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內(nèi)鏡鼻顱底微創(chuàng)治療技術(shù)的應(yīng)用

宋西成(煙臺(tái)市毓璜頂醫(yī)院，山東煙臺(tái)264000)

1技術(shù)要點(diǎn)

在導(dǎo)航系統(tǒng)的輔助下，采用鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)治療大多數(shù)鼻腔鼻竇及顱底病變，可將傳統(tǒng)的根治性或清除竇內(nèi)黏膜的破壞性手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)楣δ苄詢?nèi)鏡手術(shù)。該技術(shù)具有良好的照明及視野，可治療大多數(shù)鼻顱底病變。同時(shí)，應(yīng)用導(dǎo)航三維立體引導(dǎo)鼻內(nèi)鏡直視下的先進(jìn)技術(shù)，有助于從鼻腔切除顱底腫瘤，克服了傳統(tǒng)手術(shù)面部切口的創(chuàng)傷和損害面容的缺陷。該項(xiàng)目還可采用下鼻甲翻轉(zhuǎn)、鼻淚管隱窩入路、內(nèi)鏡下犬齒窩入路等進(jìn)行上頜竇內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，避免了唇齦切口，提供開(kāi)闊的手術(shù)視野，為術(shù)后鼻內(nèi)鏡復(fù)查和復(fù)發(fā)后的處理提供了充足的視野，避免了因鼻腔外側(cè)壁去除過(guò)多而導(dǎo)致的術(shù)后鼻腔干燥、結(jié)痂、頭痛等后遺癥。采用鼻淚管隱窩入路手術(shù)，路徑短，可以暴露上頜竇各壁的視野，可避免柯-陸氏手術(shù)造成的面部嚴(yán)重腫脹和麻木感以及鼻淚管的損傷，保護(hù)正常的上頜竇自然開(kāi)口。我們?cè)O(shè)計(jì)了自主產(chǎn)權(quán)的內(nèi)鏡鼻中隔牽開(kāi)器，為各種鼻腔鼻竇結(jié)構(gòu)微創(chuàng)手術(shù)提供了保障，減少了人力并明顯提高了操作效率。該技術(shù)已通過(guò)鑒定達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平，通過(guò)學(xué)術(shù)會(huì)議、論文、繼續(xù)教育等方式進(jìn)行交流，在上海、福建、江蘇、山東等國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院開(kāi)展。該項(xiàng)目的推廣將使鼻顱底疾病得到更加微創(chuàng)的治療，能更好地為患者服務(wù)，產(chǎn)生良好的社會(huì)效益。

2培訓(xùn)內(nèi)容

2.1鼻顱底解剖熟練掌握顱底局部解剖學(xué)標(biāo)志，對(duì)于顱底鼻內(nèi)鏡手術(shù)的進(jìn)行是不可或缺的。鼻顱底解剖重點(diǎn)培訓(xùn)以篩板、篩頂為中心的前顱底，以翼腭窩和顳下窩為中心的側(cè)鼻顱底，以鞍底為中心的中鼻顱底，以斜坡和巖尖為中心的中后鼻顱底。

2.2鼻內(nèi)鏡技術(shù)的起源及發(fā)展目前，鼻科學(xué)已進(jìn)入內(nèi)鏡技術(shù)時(shí)代，鼻內(nèi)鏡技術(shù)可以追溯到20世紀(jì)70年代末期。從功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)，到鼻內(nèi)鏡手術(shù)的延伸，到目前的擴(kuò)大鼻內(nèi)鏡手術(shù)，反映了鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)從初創(chuàng)、發(fā)展成熟到業(yè)務(wù)拓展的自然過(guò)程。在這個(gè)過(guò)程中，鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)向頭頸腫瘤及顱底外科領(lǐng)域的拓展和延伸，是該技術(shù)不斷成熟的必然。

2.3影像導(dǎo)航技術(shù)在耳鼻喉科的應(yīng)用介紹影像導(dǎo)航技術(shù)在耳鼻喉各專業(yè)的應(yīng)用范圍，特別是在鼻顱底手術(shù)中的定位應(yīng)用。當(dāng)手術(shù)者因失去正常解剖結(jié)構(gòu)的定位和手術(shù)野出血的原因，而導(dǎo)致腫瘤組織不能完全切除、病灶不能完全清理或手術(shù)中出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥時(shí)，采用影像導(dǎo)航系統(tǒng)可幫助手術(shù)者精確定位，進(jìn)行包括腫瘤切除、前顱底缺損修補(bǔ)等手術(shù)，最大限度地解決側(cè)顱底腫瘤、鼻腔鼻竇腫瘤顱底侵犯、巨大腦膜腦膨出和腦脊液鼻漏等手術(shù)的視野、定位和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)航技術(shù)和鼻內(nèi)鏡技術(shù)的結(jié)合可有效避免周?chē)虼肃彽闹匾Y(jié)構(gòu)的損傷，降低手術(shù)并發(fā)癥，提高復(fù)雜手術(shù)的成功率。

2.4導(dǎo)航三維立體引導(dǎo)鼻內(nèi)鏡下鼻顱底腫瘤切除及鼻顱底創(chuàng)傷的治療鼻腔-鼻竇解剖關(guān)系復(fù)雜，且毗鄰神經(jīng)、血管等重要結(jié)構(gòu)，鼻顱底手術(shù)所面臨的問(wèn)題是病灶位置深、腫瘤壓迫或包裹神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)、正常解剖結(jié)構(gòu)改變或破壞。雖然有術(shù)前高清晰度影像資料的幫助，仍然有一部分患者因術(shù)中出血或失去解剖標(biāo)志而導(dǎo)致腫瘤不能全切或出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至危及生命。鼻顱底腫瘤傳統(tǒng)手術(shù)強(qiáng)調(diào)徹底清除病灶，功能和面容往往受到破壞，很多患者術(shù)后遺留頭痛、鼻腔干燥、嗅覺(jué)缺失、過(guò)度通氣、面部遺留瘢痕畸形等一系列問(wèn)題。鼻內(nèi)鏡的應(yīng)用使眾多手術(shù)避免了面部切口，減小了創(chuàng)傷，使很大一部分鼻顱底手術(shù)得以在內(nèi)鏡下完成，并提高了療效。但鼻內(nèi)鏡手術(shù)面對(duì)顯示器操作，影像無(wú)立體感，術(shù)中局部解剖關(guān)系往往靠經(jīng)驗(yàn)判斷，由于經(jīng)驗(yàn)不足或解剖變異等原因，并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生。此外，傳統(tǒng)的鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除鼻腔、鼻竇腫瘤有一些局限，如不能完全暴露腫瘤邊界、不易判斷腫瘤切除范圍、術(shù)中出血影響操作、對(duì)侵襲范圍大的腫瘤切除困難等。影像導(dǎo)航系統(tǒng)可將術(shù)前獲得的手術(shù)部位影像信息(CT或MRI)記錄在計(jì)算機(jī)中，在實(shí)際位置與影像之間建立起一一對(duì)應(yīng)關(guān)系，術(shù)中將手術(shù)器械末端所在的位置及手術(shù)路徑在術(shù)前影像上實(shí)時(shí)顯示出來(lái)。使用影像導(dǎo)航系統(tǒng)可以在術(shù)中判斷腫瘤的范圍，在鼻內(nèi)鏡下實(shí)現(xiàn)腫瘤的完全切除，同時(shí)避免視神經(jīng)損傷、腦脊液鼻漏、顱底重要結(jié)構(gòu)破壞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率。影像導(dǎo)航系統(tǒng)可以幫助手術(shù)者精確定位，判斷腫瘤實(shí)際邊界及其與周?chē)?、神?jīng)等重要結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，指導(dǎo)手術(shù)的切除范圍，保護(hù)海綿竇、頸內(nèi)動(dòng)脈及視神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)免受損傷，避免過(guò)去手術(shù)中帶有盲目性的操作，避免損傷鄰近的重要結(jié)構(gòu)，降低手術(shù)并發(fā)癥，提高復(fù)雜手術(shù)的成功率。而且鼻顱底骨性支架不因手術(shù)而造成毗鄰位置的改變，可避免軟組織如腦瘤因操作而發(fā)生位置變化。

2.4.1導(dǎo)航鼻內(nèi)鏡下鼻竇骨性腫瘤切除術(shù)采用Messinklinger術(shù)式經(jīng)鼻手術(shù)，可依據(jù)病變范圍及需要決定切除鉤突、篩房的范圍，解剖游離表面組織，導(dǎo)航引導(dǎo)下迅速找到骨瘤及邊界。局限于篩竇的患者，如直徑≤2 cm，先將其周?chē)坞x，然后應(yīng)用剝離子或息肉鉗將其撼動(dòng)后直接摘除，晃動(dòng)后摘除，蒂部較寬者，導(dǎo)航引導(dǎo)鼻內(nèi)鏡下應(yīng)用電鉆逐漸磨除；如直徑>2 cm，基底部窄比較游離，可在導(dǎo)航引導(dǎo)下切斷蒂部，將腫瘤推入口腔取出。基底部寬，腫瘤與前中顱底、紙樣板、眶尖、視神經(jīng)管、眼眶骨質(zhì)等部分或廣泛相連、融合者，特別是骨瘤不同程度占據(jù)額、篩、蝶竇部分或廣泛融合者，可采用“蟲(chóng)噬法”磨除,術(shù)中在導(dǎo)航引導(dǎo)下應(yīng)用長(zhǎng)電鉆從前向后、從下向上將腫瘤磨除干凈，蟲(chóng)蝕樣逐步切除腫瘤，將腫瘤“掏空”。術(shù)中導(dǎo)航不斷顯示骨瘤的各個(gè)邊界，當(dāng)骨瘤的外周已經(jīng)明顯磨薄后，改切削鉆為金剛石磨鉆，進(jìn)行修整，直至腫瘤周邊呈菲薄蛋殼樣改變，紙樣板、視神經(jīng)管位置和前顱底位置薄層骨質(zhì)可以保留，其余邊界可以用剝離子小心剝除，如果對(duì)腫瘤邊界不確定，可用磨鉆結(jié)合剝離子局限性、跳躍式、開(kāi)窗樣開(kāi)放骨壁，暴露部分眶筋膜、視神經(jīng)鞘膜或硬腦膜以保證腫瘤切除徹底。對(duì)雞冠骨質(zhì)明顯增生肥大者，術(shù)中可將雞冠骨質(zhì)充分剝離后予以切除。病變超越中線病變廣泛累及顱底者，將鼻中隔頂端切開(kāi)，雙鼻孔操作，其余可通過(guò)單鼻孔操作。突入額竇范圍廣泛內(nèi)側(cè)達(dá)眶上緣者，加用眉弓切口一并切除，累及上頜骨廣泛者，加用唇齦切口切除。

2.4.2鼻內(nèi)鏡下翼腭窩及顳下窩病變手術(shù)該區(qū)域是鼻內(nèi)鏡顱底手術(shù)徑路所能到達(dá)的最外側(cè)的區(qū)域，常見(jiàn)的病變有鼻咽血管纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、副神經(jīng)節(jié)腫瘤及腦膜瘤。由于腫瘤位置較靠外側(cè)，瘤體內(nèi)富含大量薄壁沒(méi)有收縮性的血管，鼻內(nèi)鏡手術(shù)的困難在于如何順利到達(dá)病變區(qū)域并且徹底止血以切除病變。

2.4.3導(dǎo)航鼻內(nèi)鏡下鼻顱底創(chuàng)傷的治療隨著機(jī)動(dòng)車(chē)的增多，車(chē)禍越來(lái)越多，顱面外傷的患者也明顯增多，部分患者有眶壁骨折、顱底骨折、篩蝶竇壁骨折等多發(fā)骨折常伴發(fā)腦脊液鼻漏、視神經(jīng)管骨折并累及視神經(jīng)等復(fù)合傷，導(dǎo)致視神經(jīng)創(chuàng)傷而視力嚴(yán)重下降或失明。傳統(tǒng)的腦脊液鼻漏由神經(jīng)外科醫(yī)生開(kāi)顱修補(bǔ)，但成功率低，手術(shù)時(shí)要上抬大腦額葉，嗅神經(jīng)不可避免地切斷或過(guò)度牽拉，造成失嗅且易發(fā)生腦水腫癲癇發(fā)作等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著鼻內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用，對(duì)各種復(fù)雜的顱底骨折、視神經(jīng)管骨折、腦脊液漏及各種復(fù)合情況的外傷可實(shí)施導(dǎo)航內(nèi)鏡手術(shù)。顱面外傷合并腦脊液鼻漏的病例是很常見(jiàn)的，但因無(wú)明顯骨質(zhì)缺損，鼻漏的情況比較輕，所以一并在手術(shù)中進(jìn)行內(nèi)鏡下修補(bǔ)。導(dǎo)航鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻徑路修補(bǔ)雖視野狹小，但損傷輕，尤其是蝶鞍漏和蝶骨斜坡漏療效優(yōu)于開(kāi)顱治療，可準(zhǔn)確地觀察，精確地分層修補(bǔ)，成功閉合漏口，術(shù)后能較好地保存鼻腔功能，通常不必使用鼻中隔或中鼻甲黏膜瓣，由于封堵準(zhǔn)確，所以成功率高。影像導(dǎo)航系統(tǒng)可以精確定位解剖標(biāo)志，快速準(zhǔn)確確定漏口，降低手術(shù)并發(fā)癥，彌補(bǔ)內(nèi)鏡操作的局限性，其在術(shù)中的定位作用在術(shù)中有明顯的積極意義，可明確顯示導(dǎo)航探針與漏口之間的三維關(guān)系，以確保快速、準(zhǔn)確找到瘺口。

2.4.4鼻內(nèi)鏡下巖尖部病變手術(shù)最常見(jiàn)的病變?yōu)槟懝檀夹匀庋磕[，脊索瘤、軟骨肉瘤及腦膜瘤也可發(fā)生在該區(qū)。傳統(tǒng)的手術(shù)入路包括經(jīng)乳突及顱骨開(kāi)放手術(shù)徑路，前者的弊端在于要在面神經(jīng)及內(nèi)耳結(jié)構(gòu)的周?chē)僮?，后者則可能會(huì)引起腦組織的壓迫性損傷。在考慮到顳骨及蝶骨氣化程度差異及頸內(nèi)動(dòng)脈解剖變異之后選擇出的合適病例中，經(jīng)蝶竇入路鼻內(nèi)鏡手術(shù)能更安全更快速地切除巖尖部的病變。

2.4.5鼻內(nèi)鏡下斜坡區(qū)病變手術(shù)斜坡病變中大部分是脊索瘤和軟骨肉瘤，斜坡區(qū)域病變很容易通過(guò)經(jīng)蝶竇徑路手術(shù)，但是顯微鏡的狹窄視野限制了手術(shù)的開(kāi)展，尤其對(duì)于有側(cè)方侵犯的病例，常需要選擇經(jīng)翼點(diǎn)及乙狀竇入路。盡管有不足，但是經(jīng)蝶竇徑路仍舊是目前應(yīng)用最廣的斜坡腫瘤切除術(shù)式。鼻內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)于斜坡區(qū)病變切除具有明顯優(yōu)勢(shì)，與其他的手術(shù)徑路相比，擁有更好的手術(shù)視野和更少的術(shù)后并發(fā)癥。

·適宜衛(wèi)生技術(shù)推廣·