于杰，陶曉暉，靳培浩，田偉

(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

頸椎后路手術(shù)后吞咽困難危險(xiǎn)因素分析

于杰，陶曉暉，靳培浩，田偉

(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

目的 探討頸椎后路手術(shù)后吞咽困難的危險(xiǎn)因素。方法 選擇182例頸椎椎管狹窄癥、頸椎后縱韌帶骨化癥患者，均行頸椎后路棘突縱割式椎管擴(kuò)大、人工骨橋成型術(shù)。參照國(guó)際通用的Bazaz分級(jí)系統(tǒng)，術(shù)后即刻發(fā)生吞咽困難17例(吞咽困難組)，未發(fā)生吞咽困難165例(無癥狀組)。采集兩組臨床資料(性別、年齡、BMI、翻修率、手術(shù)時(shí)間、出血量、手術(shù)節(jié)段數(shù))，計(jì)算手術(shù)前后C2～C7角度變化(dC2～C7)，對(duì)上述資料行單因素和二元Logistic回歸分析。結(jié)果 單因素分析顯示，兩組性別、年齡、BMI、翻修率、手術(shù)時(shí)間、出血量、手術(shù)節(jié)段數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；吞咽困難組dC2～C7為4.8°±1.2°，無癥狀組為2.1°±0.3°，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)dC2～C7進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示dC2～C7增大是頸椎后路手術(shù)后發(fā)生吞咽困難的危險(xiǎn)因素(OR=1.144，95%CI為1.012～1.293，P<0.05)。結(jié)論 頸椎后路手術(shù)前后C2～C7角度變化過大是患者術(shù)后發(fā)生吞咽困難的主要原因。

頸椎手術(shù)；頸椎曲度；吞咽困難

頸椎后路手術(shù)目前廣泛應(yīng)用于頸椎管狹窄癥、頸椎后縱韌帶骨化癥的治療，但是患者術(shù)后吞咽困難發(fā)生率差異較大，關(guān)于患者術(shù)后發(fā)生吞咽困難的危險(xiǎn)因素報(bào)道較少。本研究探討頸椎后路手術(shù)后吞咽困難的相關(guān)危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 基本資料 選擇2007年6月～2010年5月我院收治的頸椎椎管狹窄癥、頸椎后縱韌帶骨化癥患者182例，男137例、女45例，年齡26～84歲、平均56.5歲。均行頸椎后路棘突縱割式椎管擴(kuò)大、人工骨橋成型術(shù)。手術(shù)均由同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)豐富的脊柱外科醫(yī)生共同完成，術(shù)后均給予標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。排除無法完成吞咽困難評(píng)估問卷者、無法準(zhǔn)確回憶術(shù)后真實(shí)情況者及術(shù)前即出現(xiàn)吞咽困難者。采用國(guó)際通用的Bazaz分級(jí)系統(tǒng)[1]評(píng)估術(shù)后即刻吞咽困難的發(fā)生情況。182例患者術(shù)后即刻發(fā)生吞咽困難17例(吞咽困難組)，發(fā)生率為9.35% (17/182)，未發(fā)生吞咽困難165例(無癥狀組)。

1.2 術(shù)后吞咽困難危險(xiǎn)因素分析 采集兩組臨床資料，記錄性別、年齡、BMI、翻修率、手術(shù)時(shí)間、出血量、手術(shù)節(jié)段數(shù)。兩組手術(shù)前及術(shù)后(傷口引流管拔除后)行頸椎中立側(cè)位X線檢查，計(jì)算手術(shù)前后C2～C7角度變化(dC2～C7)，dC2～C7=術(shù)后C2～C7角-術(shù)前C2～C7角(正值表示在中立位頸椎前凸增大或后凸減小，負(fù)值表示頸椎前凸減小或后凸增大)。采用PACS system version 4.0測(cè)量角度(精確度為0.1°)，每例重復(fù)測(cè)量3次，取平均值。采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)兩組上述臨床資料進(jìn)行t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，吞咽困難組男11例、女6例，年齡40～78(57.8±10.7)歲，BMI 18.0～33.5(24.8±4.0)，翻修率5.8%；無癥狀組男126例、女39例，年齡26～84(55.7±11.0)歲，BMI 17.5～36.8(25.9±3.4)，翻修率3.6%；兩組年齡、性別、BMI及翻修率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。吞咽困難組手術(shù)時(shí)間(124±40)min、出血量(390±171)mL、手術(shù)節(jié)段數(shù)(3.1±0.3)個(gè)，無癥狀組分別為(131±44)min、(448±254)mL、(3.1±0.3)個(gè)，兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。吞咽困難組dC2～C7為-6.5°～12.5°(4.8°±1.2°)，無癥狀組為-14°～13°(2.1°±0.3°)，兩組比較P<0.05。對(duì)dC2～C7進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示dC2～C7增大是頸椎后路手術(shù)后發(fā)生吞咽困難的危險(xiǎn)因素(OR=1.144，95%CI為1.012～1.293，P<0.05)。

2 討論

頸椎后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)(黑川法)是治療頸椎間盤突出癥、頸椎病及頸椎椎管狹窄癥的常用術(shù)式，其通過對(duì)責(zé)任節(jié)段徹底減壓而緩解脊髓和神經(jīng)根的壓迫癥狀，術(shù)后吞咽困難是其并發(fā)癥之一。吞咽是一種需要口腔、咽、喉、食道內(nèi)各處神經(jīng)肌肉密切協(xié)調(diào)才能完成的復(fù)雜活動(dòng)。整個(gè)吞咽過程可以劃分為四個(gè)部分：前兩個(gè)部分為口腔前期以及口腔期，是歸屬人的意志支配的自主運(yùn)動(dòng)；后兩個(gè)部分為咽喉期以及食管期，是人的意志無法支配的非自主運(yùn)動(dòng)。如果以上四個(gè)階段的任意一個(gè)受到頸椎手術(shù)的影響，神經(jīng)或者肌肉功能出現(xiàn)部分或者全部障礙，患者都會(huì)出現(xiàn)術(shù)后吞咽困難的癥狀。研究報(bào)道頸椎術(shù)后吞咽困難發(fā)生率的差異較大，為4%～71%[2～5]，與研究涉及的納入標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)計(jì)方案、統(tǒng)計(jì)方法密切相關(guān)，本研究頸椎后路手術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率為9.35%。

文獻(xiàn)報(bào)道，頸椎術(shù)后吞咽困難的危險(xiǎn)因素包括年齡[2,3]、性別[4,5]、術(shù)中牽拉食管[6，7]、手術(shù)節(jié)段過多[8,9]、術(shù)后持續(xù)疼痛[10]、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)[11]、手術(shù)位置過高[12]、二次翻修手術(shù)[13]、食管插管[14]以及大量失血[15]。Miyata等[7]、Yoshida等[11]認(rèn)為，頸椎后路手術(shù)(如后路枕頸融合術(shù))如改變了頸椎的生理曲度，導(dǎo)致口咽部發(fā)生機(jī)械性狹窄，則可能引起吞咽困難，為研究頸椎手術(shù)后整體曲度變化與吞咽障礙之間的關(guān)系提供了思路。O～C2角可用來定量描述上頸椎的曲度，而C2～C7角則用來描述下頸椎的曲度。研究表明，在頸椎后路枕頸融合術(shù)后，O～C2角度如果變化過大，即上頸椎融合在一個(gè)過度前屈的位置，可導(dǎo)致口咽部容積變小，術(shù)后會(huì)發(fā)生嚴(yán)重吞咽困難甚至呼吸困難[7,11,12]。目前頸椎后路手術(shù)前后C2～C7角度變化與吞咽困難的發(fā)生是否有關(guān)鮮見報(bào)道。

為進(jìn)一步評(píng)估各種可能的因素對(duì)于吞咽困難發(fā)生的影響，排除混雜因素，本研究收集患者的多項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果顯示，性別、年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、出血量、翻修率、手術(shù)節(jié)段數(shù)等均與頸椎后路手術(shù)后吞咽困難的發(fā)生無關(guān)，此與之前的多項(xiàng)研究結(jié)果并不相符[16～19]?？赡茉颍孩僖酝芯繕颖玖枯^小，可能導(dǎo)致結(jié)果存在誤差；②隨著全麻氣管插管手法的改進(jìn)及新材料的應(yīng)用，氣管插管對(duì)食道造成的損傷得到有效控制，頸前軟組織水腫的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低；③本研究采用的改良黑川法手術(shù)入路可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，dC2～C7增大是頸椎后路手術(shù)后發(fā)生吞咽困難的危險(xiǎn)因素。提示臨床手術(shù)中控制dC2～C7可顯著降低術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率。

本研究尚存在著一定的局限性：①本研究是一項(xiàng)回顧性研究，資料積累時(shí)難免受研究者的影響而出現(xiàn)偏倚。②本研究對(duì)吞咽困難的評(píng)估依賴于患者的主觀體驗(yàn)，不能做到完全客觀真實(shí)，大多數(shù)術(shù)后發(fā)生吞咽困難的患者并未及時(shí)進(jìn)行鋇餐造影，或纖維喉鏡評(píng)估吞咽過程，錯(cuò)過了最佳檢查時(shí)機(jī)。③考慮到頸椎后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)對(duì)O～C2角度影響較小，本研究未進(jìn)一步討論吞咽困難與上頸椎曲度變化和術(shù)后O～C2角度的關(guān)系。因此，未來我們將進(jìn)行規(guī)模更大的前瞻性臨床研究，以得到更加科學(xué)準(zhǔn)確的結(jié)論。

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田偉(E-mail: tianweijst@vip.163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.16.013

R473.6

B

1002-266X(2016)16-0040-03

2015-10-15)