張林勝，顧加祥，劉宏君

（1.建湖縣人民醫(yī)院 手足顯微外科，江蘇 建湖 225001；2.蘇北人民醫(yī)院 手顯微外科，江蘇 揚(yáng)州 225001）

隨著高能量創(chuàng)傷的逐漸增加，嚴(yán)重創(chuàng)傷后形成的原發(fā)或骨折固定后繼發(fā)創(chuàng)面也逐漸增多，創(chuàng)傷修復(fù)的方法多種，尤其對(duì)小腿部創(chuàng)傷的修復(fù)各家不一，修復(fù)方法多種多樣[1-6]，諸如局部轉(zhuǎn)移皮瓣、隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣、腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣、脛后動(dòng)脈皮瓣、各類游離皮瓣等。本著創(chuàng)傷最小、修復(fù)效果最好、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)最低的原則，2010-2012年，我科采用小腿部攜帶穿支的局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)手小腿部創(chuàng)傷后軟組織缺損15例，皮瓣均全部成活，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，其中男10例，女5例；年齡18～60歲。皮瓣切取面積：6.0cm×15.0cm～3.5cm×8.0cm，皮瓣供區(qū)均行全厚皮片移植。

1.2 手術(shù)方法

皮瓣設(shè)計(jì)：術(shù)前行多普勒測(cè)試多個(gè)動(dòng)脈皮支穿出點(diǎn)，該皮瓣在遵循傳統(tǒng)的局部皮瓣設(shè)計(jì)原則的基礎(chǔ)上打破常規(guī)的長(zhǎng)寬比例限制，蒂部盡量設(shè)計(jì)在靠近血管穿支處。以下均以脛前正中軟組織缺損為例，設(shè)計(jì)小腿遠(yuǎn)端蒂局部轉(zhuǎn)移皮瓣，蒂部設(shè)計(jì)在脛后動(dòng)脈穿支處，只要遠(yuǎn)端蒂部寬度在1.5～6.0 cm范圍內(nèi)確保穿支血管在蒂內(nèi)即可。

皮瓣切取：在硬膜外麻醉下，大腿近端上氣壓止血帶。患者仰臥，根據(jù)脛前軟組織缺損面積設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣內(nèi)包含穿支的蒂部。切開除蒂部以外的三面皮膚、皮下組織，如皮瓣在脛骨表面暴露骨膜，將皮瓣向腓側(cè)轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，縫合。皮瓣供區(qū)于髂腹部取全厚皮片移植，留尾線，加壓包扎。皮片供區(qū)直接拉攏縫合。

2 結(jié)果

本組皮瓣全部成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合，術(shù)后皮瓣供血良好，回流正常，經(jīng)6～16個(gè)月隨訪，皮瓣的皮色、質(zhì)地、彈性及感覺恢復(fù)良好。植皮及皮瓣外形與健側(cè)幾乎一致。植皮區(qū)可活動(dòng)，未與皮下組織粘連。植皮表面有感覺。皮片供區(qū)線性愈合，無明顯瘢痕。小腿及足功能良好。

3 討論

3.1 小腿部軟組織缺損的修復(fù)方法

小腿部軟組織缺損較為常見，修復(fù)方法亦多種多樣。臨床常采用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣、隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣、脛后動(dòng)脈皮瓣、交腿皮瓣、各類穿支皮瓣及游離皮瓣。但帶蒂皮瓣如果設(shè)計(jì)不合理或操作不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致皮瓣壞死，且切取范圍較大，損傷范圍廣，皮瓣有效面積小，皮瓣或皮瓣蒂部臃腫，常需二次手術(shù)加以修復(fù)。各類穿支皮瓣雖然損傷相對(duì)小，但需仔細(xì)分離穿支，有時(shí)為達(dá)到遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)位的效果常需切斷穿支發(fā)出的主干血管，損傷進(jìn)一步加大。游離腹股溝皮瓣、游離股前外側(cè)皮瓣等進(jìn)行修復(fù)要多次手術(shù)改善外形，病程長(zhǎng)，花費(fèi)大。同時(shí)游離皮瓣手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，難度大，術(shù)中需與主干血管吻合，如切斷主干血管，進(jìn)行端端吻合則減少了遠(yuǎn)端的供血；如合并骨折即延長(zhǎng)骨折愈合時(shí)間甚至造成骨不連；如進(jìn)行端側(cè)血管吻合則增加手術(shù)難度，且皮瓣內(nèi)不包含皮神經(jīng)，不能重建感覺，術(shù)后大腿外側(cè)局部感覺缺失，即便能Ⅰ期重建感覺，也會(huì)因皮瓣外形臃腫，在皮瓣修形術(shù)后再次造成皮瓣感覺喪失。交腿皮瓣固定時(shí)間長(zhǎng)，肢體僵硬可能性大，且存在較多并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如褥瘡、靜脈血栓、墜積性肺炎等。

3.2 小腿局部轉(zhuǎn)移皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：局部轉(zhuǎn)移皮瓣以最近的組織修復(fù)其周圍的組織，可以達(dá)到最相似的效果，且完全不需整形，外形、質(zhì)地、皮膚顏色均與正常無異，同時(shí)進(jìn)行局部轉(zhuǎn)移將創(chuàng)傷降至最低，皮瓣供區(qū)可取腹股溝區(qū)較隱蔽的全厚皮片移植，植皮成功后外形良好，亦耐磨，1～3個(gè)月后完全可以下皮化，感覺基本恢復(fù)，無明顯色差，皮片供區(qū)直接縫合，隱蔽、不影響外觀。同時(shí)該皮瓣超越傳統(tǒng)的局部轉(zhuǎn)移皮瓣比例的限制，將皮瓣蒂部設(shè)計(jì)于血管穿支部位。如脛前軟組織缺損既可以向脛側(cè)遠(yuǎn)、近端設(shè)計(jì)以脛后動(dòng)脈穿支為蒂的局部轉(zhuǎn)移皮瓣，又可以向遠(yuǎn)、近端設(shè)計(jì)以脛前動(dòng)脈穿支為蒂的局部轉(zhuǎn)移皮瓣。如小腿后方軟組織缺損則可以設(shè)計(jì)以腓動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈穿支為蒂的局部轉(zhuǎn)移皮瓣。總之，將皮瓣蒂部設(shè)計(jì)在血管穿支部位，在有效地縮小蒂部寬度的同時(shí)美化了皮瓣外觀，減小皮瓣無效區(qū)，創(chuàng)傷小，擴(kuò)大了皮瓣切取面積的同時(shí)提高手術(shù)成功率。

缺點(diǎn)：⑴該皮瓣旨在以部分小腿部軟組織修復(fù)小腿部軟組織缺損，所以如果小腿部環(huán)形軟組織缺損無法進(jìn)行該手術(shù)。⑵如果小腿部軟組織為脫套傷，所有穿支血管遭到破壞時(shí)皮瓣設(shè)計(jì)要循規(guī)蹈矩，不可超比例。⑶如果旋轉(zhuǎn)皮瓣處恰好為內(nèi)置物表面，皮瓣旋轉(zhuǎn)后造成繼發(fā)性內(nèi)置物外露者不可進(jìn)行此手術(shù)。⑷如果大面積軟組織缺損，切不可強(qiáng)求進(jìn)行局部轉(zhuǎn)移，以免造成不必要的損傷。

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