鄒獻(xiàn)策,陳濤,趙為民
(河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院洛陽東方醫(yī)院 手足顯微外科,河南 洛陽 471003)
脛前肌是踝關(guān)節(jié)背伸和足內(nèi)翻的重要肌肉,脛前肌位于小腿前方皮下,其損傷多由直接外傷所致,臨床并不少見,脛前肌腱損傷后出現(xiàn)足背伸無力,足下垂,走路高抬腿及極易摔跤絆倒等不適,如不處理,嚴(yán)重影響正?;顒?dòng)[1]。2009年5月-2014年3月,我院對(duì)11例外傷導(dǎo)致脛前肌腱陳舊性斷裂的患者采用腓骨長肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)修復(fù),所有病例均獲1~3年隨訪,治療效果滿意,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
本組共11例,男8例,女3例;年齡27~58歲,平均42.8歲。右側(cè)7例,左側(cè)4例?;颊呤軅辆驮\時(shí)間為4周~1年。本組中5例因首診誤診所致;4例Ⅰ期行肌腱修復(fù)后未遵醫(yī)囑進(jìn)行制動(dòng),自行活動(dòng)導(dǎo)致肌腱再次斷裂,后未到醫(yī)院及時(shí)就診;2例為患者受傷后自行在家處理傷口,未及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)一步就診。所有患者術(shù)中探查見脛前肌腱斷端回縮,斷端間瘢痕組織形成,切除瘢痕組織后斷端間缺損3.0~6.0 cm。
患者取仰臥位,以原傷口瘢痕為中心縱行做一“S”形切口,將皮膚適當(dāng)游離,充分顯露脛前肌腱斷端,徹底清除斷端增生瘢痕組織。在足外緣第5跖骨基底處做第二切口,長約3.0 cm,暴露出腓骨長、短肌腱,將腓骨長肌腱拉緊并與腓骨短肌腱止點(diǎn)縫合后,在其近端切斷。再于小腿前外側(cè),外踝上5.0~6.0 cm處,做第三縱行切口,長約3.0 cm,于第三切口中將腓骨長肌腱遠(yuǎn)端抽出后通過皮下隧道自第一切口內(nèi)引出。將踝關(guān)節(jié)置于中立位,將腓骨長肌腱斷端與脛前肌腱遠(yuǎn)斷端調(diào)整張力后以編織縫合法縫合,再將脛前肌腱近端調(diào)整張力后與腓骨長肌腱做編織縫合以增強(qiáng)其收縮力。若脛前肌腱遠(yuǎn)斷端位于伸肌支持帶下方,需將伸肌支持帶“Z”形切開,將腓骨長肌腱與脛前肌腱縫合后修復(fù)伸肌支持帶。其中1例因斷端距脛前肌止點(diǎn)較近,無法與腓骨長肌腱直接縫合,遂在內(nèi)側(cè)楔骨脛前肌腱止點(diǎn)處鉆孔,采用Bunnell抽出鋼絲法將腓骨長肌腱與脛前肌腱止點(diǎn)對(duì)合重建脛前肌腱止點(diǎn)??p合各傷口。術(shù)后踝關(guān)節(jié)輕度背伸位石膏固定,2周拆除縫線,4周拆除石膏開始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)及在小腿踝支具保護(hù)下進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練。行脛前肌腱止點(diǎn)重建的患者于術(shù)后6周抽出鋼絲。
術(shù)后經(jīng)1~3年,平均15個(gè)月的隨訪,本組病例無肌腱再斷裂出現(xiàn),足下垂畸形及行走步態(tài)均得到不同程度的改善。根據(jù)Ninkovic等[2]的判斷標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸>0°;良:踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸-10°~0°;可:踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸-20°~-10°。本組優(yōu)8例,良3例。根據(jù)Hall[3]的步態(tài)改善判斷標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):行走自然,步態(tài)正常;良:行走基本正常,但與健側(cè)相比仍有差別;可:踝關(guān)節(jié)活動(dòng)輕微改善,但行走時(shí)仍有足下垂畸形;差:步態(tài)和足下垂未得到改善。本組優(yōu)10例,良1例。
脛前肌是保證足背伸、踝關(guān)節(jié)做背伸活動(dòng)及對(duì)抗跟腱張力的主要肌肉。脛前肌腱斷裂診斷并不困難,依據(jù)特殊的受傷部位,如出現(xiàn)肌腱走行部位的空虛,足背伸無力即可做出診斷。⑴清創(chuàng)時(shí)仔細(xì)檢查即可找到肌腱的斷端,即使肌腱有所回縮,但在急診處理時(shí)稍加仔細(xì)的檢查與尋找,不難發(fā)現(xiàn)脛前肌腱斷端。脛前肌腱斷裂早期處理簡單,效果好,清創(chuàng)、肌腱縫合一次完成,患者免受二次手術(shù)的痛苦,但仍有部分患者出現(xiàn)漏、誤診。本組11例患者就有5例因首診漏、誤診延誤Ⅰ期縫合,脛前肌腱斷裂未及時(shí)治療而成為陳舊性損傷,妨礙早期功能鍛煉,增加感染粘連的機(jī)會(huì),易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度喪失及肌腱再次斷裂。分析其漏、誤診的原因,常因檢查不細(xì),解剖不清所致。有的傷口僅1.0~2.0 cm,縫合1~2針皮膚即認(rèn)為處理完畢,殊不知遺漏了重要的損傷。因此,強(qiáng)調(diào)首診細(xì)致的查體是非常重要的。⑵脛前肌收縮時(shí)在踝前可觸到緊張的肌腱由踝前至舟骨內(nèi)側(cè),如觸不到該肌健或中途缺失,雖然部分患者因伸肌腱代償足亦能有部分背伸活動(dòng),但其活動(dòng)幅度大大減少,且第1跖趾關(guān)節(jié)明顯下垂,此時(shí)應(yīng)想到有脛前肌腱斷裂的可能,清創(chuàng)時(shí)再仔細(xì)查找常可順利診斷和處理。
陳舊性脛前肌腱斷裂斷端回縮嚴(yán)重,斷端間瘢痕組織形成,若直接將瘢痕組織與脛前肌腱遠(yuǎn)端做重疊縫合,則脛前肌肌力減弱,影響了足背伸功能。腓骨長肌腱長(13.5±2.5)cm,作用使足外翻并跖屈。對(duì)腓骨長肌腱進(jìn)行解剖學(xué)及生物力學(xué)研究表明,腓骨長肌腱有足夠的長度、充分的血液供應(yīng)和足夠的拉力[4],可用于修復(fù)脛前肌腱斷裂。腓骨長肌腱與脛前肌均位于小腿外側(cè),轉(zhuǎn)移后肌腱力量直接,且腱有一定的長度便于縫合,不失為替代脛前肌腱的良好材料,其外翻功能可由腓骨短肌代替,將腓骨長肌腱斷端以遠(yuǎn)與腓骨短肌腱止點(diǎn)縫合,腓骨長肌腱遠(yuǎn)端仍保持張力,在腓骨短肌腱收縮時(shí)仍具有協(xié)同足外翻的作用,隨訪患者足外翻無影響,也無不適主訴??p合時(shí)可將腓骨長肌腱與脛前肌腱遠(yuǎn)端編織縫合或?qū)㈦韫情L肌腱直接固定在內(nèi)側(cè)楔狀骨,可視情況而定。除手術(shù)技術(shù)外,康復(fù)治療是肌腱斷裂術(shù)后必須重視的環(huán)節(jié),術(shù)后早期、規(guī)范的康復(fù)治療可獲得更加滿意的療效。本組病例嚴(yán)格遵守康復(fù)程序,效果良好。
本組有3例出現(xiàn)皮膚與肌腱粘連,踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,經(jīng)Ⅱ期行肌腱粘連松解術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善。我們考慮由以下原因造成:術(shù)中行皮下組織的鈍性、暴力性剝離造成真皮下營養(yǎng)血管網(wǎng)的破壞,從而增加皮膚壞死、瘢痕粘連的發(fā)生率。故切開皮膚后,皮瓣的剝離應(yīng)嚴(yán)格按照顯微外科無創(chuàng)操作技術(shù)進(jìn)行,避免鈍性剝離皮下,以免損傷皮膚的血供。另外,術(shù)中設(shè)計(jì)切口時(shí)避免將肌腱縫合處直接設(shè)計(jì)在切口下方,而應(yīng)設(shè)計(jì)在皮瓣下方,以防切口感染或延期愈合時(shí)導(dǎo)致肌腱與皮膚的粘連。
[1]王鋼,王慶良.外傷性脛前肌腱斷裂(附12例報(bào)告)[J].中國矯形外科雜志,1997,4(3):236-236.
[2]Ninkovic M,Sucur D,Strarovic B.Anew approach to persistant traumatic peroneal nerve palsy[J].British Journal of Plastic Surgery,1994,47(3):185.
[3]Hall G.A review of drop-foot corrective surgery[J].Leprosy Review,1997,48:185-192.
[4]金日浩,金昱,方修林,等.腓骨長肌腱移位修復(fù)閉合性跟腱斷裂[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2006,20(7):739-742.