苗立帥，傅小寬，劉英男，譚周勇

(暨南大學第二臨床醫(yī)學院附屬深圳市人民醫(yī)院，廣東深圳 518020)

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踝管綜合征的研究現(xiàn)狀及進展

苗立帥，傅小寬，劉英男，譚周勇

(暨南大學第二臨床醫(yī)學院附屬深圳市人民醫(yī)院，廣東深圳 518020)

摘要：踝管綜合征是臨床中罕見的神經(jīng)卡壓性疾病，發(fā)病率較低。踝管的解剖結構已明確，脛神經(jīng)在出踝管前或后才有分支仍有爭議，踝管綜合征的發(fā)生主要與足部外傷、踝管腫物、先天性發(fā)育異常、醫(yī)源性及其他因素有關，其診斷主要依據(jù)病史、體征及X線片、MRI、超聲、肌電圖綜合判斷。早期及癥狀輕的患者以非手術治療為主，對于占位性病變、反復發(fā)作及踝管附近骨折致骨痂及瘢痕形成、踝管容量減少者均采取手術治療。

關鍵詞：踝管綜合征；解剖；診斷；治療

踝管綜合征又稱跖管或附管綜合征,是指脛神經(jīng)或其分支、終末支在通過踝關節(jié)內(nèi)側(cè)無彈性的骨纖維管道時受到擠壓，而產(chǎn)生局部或足底放射性疼痛、麻木等癥狀的一種嵌壓性神經(jīng)病變[1,2]，Kopell等[1]于1960年最先對其脛神經(jīng)在踝管內(nèi)受壓的臨床表現(xiàn)進行了描述，1962年由Keck等將脛神經(jīng)在踝管內(nèi)受壓所引起的臨床癥狀和體征定義為“踝管綜合征”。國內(nèi)周連圻等1965年首先報道此病。該病在臨床中較少見，導致踝管綜合征的原因較多，目前臨床上對踝管綜合征的診斷和治療尚未統(tǒng)一。

1踝管解剖結構及其神經(jīng)分布

踝管由屈肌支持帶、跟骨內(nèi)側(cè)壁、距骨后內(nèi)側(cè)面、脛骨遠端后內(nèi)側(cè)、三角韌帶和跟腱圍成[2]。位于內(nèi)踝的后下方,管長20~25 mm,橫斷面呈梭形，其頂為屈肌支持帶,底由距骨、跟骨、關節(jié)囊、三角韌帶及距下關節(jié)的相應部分組成。屈肌支持帶上方附于內(nèi)踝尖，與小腿深筋膜，尤其是深橫纖維沒有明顯界限,向后下附于跟骨內(nèi)側(cè)突，并與足底腱膜延續(xù)，有踇展肌起于其上。屈肌支持帶向深部發(fā)出3片纖維隔形成4個骨纖維性管，通過管內(nèi)的結構自前向后依次是脛骨后肌腱及其腱鞘、趾長屈肌腱及其腱鞘、脛后動靜脈和脛神經(jīng)、踇長屈肌腱及其腱鞘。踝管是由小腿后深層骨性纖維性筋膜鞘的延續(xù)而成，管壁硬，無伸縮性，是小腿后區(qū)通向足底的重要路徑，小腿和足底的感染可經(jīng)踝管相互蔓延。

脛神經(jīng)在踝管內(nèi)的走形比較恒定，在內(nèi)踝后方由屈肌支持帶的深面與脛后肌腱、趾長屈肌腱和踇長屈肌腱腱鞘的淺面進入踝管，發(fā)出兩個感覺支：①跟內(nèi)側(cè)支，走行于跟管內(nèi)，跟管即位于內(nèi)踝下方,起點為內(nèi)踝最高點至足跟頂點連線的中心，向下縱行至足底,終點位于跟骨結節(jié)內(nèi)側(cè)突的后方，表面由致密的纖維脂肪組織覆蓋，跟內(nèi)側(cè)支穿屈肌支持帶，分布足跟內(nèi)側(cè)和跖側(cè)皮膚[3]；Beom等最新研究，根據(jù)跟內(nèi)側(cè)支在脛神經(jīng)上的分叉點，將其分為三種模型(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)。②關節(jié)支，分布于踝關節(jié)。有學者報道，絕大部分(93%～96%)脛神經(jīng)在踝管內(nèi)分為足底內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)，其余很少(約占4%～7%)的脛神經(jīng)在進入踝管前就已有分支。也有相關研究報道，脛神經(jīng)出踝管后才有分支。足底內(nèi)、外側(cè)管內(nèi)分別容納足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)血管和足底外側(cè)神經(jīng)血管。前者有感覺支分布在足底內(nèi)側(cè)半、踇趾至第3趾、第4趾內(nèi)側(cè)面的皮膚，肌支支配踇展肌、趾短屈肌、踇短屈肌、第1蚓狀?。缓笳呒醋愕淄鈧?cè)神經(jīng)，皮支分布到足底外側(cè)半、小趾、第4趾外側(cè)面的皮膚，肌支支配足底方肌、小趾展肌、小趾短屈肌、第2蚓狀肌、第3蚓狀肌、第4蚓狀肌、踇收肌、骨間肌[4]。

2踝管綜合征病因及臨床表現(xiàn)

任何引起踝管絕對或者相對變小的因素都可以直接或者間接地壓迫脛神經(jīng)及其分支，引起臨床癥狀。其中，約80%的病因是可以明確的[5]?？偨Y歸納大致可以分為以下幾種類型：①足部外傷：踝關節(jié)反復扭傷，踝管內(nèi)肌腱摩擦增加，引起肌腱炎，肌腱水腫增粗；韌帶破裂、腫脹，出血可能會導致周圍組織粘連纖維化；跟骨及內(nèi)踝骨折移位[2]；距骨無菌性壞死等均使管腔變小、脛神經(jīng)受壓產(chǎn)生癥狀。②踝管腫物[6]：神經(jīng)鞘瘤、腱鞘囊腫、脂肪瘤、骨贅增生等使踝管管腔變小，壓迫脛神經(jīng)。③先天性發(fā)育異常：出現(xiàn)副踇展肌、副趾長屈或者踇展肌肥厚[4]壓迫了脛神經(jīng)或其足底分支；距骨與跟骨之間異常的纖維[7]；扁平足由于足弓塌陷,足前部外展、外翻,身體重力線移向足內(nèi)側(cè),促使距骨外旋及跟骨外翻[5]；屈肌支持帶增厚，副舟骨、距跟融合等；導致踝管變形、容積減小,使脛神經(jīng)受壓。④醫(yī)源性：踝管或小腿部注射藥物或美容硅橡膠等；踝部骨折內(nèi)固定物，踝部手術中對脛神經(jīng)的牽拉損傷，術后踝部不適當?shù)墓潭ㄎ?。⑤其他疾病合并踝管綜合征：糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、高脂血癥、強直性脊柱炎、甲狀腺功能減退、骨關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎。⑥其他：手術后的疤痕、瘢痕組織、滑膜炎、鞘膜炎。神經(jīng)周圍血管怒張、妊娠、心衰、骨筋膜室綜合征等使體液積聚引起踝管綜合征。另外，在一些運動員中也可以發(fā)生，脛后靜脈曲張也可以引起踝管綜合征。Baghla等[8]曾報道過1例跟骨骨髓炎引起的急性踝管綜合征。10%~20%踝管綜合征患者致病原因不明，屬于特發(fā)性的。

該病起病較緩慢，早期僅表現(xiàn)為足踝活動后足底不適感，足底出現(xiàn)邊界不清的針刺感、燒灼感及麻木，行走、長久站立或勞累后加重。夜間疼痛嚴重、麻木可影響睡眠。足背屈外翻試驗可誘發(fā)足底疼痛、麻木或原有癥狀加重。也有患者出現(xiàn)疼痛不適感放射至小腿部腓腸肌區(qū)，或者出現(xiàn)整個足底感覺障礙，兩點分辨力降低，溫覺及觸覺減退[9]。亦有發(fā)生足跟痛，同時伴有足趾活動受限、屈曲無力。在屈肌支持帶下方可出現(xiàn)Tinel征(+)，可放射至足趾。晚期部分患者足內(nèi)肌有可能出現(xiàn)萎縮。

3踝管綜合征診斷及鑒別診斷

大多數(shù)踝管綜合征根據(jù)病史、查體、普通X線、磁共振(MRI)和超聲以及肌電圖檢查可明確診斷,其中，MRI和超聲對于診斷軟組織病變至關重要,肌電圖的使用更有助于提高診斷的準確性。

Ahmad等[2]采用普通X線檢查踝部的結構有無異常、骨折后復位情況，發(fā)現(xiàn)因畸形愈合或跟棘球的骨刺增生，扁平足或副舟骨存在，足內(nèi)、外翻，骨贅等踝管結構異常導致的踝管綜合征[2]。此檢查比較簡便、快捷、經(jīng)濟。但不能確診，仍需進一步診斷。Kerr等[10]發(fā)現(xiàn)，MRI可發(fā)現(xiàn)踝管內(nèi)占位性病變，85%的肌電圖檢查不正常的踝管綜合征患者，MRI可明確發(fā)現(xiàn)踝管內(nèi)有病理性改變。踝管綜合征有癥狀者，其中88% MRI有異常表現(xiàn)，而在無癥狀的足中只有25%有類似的改變[10]。Ahmad[2]報道，MRI的準確性達83%。另外，MRI可以為手術治療失敗的踝管綜合征患者行再次手術提供依據(jù)[10]。但是，MRI價格較為昂貴、耗時比較長，目前不作為常規(guī)檢查。Lee[7]于2002年開始采用超聲進行診斷，超聲檢測跗骨小管，顯示出距跟聯(lián)合喙狀骨性隆起，而不需要攝影或計算機斷層掃描。2005年，Nagaoka等[11]報道稱，當懷疑踝管綜合征時，應常規(guī)行超聲檢查。目前，肌電圖技術在臨床中的應用日益廣泛。根據(jù)肌電圖上感覺誘發(fā)電位潛伏期延長或消失、運動末端潛伏期延長或消失及肌肉動作電位波幅降低,出現(xiàn)自發(fā)纖顫電位或正銳波等客觀指標可以確診踝管綜合征[12]。劉志剛等[13]認為，即使體征均為陰性,如果肌電圖支持，結合臨床表現(xiàn)便可診斷為踝管綜合征。肌電圖檢查已經(jīng)成為確診此病的常規(guī)檢查，也為診斷此病的金標準。

本病需與以下幾種疾病鑒別: ①跖筋膜炎：疼痛多位于足底近端及足中心，足底有脹裂感。很少涉及到足趾，無皮膚感覺障礙表現(xiàn)；②腰骶神經(jīng)根病損：患者常為腰背痛向下肢放射至小腿或足底部，借助電生理檢查有無S1神經(jīng)根平面疾患或腰椎CT、MRI掃描，即可明確診斷；③小腿上端脛神經(jīng)嵌壓：除產(chǎn)生踝管綜合征臨床表現(xiàn)之外，還有小腿酸脹、疼痛和小腿屈肌肌力減弱。同時還應注意與跖底神經(jīng)瘤、跖痛癥、足縱弓扭傷、坐骨神經(jīng)鞘膜瘤等疾病相鑒別[9]。

4踝管綜合征的治療

4.1非手術治療對早期或癥狀輕的患者減少患肢劇烈活動,適當休息，穿寬松的鞋襪,糾正足的不良姿勢[13]。理療、推拿、按摩等可緩解肌肉肌腱之間的粘連，進而緩解痙攣，癥狀可減輕或消失。對于特發(fā)性腱鞘炎及脛神經(jīng)水腫等引起的踝管綜合征,注射皮質(zhì)類固醇加局麻藥有一定的療效,癥狀有一定程度的緩解[4]。配合熏洗療法，具有理療和熱療的雙重作用，軟化瘢痕，使踝管內(nèi)壓力降低。使用支具可以緩解對足部畸形引起的踝管綜合征。對關節(jié)炎性疾病,如類風濕關節(jié)炎或強直性脊柱炎引起的踝管綜合征,使用局部注射皮質(zhì)類固醇和非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物可減輕。另外,穿長筒彈力襪可緩解下肢腫脹和靜脈曲張。

4.2手術治療對于下列幾種情況則應盡早行手術治療：①占位性病變：神經(jīng)鞘瘤、腱鞘囊腫、脂肪瘤等；②反復發(fā)作,經(jīng)非手術治療無效者；③踝管附近骨折致跖管內(nèi)有骨痂或瘢痕形成者；④跖管容量減少者。盡早對踝管內(nèi)的神經(jīng)或者血管進行手術探查松解。減輕神經(jīng)周圍的纖維疤痕和各種機械性壓迫,減輕神經(jīng)卡壓,改善神經(jīng)血供,維持神經(jīng)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性,促進髓鞘再生、神經(jīng)傳導功能恢復。

對于一般保守治療進行3個月左右,而癥狀加重或無明顯效果者,可考慮進行手術治療[4]。曾有學者報道，可以通過手術治療踝管綜合征[14]，但是對踝管綜合征的手術方式及術后效果仍然存在爭議。手術治療主要包括祛除致病因素和脛神經(jīng)松解術。神經(jīng)松解術分為3種：①單純松解：指將神經(jīng)從周圍粘連壓迫中松解出來。②神經(jīng)外膜松解：指在單純松解基礎之上，切除卡壓段的神經(jīng)外膜。③神經(jīng)束膜松解：指在單純松解和神經(jīng)外膜松解基礎上，進一步行神經(jīng)束間松解，或神經(jīng)切開或部分切除[14]。

傳統(tǒng)手術治療由Kopell等[1]于1960年首先采用。其具體步驟為在內(nèi)踝后方1~1.5 cm處向前作弧形切口。先在韌帶上緣仔細分離出脛血管神經(jīng)束，在趾長與踇長屈肌腱之間充分顯露，然后切開韌帶，注意勿損傷脛神經(jīng)的跟內(nèi)側(cè)支。沿著脛神經(jīng)走形，由近向遠側(cè)解剖，進行神經(jīng)外膜松解，直至進入踇展肌近側(cè)的纖維開口處，此處需仔細襝查切除開口處的纖維組織，徹底松解足底內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)[1]。降低管內(nèi)壓力，擴大容積而消除癥狀、解除神經(jīng)壓迫。此經(jīng)典方法仍是臨床中用于解決踝管綜合征的常用方法。隨著科學技術的發(fā)展，手術設備、儀器的更新，內(nèi)鏡治療越來越運用于臨床，目前應用內(nèi)鏡治療腕管綜合征、肘管綜合征比較普及。但其手術尚不成熟，手術方式尚不統(tǒng)一。Marcelo等于2005年對18具尸體標本采用內(nèi)鏡下雙入路的方法進行研究，認為視野清晰、簡單、安全，損傷神經(jīng)結構可能性較小。2007年，孫吉文等[15]在尸體標本上采取三入路的方法，在內(nèi)鏡下對脛后神經(jīng)進行松解，具有一定程度上的操作性，但并未實際用于臨床。2011年，米琨等[16]報道利用內(nèi)鏡治療25例踝管綜合征患者，取得了較好治療效果，但手術中只將屈肌支持帶切斷，對脛后神經(jīng)及其分支并未松解。內(nèi)鏡治療有其獨特的優(yōu)勢，創(chuàng)傷較小、恢復快、美觀。雖然目前仍處于研究進展中，但是此方法是治療踝管綜合征的發(fā)展趨勢，有可能會取代傳統(tǒng)的手術方式。國外學者Sammarco等[17]于2003年在顯微鏡下運用顯微外科技術松解脛神經(jīng)束。錢源源等[18]于2012年采用顯微外科手術治療此病，手術步驟與傳統(tǒng)手術相似，但其是利用手術顯微鏡或放大鏡行顯微外科手術，在鏡下對有明顯嵌壓征象的神經(jīng)段進行神經(jīng)束間松解，甚至束膜切開減壓以及神經(jīng)束膜的部分切除。如果發(fā)現(xiàn)血管受壓，也需對脛后動脈進行松解。

踝管綜合征手術治療的成功率在75%~91%。Cimino[19]曾報道過在踝管綜合征的治療中,只有65%需行手術治療,其中，91%的患者取得較滿意的術后效果。Takakura等[20]發(fā)現(xiàn)，由腫物引起的踝管綜合征，術后效果比較好；而特發(fā)性或外傷后所致的踝管綜合征，效果不理想。Sammarco等也曾報道，對于靜脈曲張、先天性異常肌肉或無明顯壓迫因素所引起的踝管綜合征手術療效比較差。手術治療成功率差異較大的部分原因是手術干預的時機以及患者的選擇。

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(收稿日期：2015-05-09)

中圖分類號：R322

文獻標志碼：A

文章編號：1002-266X(2016)01-0105-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.01.041

通信作者：傅小寬( E-mail:1310715114@qq.com)