%～100%，為末節(jié)及小兒斷指再植提供了理論和實踐依據(jù)。較多研究已經(jīng)證明成功的指末節(jié)再植不論在外形和功能上，均優(yōu)于任何指末節(jié)重建的技術(shù)[14,15]。

隨著顯微外科技術(shù)的提高，及手指相關(guān)解剖、基礎(chǔ)研究的深入[16]，斷指再植成活率不斷提高。Sebastin等[17]總結(jié)2 273例手指遠(yuǎn)端離斷再植病例的研究成果，其成活率為86%，在Ⅰ區(qū)和Ⅱ區(qū)的再植之間沒有明顯差異。田萬成等[18]首創(chuàng)用逆行法斷指再植并成功地進(jìn)行了指尖再植，特別是對24例27指小兒手指指尖完全離斷施行再植獲得96.5%的成活率，使斷指再植達(dá)到了高精尖的水平，從而使斷指再植部位遠(yuǎn)達(dá)指端。

靜脈吻合對斷指再植的成活具有重要意義。已有較多研究顯示，吻合靜脈的斷指再植可提高成活率[19,20]。但是常由于以下原因無法找到可供吻合的靜脈：⑴手指末節(jié)血管解剖變異以及靜脈管壁菲薄等原因，常無法找到可供吻合的靜脈；⑵甲根部的離斷，指背靜脈無法吻合；⑶外傷性離斷多有血管的損傷，因背側(cè)靜脈位置淺在、傷情相對動脈更嚴(yán)重。這類離斷手指再植的成活率低，是臨床上最為棘手的問題。目前已有多種方法解決手指末節(jié)無可供吻合靜脈的問題，如：放血療法、手工擠壓、皮下放置引流、醫(yī)用水蛭、局部皮下肝素注射和動靜脈造瘺、靜脈移植等，均取得了一定的臨床效果。我們推斷此類型斷指再植成活的原因在于：⑴通過指尖放血的療法，減輕回流障礙，直到建立自己的靜脈循環(huán)；⑵通過指動脈末端毛細(xì)血管、動靜脈間的交通吻合及指神經(jīng)血管支、靜脈與淋巴管間的交通吻合進(jìn)行回流。但是由于上述療法的療效并不確切，尚缺乏相關(guān)的解剖學(xué)和組織學(xué)方面的支持，有待進(jìn)一步研究。

國內(nèi)黃東等[21]通過臨床實踐，發(fā)現(xiàn)離斷手指一側(cè)指動脈吻接通血后，另一側(cè)動脈有返流現(xiàn)象。隨后通過初步實驗研究，觀察到指動脈的指背分支與指靜脈有直接交通，當(dāng)靜脈不存在時供應(yīng)手指的血液無法通過靜脈回流，而結(jié)扎一側(cè)指動脈后，靜脈回流的機(jī)制可能為：一方面減少再植指動脈血的灌注量，緩沖靜脈回流的負(fù)荷；另一方面靜脈血可通過動靜脈間交通吻合，通過壓力較小的動脈側(cè)回流，并于近側(cè)通過斷端到結(jié)扎動脈伴行靜脈及周圍靜脈網(wǎng)完成循環(huán)過程。但是，之后較少有相關(guān)的文獻(xiàn)報道該手術(shù)方法，對其成活機(jī)制的相關(guān)研究鮮有報道，因此，如果對其進(jìn)行深入的研究，則有可能發(fā)現(xiàn)該循環(huán)通路的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，進(jìn)而找到近端單側(cè)指動脈結(jié)扎治療無靜脈再植的成活機(jī)理，給無可供吻合靜脈的斷指提供一種新的再植方法。

綜上所述，近端單側(cè)指動脈結(jié)扎治療能為無可供吻合靜脈斷指再植的斷指建立有效回流新途徑，有效提高再植成活率。

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