延安大學(xué)咸陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)外科(咸陽(yáng)712000)　姚曉峰　陳東明

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癥狀性缺血性腦血管病支架置入的探討

延安大學(xué)咸陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)外科(咸陽(yáng)712000)姚曉峰陳東明

摘要目的：探討支架置入在癥狀性缺血性腦血管病中的應(yīng)用。方法：對(duì)671例缺血性腦血管(腦動(dòng)脈狹窄)的支架置入進(jìn)行分析，其中鎖骨下動(dòng)脈支架置入57例，頸動(dòng)脈支架置入496例，高頸動(dòng)脈段及大腦中動(dòng)脈支架置入39例(M1段72例，M2段3例)?；讋?dòng)脈支架置入2例，大腦后動(dòng)脈放置支架1例，椎 動(dòng)脈支架置入76例。結(jié)果：與術(shù)前相比，術(shù)后3月內(nèi)患者癥狀得到明顯改善359例，癥狀無(wú)明顯變化44例，加重3例。其余無(wú)法隨訪(fǎng)。1例基底動(dòng)脈支架置入后 CT復(fù)查小腦有散在的出血，經(jīng)治療后康復(fù)。1例椎動(dòng)脈V4段支架置入后患者出現(xiàn)閉鎖綜合征，4d后死亡。 1例頸動(dòng)脈支架置入球囊后擴(kuò)張支架移位，內(nèi)膜輕度撕裂，有血液外滲，經(jīng)立即降血壓及壓迫止血10min后，滲血停止。3例大腦中動(dòng)脈及1例頸內(nèi)動(dòng)脈C6段支架置入后出現(xiàn)出血，2例行手術(shù)治療。存活留殘。2例死亡。1例頸動(dòng)脈支架術(shù)后出現(xiàn)同側(cè)大面積腦梗，植物生存。結(jié)論：① 腦血管支架置入創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，病人幾乎無(wú)痛苦。②效果明顯，短期內(nèi)癥狀得到明顯改善。③腦血管支架置入存在風(fēng)險(xiǎn)，而且越往顱內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)越高。

主題詞腦血管障礙/治療支架/治療應(yīng)用@支架植入

急性腦卒中是腦血管病防治亟待解決的臨床課題，而缺血性卒中占所有腦卒中的80%以上，動(dòng)脈粥樣硬化所致顱內(nèi)外腦供血?jiǎng)用}狹窄是引起缺血性腦卒中的主要原因[1,2]。癥狀性腦動(dòng)脈狹窄是臨床治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。近年來(lái)，由于安全有效的支架輸送系統(tǒng)、投放工具、遠(yuǎn)端血管保護(hù)裝置和支架的更新?lián)Q代，介入治療在腦動(dòng)脈硬化性狹窄性疾病中的應(yīng)用逐年增多，是目前治療動(dòng)脈狹窄有效的手段[3,4]。我院于2009年10月至2014年10月行腦血管造影(DSA)8675例，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈中度以上狹窄有治療指征的1178例，陽(yáng)性率為13.6%。腦血管支架置入671例，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1一般資料本組671例，其中男437例，女334例，年齡21～78歲，平均62.7歲。根據(jù)支架放置的血管狹窄的病變部位分為：鎖骨下動(dòng)脈支架置入57例，頸動(dòng)脈支架置入496例，高頸動(dòng)脈段及大腦中動(dòng)脈支架置入39例(C6段4例、M1段31例，M2段2例)。基底動(dòng)脈支架置入2例，大腦后動(dòng)脈放置支架1例，椎動(dòng)脈支架置入76例。根據(jù)血管狹窄程度分為中度狹窄(狹窄率50%～70%)287例，重度狹窄(狹窄率70%～99%)379例，閉塞的6例。

2手術(shù)方式本組671例均采用經(jīng)股動(dòng)脈穿刺動(dòng)脈狹窄支架置入術(shù)。其中3例聯(lián)合橈動(dòng)脈穿刺輔助手術(shù)；63例在全麻及靜脈復(fù)合麻醉下進(jìn)行手術(shù)，其余均是在患者清醒配合下支架置入，手術(shù)均順利完成。

3術(shù)前術(shù)后情況術(shù)前患者均行DSA、頸部B超或CTA檢查，狹窄嚴(yán)重的行灌注CT檢查等發(fā)現(xiàn)病變血管狹窄。在接受支架置入的671例患者中，手術(shù)順利完成的663例。有8例術(shù)中出現(xiàn)合并癥及術(shù)后并發(fā)癥。特別指出顱內(nèi)支架置入后出現(xiàn)并發(fā)癥6例。

結(jié)果

1癥狀性缺血性腦血管支架置入創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，病人幾乎無(wú)痛苦。671例支架置入患者均采用經(jīng)股動(dòng)脈穿刺動(dòng)脈狹窄支架置入術(shù)。術(shù)后無(wú)需縫合傷口，在拔鞘后24h即可下地活動(dòng)。相比外科手術(shù)恢復(fù)要快很多。

2效果明顯，短期內(nèi)癥狀得到明顯改善。在接受支架置入的671例患者中，術(shù)前均有程度不等缺血性腦血管病癥狀，如頭昏、頭痛、肢體乏力、TIA反復(fù)發(fā)作、手足發(fā)麻等等，術(shù)后3月內(nèi)，大部分患者癥狀減輕，甚至消失。

3有8例出現(xiàn)合并癥和并發(fā)癥：其中6例出現(xiàn)在高頸動(dòng)脈段(C5、V4以上)及顱內(nèi)段。結(jié)果死亡3例，植物生存1例，存活留殘2例，痊愈2例。

討論

在手術(shù)過(guò)程中，如何避免狹窄或閉塞動(dòng)脈在支架置入后出現(xiàn)的復(fù)流和再通而引發(fā)過(guò)度灌注造成的顱內(nèi)出血，而又要盡可能減少殘余狹窄率，追求完美的影像效果和治療效果，是擺在介入醫(yī)生面前的難題[5,6]。這主要涉及到“支架置入技術(shù)是否成功”這個(gè)在神經(jīng)介入界爭(zhēng)執(zhí)最多的問(wèn)題。而此問(wèn)題目前還缺乏科學(xué)的一致的定義。頸動(dòng)脈狹窄不同于冠脈和四肢動(dòng)脈狹窄，臨床主要由斑塊、血栓栓塞引起，其次由重度狹窄引起，因此抑制栓子的來(lái)源要比減小狹窄的程度更為重要。如一味追求低的殘余狹窄率而進(jìn)行后擴(kuò)張可增加操作期的并發(fā)癥的發(fā)生率，但遺留較大的殘余狹窄率可使癥狀無(wú)緩解或術(shù)后再狹窄的發(fā)生。殘余狹窄多少才算成功呢？Randall等認(rèn)為將狹窄改善超過(guò)20%，且最終殘余狹窄小于50%定義為技術(shù)成功(NASCET標(biāo)準(zhǔn))。在這里就其我院近5年所做的血管內(nèi)支架置入總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)來(lái)分析此問(wèn)題。

我院過(guò)去5年(2009～2014年)所篩選的676例支架置入病例的血管狹窄程度均嚴(yán)格參照北美癥狀性頸動(dòng)脈狹窄試驗(yàn)法計(jì)算狹窄率{狹窄率=[1-(最窄處直徑/狹窄遠(yuǎn)端動(dòng)脈直徑)]×100%；輕度狹窄1%～49%，中度狹窄50%～69%，重度狹窄70%～99%，閉塞100%}。成功支架植入671例，另有3例血管路徑過(guò)于迂曲，手術(shù)放棄；另2例動(dòng)脈閉塞未能開(kāi)通。支架置入技術(shù)成功率99%，手術(shù)中殘余狹窄率均<50%，在置入后663例恢復(fù)良好，但有8例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。1例頸動(dòng)脈支架置入術(shù)中，術(shù)前狹窄率為90%，由于斑塊很硬，在用球囊做預(yù)擴(kuò)張后支架置入，見(jiàn)殘余狹窄>60%，再次球囊后擴(kuò)后發(fā)現(xiàn)支架稍有移位，內(nèi)膜輕度撕裂，有血液外滲，經(jīng)立即降血壓及壓迫止血10min后，滲血停止。后期恢復(fù)良好。1例頸動(dòng)脈中度狹窄支架置入后患者出現(xiàn)同側(cè)大面積腦梗死，植物生存。6例都是在血管顱內(nèi)段，狹窄均90%～99%，其中1例大腦中動(dòng)脈支架置入后殘余狹窄約30%，24h內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)出血(64ml)，行手術(shù)治療。存活留殘。1例基底動(dòng)脈狹窄99%，支架置入后 殘余狹窄<50%。12h后CT復(fù)查小腦有散在的出血，經(jīng)治療后康復(fù)。1例V4段支架置入順利，殘余狹窄約20%，術(shù)后出現(xiàn)閉鎖綜合征，4d后死亡。還有3例球擴(kuò)支架置入后當(dāng)即出血，雖及時(shí)對(duì)癥處理，但2例很快死亡，1例開(kāi)顱手術(shù)存活留殘。

腦血管支架置入成功與否取決于以下幾個(gè)因素：①介入醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)；②介入材料的選擇使用；③病人的具體情況(年齡、體質(zhì)、病變位置、病變性質(zhì)等)；④因目前醫(yī)學(xué)條件限制無(wú)法預(yù)防的小概率并發(fā)癥。對(duì)于頸動(dòng)脈(椎動(dòng)脈)及顱內(nèi)段狹窄的形成多由斑塊或血栓沉積管壁，至管腔狹窄，斑塊中多含有脂質(zhì)、壞死的血細(xì)胞、纖維及鈣化成分。有軟斑和硬斑之分。對(duì)于軟斑，由于延展性好，盡管斑塊較厚，血管狹窄程度高，甚至閉塞，但球囊擴(kuò)張后，支架置入能達(dá)到較完美的影像效果，殘余狹窄率低，基本無(wú)需后擴(kuò)。硬斑延展性差，可壓縮性小，對(duì)球囊擴(kuò)張，支架置入可能留有較大的殘余狹窄，此時(shí)如再追求低的殘余狹窄率而做后擴(kuò)，一有可能出現(xiàn)支架網(wǎng)眼機(jī)械切割斑塊，造成斑塊碎屑脫落，即使手術(shù)完成后幾天或更長(zhǎng)時(shí)間都存在這種風(fēng)險(xiǎn)；二可能會(huì)出現(xiàn)支架移位、斷裂甚至塌陷；三可導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷或血管破裂。我院在1例頸動(dòng)脈支架置入術(shù)中，術(shù)前狹窄率為90%，由于斑塊很硬，在用球囊做預(yù)擴(kuò)張后支架置入，見(jiàn)殘余狹窄>60%，再次球囊后擴(kuò)后發(fā)現(xiàn)支架稍有移位，內(nèi)膜輕度撕裂，有血液外滲，經(jīng)立即降血壓及壓迫止血10min后，滲血停止。雖后期恢復(fù)良好，但術(shù)中情況還是比較危急的。因此術(shù)前及術(shù)中要對(duì)斑塊充分評(píng)估，利用術(shù)前B超及術(shù)中通過(guò)球囊預(yù)擴(kuò)確定斑塊性質(zhì)。如是硬斑要考慮到支架置入不一定能獲取完美影像或解剖復(fù)位，殘余狹窄率高。如位置合適，可考慮CEA。

由于血流分布及分流特性(如頸總動(dòng)脈血流由頸內(nèi)和頸外動(dòng)脈分流，頸內(nèi)動(dòng)脈血流由大腦前及大腦中動(dòng)脈分流等)，因此狹窄部位越高(向顱內(nèi)段)，狹窄程度越大，支架置入后，遠(yuǎn)端血管在血流再灌注的情況下分流減少，引起再灌注損傷的概率越大。而且顱內(nèi)血管解剖結(jié)構(gòu)和顱外不一樣，保護(hù)血管的肌肉層很薄，何況這類(lèi)病人大多合并動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致顱內(nèi)血管在釋放支架是容易破裂出血。所以顱內(nèi)段狹窄的支架置入是風(fēng)險(xiǎn)很大的操作。我院近5年所做的顱內(nèi)支架40余例中1例大腦中動(dòng)脈M1段狹窄支架置入后，將殘余狹窄率控制在30%(NASCET標(biāo)準(zhǔn))，24h內(nèi)出現(xiàn)繼發(fā)顱內(nèi)出血(64ml)，行手術(shù)治療，存活留殘。這是明確的再灌注病例。還有1例基底動(dòng)脈狹窄99%，支架置入后 殘余狹窄<50%。12h后CT復(fù)查小腦有散在的出血，經(jīng)治療后康復(fù)，也屬再灌注病例。另有3例術(shù)中血管破裂出血，2例死亡，考慮與使用的支架材料，球囊壓力及病人個(gè)體差異有關(guān)。

因此，狹窄部位越高，狹窄程度越大，在支架置入時(shí)不要追求影像學(xué)的完美，以造成無(wú)可挽回的結(jié)果。應(yīng)使狹窄得到改善為準(zhǔn)。術(shù)前評(píng)估再灌注的可能性，如術(shù)前缺血區(qū)代償越差，再灌注可能越大。根據(jù)狹窄程度(如中度狹窄，可使殘余狹窄率控制在50%以下。如重度狹窄，應(yīng)使殘余狹窄率控制在50%以上，或60%。)決定支架擴(kuò)張的程度。當(dāng)然這也和選取的材料有關(guān)，材料廠(chǎng)家比較多，產(chǎn)品各有利弊，我認(rèn)為顱內(nèi)支架應(yīng)選擇較軟而柔和的，如Stryker的Wingspan。將殘余狹窄率控制在40%以上(可至60%)，可起到明顯減少術(shù)中血管損傷及術(shù)后再灌注損傷情況。

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(收稿：2015-12-28)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R743.31

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.05.012