陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科(咸陽712000)

王安幫　楊少偉　高長(zhǎng)慶　馬小虎　董發(fā)達(dá)　謝　煜　胡世頡▲

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高血壓腦出血血腫清除術(shù)后并發(fā)腦梗死相關(guān)因素分析*

陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科(咸陽712000)

王安幫楊少偉高長(zhǎng)慶馬小虎董發(fā)達(dá)謝煜胡世頡▲

摘要目的：探討高血壓腦出血血腫清除術(shù)后出現(xiàn)腦梗死的相關(guān)因素。方法：對(duì)高血壓腦出血血腫清除術(shù)后出現(xiàn)腦梗死120例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：出院時(shí)或出血發(fā)病后3個(gè)月按GOS對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，5級(jí)患者19例，4級(jí)患者38例，3級(jí)患者41例，2級(jí)患者13例，1級(jí)患者9例。結(jié)論：腦梗死是高血壓腦出血血腫清除術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，改良預(yù)防性措施是其改善預(yù)后的關(guān)鍵。

主題詞顱內(nèi)出血，高血壓性/并發(fā)癥腦梗塞/病因?qū)W手術(shù)后期間@血腫清除術(shù)

資料與方法

1一般資料收集我院神經(jīng)外科2012～2015年高血壓性腦出血手術(shù)后，發(fā)生腦梗死病例120例，其中男77例，女43例；年齡43～68歲，平均57.7±6.3歲。既往均患有高血壓病病史多年。從高血壓腦出血發(fā)病至急診就診間隔時(shí)間為1.5～17h，平均6.5h。入院時(shí)均急查頭顱CT后明確診斷為高血壓腦出血；從就診至神經(jīng)外科予以手術(shù)治療，并根據(jù)術(shù)前及術(shù)中情況決定術(shù)式，術(shù)后復(fù)查影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腦梗死，間隔時(shí)間為21～59h，平均37h。

2臨床表現(xiàn)頭痛患者47例，失語患者38例，偏癱患者69例，意識(shí)障礙患者25例，其中昏睡15例，淺昏迷4例，中度昏迷6例，顱內(nèi)壓升高患者(開顱血腫清除術(shù)前行側(cè)腦室穿刺術(shù)+顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù))57例，單側(cè)瞳孔散大患者41例，雙側(cè)瞳孔散大患者51例，大、小便失禁患者57例，高熱患者11例。GCS分級(jí)：13～15分25例，9～12分35例，5～8分44例，<5分16例。

3腦出血部位和腦出血體積內(nèi)囊-基底節(jié)區(qū)腦出血患者76例，外側(cè)型17例，內(nèi)側(cè)型31例，混合型28例，內(nèi)側(cè)型中破入腦室者28例；腦葉出血患者29例，頂葉11例，顳葉7例，枕葉11例；小腦出血患者19例；腦干出血患者13例；腦室出血患者11例。腦出血體積12～84ml，平均45.5ml，其中幕上腦出血體積34～84ml，平均55.3ml；幕下腦出血體積12～23ml，平均19ml。

4手術(shù)方式開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)64例；小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)56例。小骨窗血腫清除術(shù)后常規(guī)行側(cè)腦室引流+顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。

5術(shù)后影像學(xué)檢查患者術(shù)后入監(jiān)護(hù)室，術(shù)后均出現(xiàn)持續(xù)昏迷或意識(shí)障礙加重，72h內(nèi)復(fù)查顱腦CT平掃(≥2次)，檢查發(fā)現(xiàn)腦梗死灶。主要發(fā)生部位有：一側(cè)大腦半球9例，一側(cè)額葉17例，雙側(cè)額葉19例，一側(cè)頂葉19例，一側(cè)顳葉9例，一側(cè)枕葉5例，一側(cè)小腦半球1例，內(nèi)囊16例，基底節(jié)區(qū)16例，丘腦6例，腦干3例。腦梗死灶最大層面面積：<15mm者9例，16～30mm者51例，31～50mm者32例，>50mm者28例，平均35.7mm。多發(fā)腦梗死患者34例，單發(fā)腦梗死患者86例。所有患者術(shù)前頭顱影像學(xué)檢查均未見或僅見小梗死灶。

6腦出血術(shù)后腦梗死的治療原則及方法在一般內(nèi)科支持治療的基礎(chǔ)上，酌情選用改善腦血液循環(huán)、腦神經(jīng)保護(hù)劑等措施，范圍較大的腦梗死患者還應(yīng)積極抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓、防治腦疝形成。15例較大范圍的腦梗死病人根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)及影像學(xué)表現(xiàn)情況再次選擇去骨瓣減壓術(shù)。并發(fā)腦梗死患者血壓維持在比病前平日血壓稍高水平；補(bǔ)液應(yīng)參考中心靜脈壓，隨時(shí)調(diào)整血容量；低分子右旋糖酐500ml，q12h 靜脈滴注，共3d，后改為每日1次，療程1周，以降低血液黏度，改善微循環(huán)。腦水腫已基本控制后部分病人可適當(dāng)予以尼莫地平等血管擴(kuò)張藥物。患者呼吸道沒有明顯分泌物，呼吸正常，無抽搐及血壓正常，可盡早予以高壓氧治療。

結(jié)果

經(jīng)綜合治療，出院時(shí)或出血發(fā)病后3個(gè)月按GOS對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，5級(jí)患者19例，4級(jí)患者38例，3級(jí)患者41例，2級(jí)患者13例，1級(jí)患者9例。1級(jí)患者中1例為大范圍腦梗死開顱去骨瓣減壓術(shù)患者。

討論

高血壓腦出血患者一般起病急，常需開顱手術(shù)清除血腫，且術(shù)后并發(fā)癥較多，這也是高血壓腦出血患者死亡和致殘的主要原因之一，術(shù)后并發(fā)腦梗死，尤其是大面積腦梗死，可嚴(yán)重影響病人的預(yù)后及生存質(zhì)量。因?yàn)楣Ｋ狼盎颊呦扔心X出血的原因，對(duì)腦出血術(shù)后腦梗死予以溶栓治療存在著很大的風(fēng)險(xiǎn)。血腫清除術(shù)后出現(xiàn)腦梗死可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行考慮：①患者存在長(zhǎng)期血壓偏高狀態(tài)，導(dǎo)致程度不同的腦血管彈性減低，尤其是腦動(dòng)脈硬化以及血管管腔順應(yīng)性降低，血管內(nèi)徑變小，腦血流緩慢，硬化的斑塊脫落形成栓子[1]；腦出血后血腫及其周圍的腦組織水腫，擠壓鄰近腦血管，使動(dòng)脈供血以及靜脈回流受阻[2]；長(zhǎng)期高血壓病史患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，其抗血栓形成作用減弱；具有高血壓病史的患者血小板長(zhǎng)期處于活化狀態(tài)，被激活的血小板黏附性增強(qiáng)，有利于血小板聚集，這些均易形成血栓引起梗塞[3]；腦出血后，血腫周圍腦組織水腫，且這種病理變化持續(xù)加重，顱內(nèi)壓升高，此時(shí)血腫周圍明顯水腫的區(qū)域內(nèi)小血管灌注不足；腦出血后患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，兒茶酚胺分泌增多，以及其他血液及其降解產(chǎn)物的影響，持續(xù)刺激血管，引起較強(qiáng)的腦血管痙攣，也易導(dǎo)致梗死[4]；此外，高血壓腦出血患者以中老年人居多，這些患者長(zhǎng)期合并糖尿病和(或)高脂血癥，其血液粘稠度高，也是引發(fā)腦梗死的重要原因。②術(shù)中操作不規(guī)范，如腦牽開器，吸引器，雙極電凝器等手術(shù)器械使用不當(dāng)，或用力過猛，在操作中損傷血管，使得鄰近血管痙攣或阻塞，誘發(fā)鄰近腦組織腦梗死；或是術(shù)中處理出血不干凈，形成異物，刺激了局部的腦組織，導(dǎo)致鄰近腦血管痙攣引起腦梗死；出血性降解產(chǎn)物如：血管內(nèi)皮素，血管緊張肽也能進(jìn)入大腦循環(huán)，反過來這些應(yīng)激產(chǎn)物刺激其他腦血管，導(dǎo)致血管痙攣，引起腦梗死的發(fā)生[5]；③腦出血血腫清除術(shù)后嚴(yán)重的腦水腫致腦組織受壓，血管扭曲，痙攣，誘發(fā)腦血栓[6]；④術(shù)后血壓越高，降壓藥物的不當(dāng)應(yīng)用使血壓降得太快?；颊唛L(zhǎng)期高血壓病史使得患者能耐受高血壓，但不能耐受低血壓，所以當(dāng)血壓顯著低于患者基礎(chǔ)血壓時(shí)，患者血流速度減慢，導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生[7]；再加上這些病人常同時(shí)存在高熱、氣切等可導(dǎo)致機(jī)體原有及攝入液體總量不足，血液粘稠度高，血流量減低，造成腦組織灌注不足[8]；⑤針對(duì)術(shù)后出血常規(guī)使用止血藥物，打破了體內(nèi)纖維蛋白溶解系統(tǒng)的平衡，使血液處于高凝狀態(tài)，從而導(dǎo)致腦梗死[9]；⑥腦出血術(shù)后常出現(xiàn)腦水腫，此時(shí)常大劑量使用脫水劑，并限制液體的攝入量，使液體的量不足時(shí)，血液中的高凝狀態(tài)，引起腦灌注不足，易誘發(fā)腦梗死[10]。此外，血腫清除術(shù)前已出現(xiàn)腦疝的患者，術(shù)后易出現(xiàn)腦梗死，這是由于腦疝形成后，腦血管受壓，更易形成血栓，導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生[11]。血腫清除術(shù)后出現(xiàn)的腦梗死不具有特征性的臨床表現(xiàn)，尤其是術(shù)后早期梗死者，難以和術(shù)前血腫導(dǎo)致的腦癥狀損害相鑒別，在臨床上，常規(guī)應(yīng)用CT和MRI，可以明確腦出血并發(fā)腦梗死，但CT在24h內(nèi)的檢出率低，多無陽性發(fā)現(xiàn)，此時(shí)可行MRI或DSA檢查，尤其是MRI的DWI對(duì)早期及腦干梗死更為敏感[12]。影像學(xué)檢查可明確梗死診斷、部位、范圍以及腦出血和梗死部位之間的關(guān)系[13]。在今后的治療過程中應(yīng)特別重視：①術(shù)中操作規(guī)范，正確用腦牽開器，吸水裝置，雙極電凝器和其它輔助設(shè)備，避免對(duì)正常腦組織，腦血管的侵犯和破壞；②術(shù)中應(yīng)反復(fù)多次沖洗出血并吸收干凈，避免血液及其降解產(chǎn)物刺激腦血管；③以常規(guī)劑量應(yīng)用止血?jiǎng)?，最好是不超過48h；④適當(dāng)控制血壓，避免血壓降低過快，降血壓逐漸降低至病前基礎(chǔ)水平；⑤控制顱內(nèi)壓力變化的同時(shí)，要注意補(bǔ)足血容量，及時(shí)調(diào)整脫水藥物的劑量，避免長(zhǎng)期大量應(yīng)用脫水藥物，誘發(fā)腦梗死；⑥一旦昏迷或病情持續(xù)惡化，應(yīng)盡可能早期進(jìn)行神經(jīng)外科干預(yù)，減輕血腫對(duì)周圍腦組織或周圍血管的壓迫。

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(收稿：2015-12-15)

通訊作者：▲第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科

【中圖分類號(hào)】R651.15

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.05.010

The related factors analysis of cerebral infarction after the hypertension cerebral hemorrhage hematoma removal surgery

Department of Neurosurgery,The First Hospital of Xianyang City, Shaanxi Province (Xianyang712000)Wang AnbangYang ShaoweiGao Changqinget al

ABSTRACTObjective: To analyze the related factors of cerebral infarction after the hypertension cerebral hemorrhage hematoma removal surgery. Methods: Cerebral infarction after hypertension cerebral hemorrhage hematoma removal surgery clinical data of 120 patients were retrospectively analyzed, from 2012 to 2015 in our hospital neurosurgery. Results: the patients were evaluated at discharge or 3 months after bleeding disease according to GOS, 19 cases with grade 5, 38 with grade 4, 41 with grade 3, 13 with grade 2, 9 with grade 1. Conclusion: Cerebral infarction is one of the common complications of hypertension cerebral hemorrhage hematoma removal surgery, the improvement of preventive measures is the key to improve its prognosis.

KEY WORDSIntracranial hemorrhage，hypertensive/complicationBrain infarction/etiologyPostoperative period@Hematoma removal surgery

*國家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金項(xiàng)目(81101710)