張景僚，蔡俊雅，李丹丹，張海瑞

（中國(guó)人民解放軍第155中心醫(yī)院 手足外科，河南 開(kāi)封 475003）

足踝部皮膚較薄，屬于暴露部位，在日常生活工作中易受損傷，一旦缺損，不易閉合。大多合并深部肌腱、跟腱、韌帶和骨質(zhì)外露，缺乏含有豐富血運(yùn)的肌肉軟組織覆蓋，損傷后臨床常規(guī)換藥愈合緩慢，若治療不及時(shí)有效，會(huì)造成深層組織外露（肌腱、跟腱、韌帶和骨質(zhì)壞死），因此常需要顯微外科進(jìn)行皮瓣修復(fù)。2007年9月-2013年8月，我院應(yīng)用脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損15例，取得滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男10例，女5例；年齡18～55歲，平均40.5歲。致傷原因：交通事故傷6例，機(jī)械擠軋傷4例，硬物砸壓傷5例。右側(cè)6例，左側(cè)9例。軟組織缺損面積4.5 cm×5.0 cm～6.5 cm×12.0 cm。本組病例中8 h內(nèi)行急診手術(shù)6例，其余9例因受傷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，行局部壞死清創(chuàng)換藥7～10 d后行皮瓣修復(fù)手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

本組15例均采用脛后動(dòng)脈穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù)。完善術(shù)前常規(guī)檢查無(wú)禁忌證后取仰臥位，手術(shù)在硬膜外麻醉、氣囊止血帶不驅(qū)血條件下進(jìn)行。首先對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)，清除變性壞死組織，繼之用1‰新潔爾滅反復(fù)浸泡3次，每次約10 min。

皮瓣設(shè)計(jì)：利用術(shù)前筆式Doppler血流測(cè)定儀確定的脛后動(dòng)脈在內(nèi)踝上的兩個(gè)皮支血管為基部向上設(shè)計(jì)皮瓣，以脛骨內(nèi)髁與內(nèi)踝連線為軸，皮瓣遠(yuǎn)端可達(dá)膝關(guān)節(jié)下10.0 cm處，兩側(cè)可達(dá)小腿前后中線，皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)位于內(nèi)踝上6.0～8.0 cm處，依據(jù)受區(qū)創(chuàng)面部位和大小設(shè)計(jì)皮瓣。

皮瓣切?。喊丛O(shè)計(jì)先做皮瓣前側(cè)切口，在深筋膜下由前向后切取皮瓣，直至脛骨內(nèi)側(cè)緣。緊貼脛骨內(nèi)緣并保留骨膜，小心切開(kāi)深筋膜，在跟腱與脛骨之間仔細(xì)尋找脛后動(dòng)脈及其營(yíng)養(yǎng)皮瓣的皮支血管，注意勿損傷脛后肌、趾長(zhǎng)屈肌與跟腱之間肌間隔。因脛后動(dòng)脈皮支血管經(jīng)肌間隔進(jìn)入皮下組織，辨清皮支血管進(jìn)入皮瓣區(qū)后（必要時(shí)可根據(jù)皮支血管位置調(diào)整皮瓣設(shè)計(jì)），皮瓣切取面積較擴(kuò)創(chuàng)后創(chuàng)面略大1.5 cm。作皮瓣后側(cè)切口，同樣在深筋膜下向前解剖，在肌間隔處向深層解剖，務(wù)必使脛后動(dòng)脈皮支血管包含在皮瓣內(nèi)，皮瓣基部可保留4.0 cm寬皮膚，亦可完全切斷基部皮膚，形成島狀皮瓣，局部轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面[1]。皮瓣下常規(guī)放置引流，防止皮瓣下形成血腫影響血供。供區(qū)創(chuàng)面采用游離中厚皮片修復(fù)。術(shù)后患肢抬高，并常規(guī)行“三抗”治療。

2 結(jié)果

術(shù)后13例皮瓣全部成活，2例皮瓣遠(yuǎn)端小部分邊緣壞死，經(jīng)拆線換藥10 d后創(chuàng)面愈合，供區(qū)植皮全部成活。術(shù)后隨訪12例，失訪3例，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，皮瓣顏色與受區(qū)皮膚接近，質(zhì)地良好，耐磨性好，皮瓣無(wú)破潰，局部攣縮不明顯。按照國(guó)際手外科聯(lián)合會(huì)制定的感覺(jué)功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]：皮瓣感覺(jué)恢復(fù)至S4級(jí)8例，恢復(fù)至S3級(jí)4例。

3 討論

足踝關(guān)節(jié)部位軟組織損傷臨床較為常見(jiàn)，常導(dǎo)致創(chuàng)面遷延不愈、外露的深部組織壞死、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。侯春林[3，4]認(rèn)為血供可靠、安全簡(jiǎn)單、部位隱蔽、破壞損失少的皮瓣供區(qū)應(yīng)為首選，因脛后動(dòng)脈穿支皮瓣位于小腿內(nèi)側(cè)，具有部位隱蔽、血供可靠、不犧牲主干動(dòng)脈等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于修復(fù)足踝關(guān)節(jié)部位軟組織缺損，效果良好。

脛后動(dòng)脈下半部位置表淺，位于跟腱與趾長(zhǎng)屈肌間溝內(nèi)。脛后動(dòng)脈在小腿上、中、下段均發(fā)出肌間隙皮動(dòng)脈，脛后動(dòng)脈在小腿部位發(fā)出5～7支肌間隙穿支，其中2～4支占多數(shù)（70%），其發(fā)出部位以小腿中1/3段占45%，穿出點(diǎn)分別位于脛骨內(nèi)側(cè)緣距內(nèi)踝5.0～12.0 cm，15.0～18.0 cm，22.0～24.0 cm 處。穿支穿深筋膜后通常分為粗長(zhǎng)的降支、短細(xì)的升支和水平支，穿支直徑 0.5～2.0 mm，蒂長(zhǎng) 0.5～2.0 cm[5，6]。王增濤等[7]通過(guò)解剖發(fā)現(xiàn)，脛后動(dòng)脈發(fā)出肌間隙皮動(dòng)脈經(jīng)肌間隙穿小腿內(nèi)側(cè)深筋膜后行走于皮下，支配小腿中下部皮膚血供，其分支平均2～4支。其中一支較為恒定的粗大穿支位于內(nèi)踝上3.0～5.0 cm處，外徑1.0～1.2 mm，穿出深筋膜后發(fā)出一較短的降支和一較長(zhǎng)的升支。皮動(dòng)脈有1～2條伴行靜脈，外徑粗于皮動(dòng)脈，皮靜脈向深部回流至脛后靜脈。以皮穿支血管為蒂可形成穿支皮瓣，該升支與上位穿支的降支吻合形成縱向鏈?zhǔn)窖芫W(wǎng)[8]。

脛后動(dòng)脈穿支皮瓣具有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴不犧牲主要血管，創(chuàng)傷小，對(duì)供區(qū)破壞?。虎平馄屎愣?，血運(yùn)豐富，切取方便，成活率高，適合基層醫(yī)院開(kāi)展；⑶皮瓣鄰近受區(qū)，質(zhì)地彈性、厚薄與受區(qū)周圍皮膚接近，外形美觀；⑷與游離皮瓣修復(fù)相比，無(wú)需吻合血管，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，操作簡(jiǎn)單，安全性高。供區(qū)在小腿暴露部位，術(shù)后因瘢痕、植皮等影響局部美觀為其缺點(diǎn)，另外皮瓣可切取的面積有限。

[1]侯春林，顧玉東.皮瓣外科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2006.647.

[2]張志新,丁健,馬南,等.足部逆行島狀皮瓣修復(fù)前足及足趾軟組織缺損[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2006,20(1)：85-86.

[3]侯春林.帶血管蒂組織瓣移位的歷史、現(xiàn)狀與展望[J].中華顯微外科雜志,2006,29(4)：243-244.

[4]Mardini S,Salgado CJ,Chen HC,et al.Posterior tibialatery flap in polimyelitis patients with lowe rextremity aralysis[J].Plast Reconstr Surg,2006,117(2)：640-645.

[5]張萬(wàn)峰,王愛(ài)武,李金有,等.脛后動(dòng)脈皮穿支蒂逆行島狀筋膜皮瓣修復(fù)足踝部創(chuàng)面[J].中華顯微外科雜志,2009,25(1)：67-68.

[6]冀敏波,魏慶宏,郝毅華,等.足踝部大面積皮膚軟組織缺損的修復(fù)[J].實(shí)用手外科雜志,2011,25(3)：210-212.

[7]王增濤,郭德量.脛后動(dòng)脈皮支筋膜皮瓣的解剖及臨床應(yīng)用[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2000,14（3）：218-219.

[8] Olivier H,Nicolas V,Srtephane P.The medialadiposofascial flap of the leg：anatomical basis andclinical applications[J].Plast Reeonstr Surg,2005,115：793-798.