高 潔 李 浩

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029； 2 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院,北京，100091)

理論研究

論《傷寒論》寒熱并用法的運(yùn)用

高 潔1李 浩2

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029； 2 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院,北京，100091)

張仲景在《傷寒論》中巧妙運(yùn)用寒熱并用之法，其通過辨寒熱部位、寒熱主次等，或施以表里雙解，或和解中焦，或清上溫下，或陰陽雙補(bǔ)，從多方面給后學(xué)樹立了寒熱并用之典范?！秱摗分猩婕昂疅岵⒂梅絼┖芏啵浔孀C用藥及煎服方法的辨證準(zhǔn)確而精妙，體現(xiàn)了仲師辨證論治的嚴(yán)謹(jǐn)與靈活性。作者反復(fù)研讀而略有感悟，遂不揣鄙陋，選取《傷寒論》中部分寒熱并用的經(jīng)典方，從其辨治和煎服方法等5個(gè)方面對(duì)其寒熱并用法的運(yùn)用特點(diǎn)進(jìn)行歸納及論述，以饗讀者。

傷寒論；寒熱并用；理論探討

“寒者熱之，熱者寒之”是中醫(yī)學(xué)辨證處方用藥的重要指導(dǎo)原則，此論用于但寒但熱之理，醫(yī)者臨證無不皆治。但臨床所遇證情復(fù)雜多變，并非單一的寒證或熱證，往往是寒熱邪氣并存、兼挾而患，若單用寒涼藥或溫?zé)崴幹委焺t顧此失彼，如《醫(yī)碥》中言：“又有寒熱并用者，因其人寒熱之邪夾雜于內(nèi)，不得不用寒熱夾雜之劑……”[1]。張仲景在《傷寒論》中巧妙地運(yùn)用了寒熱并用之法，其通過辨寒熱部位、寒熱主次等，或表里雙解，或清上溫下，或和解少陽，或陰陽并補(bǔ)，隨證而變。筆者反復(fù)研讀，雖有所感悟而仍感未盡其意，遂不揣鄙陋，試結(jié)合《傷寒論》中該法運(yùn)用的部分方劑進(jìn)行論述，以供交流。

1 表寒內(nèi)熱，寒熱同用而輕重有異

表寒內(nèi)熱證表現(xiàn)為外感寒邪而內(nèi)有熱象，仲師治療以辛溫發(fā)散、辛寒清熱為法，以大青龍湯、麻杏石甘湯和桂枝二越婢一湯為代表方劑。

大青龍湯證見于《傷寒論》第38條“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”及第39條“傷寒，脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時(shí)，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之”。本證除脈浮緊或浮緩、發(fā)熱惡寒、身痛無汗等一派表證之外，又兼有煩躁不安，為內(nèi)有郁熱、邪無出路之象，屬外寒內(nèi)熱之證?！盁┰辍笔潜痉降谋孀C要點(diǎn)，其雖為內(nèi)熱心之象，卻與無汗有關(guān)。大青龍湯是在麻黃湯的基礎(chǔ)上加大麻黃、甘草用量，減杏仁，石膏、生姜、大棗組成，如此取麻桂之峻而發(fā)汗，配以石膏清熱除煩，共奏辛溫發(fā)散、辛寒清熱、解表清里之功。

《傷寒論》第63條與第162條中提及麻黃杏仁甘草石膏湯主治發(fā)汗或下后“汗出而喘，無大熱者”之證。本證是由于表證已罷，邪傳入里，化熱壅肺，使肺失宣降而致喘。其證若施以苦寒之芩、連則有涼遏之虞，故選辛甘大寒之石膏，于清熱之中又有辛散之意，更以辛散之麻黃助其散邪宣肺；同時(shí)，石膏辛涼之性可制約麻黃辛溫之性而保存麻黃宣肺平喘之用，有舍性存用之妙[2]。

《傷寒論》第27條“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯?！贝藶楸碛衾餆嶙C，“脈微弱”乃是與浮緊相對(duì)而言，可見表證已略有減勢(shì)；“無陽”意指已無傷寒表實(shí)之象，其辨治應(yīng)遵成無己所注“表郁而生熱之輕證”。此方由桂枝湯加麻黃、石膏并制小其劑而成，取辛溫開郁兼清熱之意[3]。

上3證雖同屬表寒內(nèi)熱，但其寒熱輕重不盡相同，或熱多寒少，或寒多熱少，或寒熱俱輕，或寒熱并重，故寒熱用藥輕重亦異，應(yīng)遵“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”而法以臨證為主。因此，大青龍湯用麻黃6兩，桂枝2兩，石膏雞子大1枚，屬熱少寒多而重在解散表寒，兼清里熱之劑；麻杏甘石湯中麻黃4兩，而石膏兩倍于麻黃，屬熱重寒輕而重在清里熱之劑；桂枝二越婢一湯用麻黃、桂枝各18銖，石膏24銖，量小而輕，屬寒熱俱輕之劑。

2 寒熱交結(jié)，辛開苦降以除痞滿

痞證為中焦氣機(jī)不利，升降失常所致，以自覺心下痞塞，胸膈脹滿，觸之無形，按之柔軟，壓之無痛為主要癥狀[4]。其病因單純者治之尚易：寒者予桂枝人參湯，熱者予大黃黃連瀉心湯。而對(duì)寒熱交結(jié)于中焦者，仲景常以姜、附之辛熱開其結(jié)除其寒，以芩、連之苦寒降其滯清其熱，制成大寒配大熱之劑，如半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯以及附子瀉心湯等。

《傷寒論》第149條中論及半夏瀉心湯證：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具……若心下……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》中也有相關(guān)記載：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”。此證乃因傷寒病誤用下法，致寒熱交結(jié)于中焦，脾胃升降失司而癥見嘔吐、腸鳴、心下痞滿等。方中以半夏、干姜辛溫燥濕，治中焦之寒；黃芩、黃連苦寒降泄，清中焦之熱；黨參、大棗、甘草甘溫療中焦之虛，亦取扶正祛邪之義[5]。后世程應(yīng)旄言及此方：“用辛溫以調(diào)其陽，制住客氣，使不得上逆；用苦寒清肅,徹去客熱，使無阻留……否轉(zhuǎn)為泰矣?！盵6]如此寒熱并用、辛開苦降、攻補(bǔ)兼施，則脾升胃降，痞滿自除，成為中醫(yī)治療痞滿之圭臬。

生姜瀉心湯證載于《傷寒論》第157條“傷寒汗出解之后，胃不中和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之?！贝俗C是由于脾胃氣虛，水氣內(nèi)停與入里之邪互結(jié)而致，故不僅心下痞硬，腸鳴下利，而兼見食滯之干噫食臭，腹中雷鳴。生姜瀉心湯是以半夏瀉心湯減干姜之量(由3兩減到1兩)，加生姜4兩，取其溫胃止嘔而散水氣之效，使水寒散、邪熱去，脾胃復(fù)健，則下利止而干噫除[7]。

《傷寒論》第158條“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安……此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。”本證脾胃氣虛的程度較半夏瀉心湯、生姜瀉心湯更為顯著，故而心下痞滿更甚，并以下利完谷為突出表現(xiàn)。甘草瀉心湯即半夏瀉心湯重加炙甘草(由3兩增至4兩)而成，增強(qiáng)了補(bǔ)中益氣之功，諸藥合用使中州得復(fù)，痞散邪去，則諸癥可除。

附子瀉心湯證見于《傷寒論》第155條“心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。”這里的惡寒汗出并非表證，而是腎陽虛，表陽不固，陽不攝陰，溫煦失司所致[8]，故以附子配三黃，寒熱合用,補(bǔ)瀉各建其功。尤在涇曾論到：“此證邪熱有余而正陽不足，設(shè)治邪而遺正，則惡寒益甚，或補(bǔ)陽而遺熱，則痞滿愈增，此方寒熱補(bǔ)瀉，并投互治，誠不得已之苦心，然使無法以制之，鮮不混而無功矣?！盵9]

綜上可見，仲景治療寒熱交結(jié)中焦之痞證，常以芩、連之苦寒配姜、夏之辛溫，有寒有溫，有升有降，有開有泄，其藥性與作用相反相約，又相互協(xié)同、相互依賴，斡旋于中焦以調(diào)理氣機(jī)，升清降濁而收辛開苦降、散結(jié)消痞之功效。其法雖相同，但病之屬性部位不同、寒熱有別，藥之性味歸經(jīng)各異而配方之功效亦異，宜隨證選用，如見干噫食臭等食滯較甚者，治以生姜瀉心湯；痞利俱盛者，治以甘草瀉心湯；心下痞兼見陽虛者，治以附子瀉心湯。

3 上熱下寒，寒熱相伍以清上溫下

上熱下寒證亦是臨床較為常見之證，《傷寒論》中論述和所涉及的方劑較多，此以梔子干姜湯、烏梅丸以及麻黃升麻湯為例。

梔子干姜湯證見于《傷寒論》第80條“傷寒，醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子干姜湯主之。”此證為外有表證而邪熱內(nèi)陷胸膈，又大下之，必傷中陽而脾虛下利，故以苦寒之梔子清胸膈之熱以除煩，辛熱之干姜溫中焦之陽而散寒[10]。二藥一清一溫，一治上一治下，各司其職，且有相互監(jiān)制之妙，既不使梔子之苦寒更傷中陽，也不令干姜之辛熱更增郁熱。

《傷寒論》第338條中提出“蛔厥”的病機(jī)為膈胃有熱而脾腸有寒即上熱下寒，蛔蟲喜溫惡寒故擾動(dòng)不安甚則從口而出，以烏梅丸治之。條文中亦指出烏梅丸可“主久利”。方中重用烏梅為君并以苦酒(即米醋)浸泡，酸入肝而斂肝陰，且酸可制蛔、澀腸；蜀椒、桂枝、干姜、附子、細(xì)辛等藥可溫下寒且辛能制蛔；黃連、黃柏二者能清上熱且苦能驅(qū)蛔；當(dāng)歸、人參可調(diào)補(bǔ)氣血。全方酸、甘、辛、苦兼?zhèn)洌?、溫、補(bǔ)、澀俱全，且能調(diào)補(bǔ)助益，統(tǒng)厥陰體用而并治，則土木無忤，可治“肝臟正氣虛弱而寒熱錯(cuò)雜之證”[11]。

《傷寒論》第357條言麻黃升麻湯主治“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者”。傷寒本應(yīng)發(fā)汗而誤下，以致邪熱郁閉于胸肺，又因誤下傷陽導(dǎo)致脾陽受損、陽陷入里而見寒象，故表現(xiàn)為上熱下寒。本證寒熱并見、虛實(shí)相兼、氣血同病，若單純治熱則脾腸愈寒，單純治寒則胸肺愈熱，補(bǔ)脾虛則礙實(shí)，瀉實(shí)熱則愈虛，這是此證治療的難點(diǎn)。麻黃升麻湯，以升麻、麻黃為君發(fā)越郁陽，當(dāng)歸為臣溫潤補(bǔ)血，佐使藥則分為2組：一組功以清熱滋陰治療肺熱喉腫，如知母、黃芩、石膏、天冬、玉竹等；一組溫補(bǔ)脾陽治療泄利不止，如桂枝、干姜、茯苓、白術(shù)、甘草等。如此清上溫下并舉，藥物雖多，但雜而不亂；寒熱并用，卻主次分明；攻補(bǔ)兼施，且井然有序，與陽郁邪陷、上熱下寒、虛實(shí)夾雜的病機(jī)正相適宜。

因此，同是寒熱并用，但寒熱有上下部位不同，則用藥辛溫、苦寒亦分部相施。梔子干姜湯取梔子清胸膈之熱，干姜溫中下之寒；烏梅丸黃連、黃柏之苦寒清膈胃之熱，蜀椒、桂枝、干姜之辛熱除脾腸之寒；麻黃升麻湯又從表里及上下之寒熱不同而遣藥分圖之。由此體現(xiàn)藥之性味歸經(jīng)有異，雖藥同入一體，亦各行其道，各展其職。

4 陰陽兩虛，寒溫兼施以調(diào)和

仲景指出，傷寒汗、吐、下或失血后，可出現(xiàn)陽氣不振、陰血不足之陰陽兩虛證，辨治亦應(yīng)遵寒熱并用之法，其代表方劑為炙甘草湯。

炙甘草湯證見于《傷寒論》第177條“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”，其證由于陰血不足使血脈無以充盈，加之陽氣不振無力鼓動(dòng)血脈，脈氣不相接續(xù)，故脈結(jié)代；陰血不足，心體失養(yǎng)，或心陽虛弱，不能溫養(yǎng)心脈，故心動(dòng)悸。治宜益心氣，溫心陽，滋心陰，養(yǎng)心血，以復(fù)脈定悸。炙甘草湯方中重用炙甘草為君以補(bǔ)益心氣；生地黃、阿膠、麥冬、麻仁滋心陰，養(yǎng)心血，充血脈，共為臣藥；配伍人參、大棗益脾以資氣血生化之源；佐以桂枝、生姜辛行溫通，溫心陽，通血脈。方中投以大量甘寒之生地黃(用量達(dá)1斤)合麥冬以滋陰，非辛散之品約制則滋膩礙脾，釀腹脹泄下之弊；桂姜辛溫益陽，非甘寒輔制則辛散耗陽，增心悸益甚之慮。而諸藥合用，溫而不燥，滋而不膩，使氣血充盈，陰陽調(diào)和，則心動(dòng)悸與脈結(jié)代皆得其平，故此方亦稱為寒熱并用之劑。當(dāng)代臨床中,醫(yī)家多以炙甘草湯治療心律失常、心肌病等心臟疾病，效果顯著[12]。

由此可知在氣血陰陽的補(bǔ)益調(diào)和中，結(jié)合氣血陰陽互根互生、互約消長的規(guī)律，合理權(quán)衡之后亦能采用寒溫兼施的遣方思路，可收良效。

5 煎服方法各異，亦助寒熱并行之效

《傷寒論》各方在煎服方法上亦別出心裁，意在助方藥之力，最大程度地發(fā)揮其寒熱并行之效。如半夏瀉心湯、生姜瀉心湯與甘草瀉心湯均需“去滓再煎”，以使藥性更加調(diào)和，更加切中病機(jī)，正如徐大椿在《傷寒論類方》中說：“再煎則藥性和合,能使經(jīng)氣相融,不復(fù)往來出入,古圣不但用藥之妙,共煎法具有精義”[13]。附子瀉心湯中的大黃、黃連、黃芩3藥以沸水浸漬后取汁，意在取其輕清宣泄之氣，如此既能以三黃寒涼之氣宣達(dá)胃中無形邪熱，又能避免三黃苦寒直下之性損傷中陽，而后與另煎附子之藥液相合，如此“寒熱異其氣，生熟異其性，藥雖同行，而功則各奏”，則瀉熱而不傷陽，溫陽而不助熱，使邪熱祛，表陽復(fù)，氣機(jī)得暢[14]。黃連湯采用晝?nèi)苟?，意在少量頻服，使藥性持久，調(diào)和脾胃陰陽，而藥力持續(xù)發(fā)揮作用也能防邪復(fù)聚[15]。

6 結(jié)語

《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“療寒以熱藥，療熱以寒藥”。病證有陰陽寒熱之別，藥性有寒熱溫涼不同，二者相應(yīng)方得良效。寒熱并用之法是結(jié)合寒熱之邪兼挾并見的病機(jī)特點(diǎn)，利用藥物溫涼屬性之間的相互對(duì)立、相互統(tǒng)一規(guī)律，使藥性與病性相匹配，充分發(fā)揮藥物的最佳療效，而并非寒熱兩種藥性、功用相反藥物的隨意堆徹，正所謂“……一冷一熱,一陰一陽,寒因熱用,熱因寒用,君臣相佐,陰陽相濟(jì),最得制方之妙,所以有成功而無偏勝之害也?！盵16]對(duì)《傷寒論》中寒熱并用之法加以仔細(xì)揣摩，我們可以發(fā)現(xiàn)其中又有舍性存用之妙，如表寒內(nèi)熱之麻杏石甘湯證，仲景以表里雙解為法，取辛涼除煩之石膏與辛溫發(fā)散之麻黃相配，麻黃之辛溫得石膏制約而仍存宣肺平喘之用，共奏解表清熱之功。醫(yī)者在臨床中對(duì)一些寒熱性猛之品常有顧慮，恐患者不能耐受，此時(shí)可效法仲景，以寒熱并用、舍性存用之法制其峻而存其用則可無虞。此外，“去滓再煎”即將藥汁進(jìn)一步濃縮，其調(diào)和寒熱藥性的功用在現(xiàn)在看來仍有極強(qiáng)的臨床意義和可操作性，必要時(shí)可囑患者應(yīng)用。

《傷寒論》中涉及到寒熱并用的方劑和理論眾多，限于篇幅、研學(xué)和臨證深度，本文僅做部分討論而無能概全?！秱摗分腥杂幸徊糠址絼┰谂R床中使用尚少，如何更好地將寒熱辨治之法與臨床實(shí)踐相結(jié)合，是目前需要進(jìn)一步研究的課題。

[1]何夢(mèng)瑤.醫(yī)碥[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1982：16.

[2]王曉群，張國駿.探析《傷寒論》中的舍性取用[J].天津中醫(yī)藥，2013，30(11)：667-668.

[3]江丹，林明欣，李紅,等.立足《內(nèi)經(jīng)》與《傷寒論》,再探扶正祛邪治則[J].世界中醫(yī)藥，2013，8(3):267-268.

[4]李宇銘.《傷寒論》表郁輕證三方研究(上)[J].國醫(yī)論壇，2012，27(3):1-3.

[5]陶智會(huì)，李勇.關(guān)于痞證治療思路的梳理[J].四川中醫(yī)，2014，32(2):57-59.

[6]吳謙.醫(yī)宗金鑒[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1982：91.

[7]王敏姍，陳曉奇，錢淑琴.《傷寒論》瀉心湯證的處方特點(diǎn)及臨床應(yīng)用[J].上海中醫(yī)藥雜志，2014，59(9):24-26.

[8]姜元安.附子瀉心湯證治剖析[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),1994,17(3)：9-11.

[9]尤在涇.傷寒貫珠集[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1978：54.

[10]陶嘉磊，張宏如.《傷寒論》梔子干姜湯組方之我見[J].江蘇中醫(yī)藥，2012，44(5):65-66.

[11]秦伯未.謙齋醫(yī)學(xué)講稿[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1978：118.

[12]豆娟娟，李曉.炙甘草湯臨床應(yīng)用舉隅[J].山東中醫(yī)雜志，2016，35(2):163-164.

[13]徐大椿.傷寒論類方·傷寒約編[M].北京：學(xué)苑出版社，2012：21.

[14]張潞帆，崔艷蘭，劉納文.《傷寒論》痞證探析[J].天津中醫(yī)藥，2015,32(7)：417-419.

[15]高潔，李浩.《金匱要略》中生姜、干姜與半夏的配伍運(yùn)用[J].中醫(yī)雜志，2015，56(7):628-630.

[16]李時(shí)珍.本草綱目[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：773.

(2016-03-08收稿 責(zé)任編輯：徐穎)

Study on Application of the Combined Therapy of Cooling and Warming in Treatise on Cold Damage Diseases

Gao Jie1，Li Hao2

(1BeijingUniversityofChineseMedicine，Beijing100029，China； 2XiyuanHospitalofChinaAcademyofChineseMedicalSciences，Beijing100091，China)

Zhang Zhongjing used thecombined therapy of cooling and warmingskillfully in Treatise on Cold Damage Diseases.He established a paradigm of this combined therapy，including relieving exterior-interior syndrome，harmonizingmiddle energizer，clearing upper heat and warming lower cold，and combined supplementing of yin and yang，by identifying the specific region and primary and secondary of cold and heat.There were lots of formulas involving the combined therapy of cooling and warming in Treatise on Cold Damage Diseases.In these relevant formulas，the application of herbal medicine based on syndrome differentiationand decocting and taking methods was accurate and ingenious，reflecting the preciseness and flexibility of Zhang Zhongjing in syndrome differentiation and treatment.The author chose some classics formulas using thecombined therapy of cooling and warming from Treatise on Cold Damage Diseases to conclude and discuss the application features of this combined therapy from five main aspects.

Treatise on Cold Damage Diseases； Combined therapy of cooling and warming； Theoretical discussion

國家科技部“十二五”支撐計(jì)劃(編號(hào)：2013BAI02B00)

高潔(1989.02—)，女，在讀博士，研究方向：心血管病研究，E-mail：gaojie_enjoylife@163.com

李浩(1965.06—)，男，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，研究方向：老年心腦血管病研究，E-mail：xyhplihao1965@126.com

R222

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.12.014