肖輝，袁玉起，術(shù)慧青，姜文英，周成超(山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，濟(jì)南 500；山東大學(xué)第二醫(yī)院；山東省胸科醫(yī)院)

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超聲對(duì)急性闌尾炎診斷價(jià)值的Meta分析

肖輝1,2，袁玉起2，術(shù)慧青2，姜文英3，周成超1(1山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，濟(jì)南 250012；2山東大學(xué)第二醫(yī)院；3山東省胸科醫(yī)院)

摘要：目的應(yīng)用Meta分析方法評(píng)價(jià)超聲對(duì)急性闌尾炎的診斷價(jià)值，為其臨床應(yīng)用提供循證依據(jù)。方法檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、Pubmed、Web of Knowledge等數(shù)據(jù)庫(kù)，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)并提取相關(guān)信息，采用診斷試驗(yàn)準(zhǔn)確性質(zhì)量評(píng)價(jià)工具(QUADAS)進(jìn)行評(píng)價(jià)。應(yīng)用Meta-Disc和Stata軟件進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)、敏感性分析及發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，并計(jì)算合并的靈敏度、特異度、陽(yáng)性似然比、陰性似然比及診斷比值比，同時(shí)繪制綜合受試者工作特征曲線(SROC)。結(jié)果共納入33篇文獻(xiàn)，存在較高的異質(zhì)性(P=0.00，I2>50%)。利用隨機(jī)效應(yīng)模型，超聲診斷急性闌尾炎的合并靈敏度為87.7%，特異度為94.8%，漏診率為12.3%，誤診率為5.2%，合并陽(yáng)性似然比、陰性似然比、診斷比值比分別為14.258、0.136、122.07，綜合受試者工作特征曲線下面積(AUC)為0.967 4，Q*值為0.915 7。結(jié)論超聲對(duì)急性闌尾炎診斷有較高的靈敏度和特異度。

關(guān)鍵詞：急性闌尾炎；超聲；診斷；Meta分析

急性闌尾炎是臨床常見(jiàn)的急腹癥，僅憑患者癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查易造成漏診或誤診，延誤治療。超聲是診斷急性闌尾炎的常用方法，但目前對(duì)超聲用于急性闌尾炎的診斷價(jià)值尚無(wú)一致認(rèn)識(shí)。2015年6月，我們利用Meta分析方法對(duì)近年來(lái)超聲診斷急性闌尾炎的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為超聲在診斷急性闌尾炎中的應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1資料與方法

1.1資料來(lái)源計(jì)算機(jī)檢索中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)等，英文數(shù)據(jù)庫(kù)包括Pubmed、Elsevier、Web of Knowledge、Springer Link、Cochrane Library等。中文檢索式為(“B超”O(jiān)R“超聲”O(jiān)R“彩超”)AND“急性闌尾炎”，英文檢索式為(“sonography” OR “ultrasonography” OR “ultrasound”)AND (“acute appendicitis”)。檢索時(shí)間為自各數(shù)據(jù)庫(kù)建立時(shí)間至2014年12月，檢索語(yǔ)言為中文和英文。為了盡可能減少漏檢，對(duì)所有文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行二次檢索。由兩位文獻(xiàn)復(fù)習(xí)者獨(dú)立完成文獻(xiàn)基本信息、設(shè)計(jì)類(lèi)型、研究人群、診斷參數(shù)信息等信息提取。

1.2文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①有超聲診斷急性闌尾炎相關(guān)文獻(xiàn)的全文；②能直接或間接獲得以診斷試驗(yàn)四格表方法計(jì)算真陽(yáng)性值(TP)、假陽(yáng)性值(FP)、真陰性值(TN)、假陰性值(FP)、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(PPV)及陰性預(yù)測(cè)值(NPV)等的原始數(shù)據(jù)；③有金標(biāo)準(zhǔn)(病理檢查)的明確診斷結(jié)果；④前瞻性或回顧性研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①綜述或個(gè)案報(bào)道類(lèi)文獻(xiàn)；②無(wú)法提取診斷試驗(yàn)四格表數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；③各數(shù)據(jù)庫(kù)重復(fù)檢索的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)利用診斷試驗(yàn)精確性質(zhì)量評(píng)價(jià)工具(QUADAS)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量[1]，由2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行14個(gè)條目評(píng)價(jià)，每個(gè)條目分為“是”、“否”、“不清楚”3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。以14條標(biāo)準(zhǔn)均滿足為質(zhì)量好(A級(jí))，若其中1條或者多條僅部分滿足則為質(zhì)量中等(B級(jí))，若其中1條或者多條完全不滿足即為質(zhì)量差(C級(jí))。

1.4分析方法應(yīng)用診斷試驗(yàn)Meta-Disc 1.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析[2]，以χ2檢驗(yàn)對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性分析，以Spearman相關(guān)檢驗(yàn)評(píng)價(jià)是否存在閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性，以I2值評(píng)估異質(zhì)性大小，I2<25%提示研究間異質(zhì)性較小，I2為25%～50%提示中度異質(zhì)性，I2>50%提示高度異質(zhì)性。若存在異質(zhì)性，則利用Meta回歸和亞組分析的方法尋找產(chǎn)生異質(zhì)性的可能來(lái)源，根據(jù)異質(zhì)性大小選擇隨機(jī)效應(yīng)模型(REM)或固定效應(yīng)模型(FEM)合并靈敏度、特異度、陽(yáng)性似然比、陰性似然比、診斷比值比及各自的95%可信區(qū)間(95%CI)，同時(shí)繪制綜合受試者工作特征曲線(SROC)，估算曲線下面積(AUC)。采用隨機(jī)效應(yīng)模型DerSimonian-Laird法進(jìn)行Meta合并分析，計(jì)算超聲診斷急性闌尾炎的靈敏度、特異度、漏診率(1-靈敏度)、誤診率(1-特異度)。對(duì)樣本含量、研究人群、設(shè)計(jì)類(lèi)型和文獻(xiàn)質(zhì)量等4個(gè)協(xié)變量進(jìn)行亞組分析。將樣本含量、研究人群、設(shè)計(jì)類(lèi)型和文獻(xiàn)質(zhì)量等協(xié)變量納入Meta回歸分析，利用限制性最大似然估計(jì)法(REML)計(jì)算協(xié)變量的相對(duì)診斷比數(shù)比(RDOR)。應(yīng)用StataSE11.0對(duì)納入研究進(jìn)行發(fā)表偏倚診斷和敏感性分析。以上檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為α=0.1。

2結(jié)果

2.1納入研究的特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)共納入研究33篇[3～35]、7 610例研究對(duì)象。研究類(lèi)型為前瞻性研究20篇、回顧性研究13篇。研究人群中男女性別比為1∶1.3。17篇以全人群為研究對(duì)象，6篇以成人為研究對(duì)象，10篇以?xún)和癁檠芯繉?duì)象。超聲檢查時(shí)探頭頻率多數(shù)采用3.5～7.5 Hz。根據(jù)QUADAS標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)質(zhì)量為A級(jí)18篇[4,6,10～12,14,15,20,21,23～26,28,30～32,35]、B級(jí)8篇[3,13,18,19,22,27,29,34]、C級(jí)7篇[5,7～9,16,17,33]。

2.2分析結(jié)果

2.2.1異質(zhì)性檢驗(yàn)及合并分析結(jié)果診斷閾值分析，靈敏度對(duì)數(shù)和(1-特異度)對(duì)數(shù)的Spearman相關(guān)系數(shù)為0.238，PV為0.183，納入研究在SROC曲線圖上不呈“肩臂狀”分布。計(jì)算合并靈敏度和特異度，異質(zhì)性檢驗(yàn)P均<0.1，I2均>50%。Meta合并分析示超聲診斷急性闌尾炎的靈敏度為87.7%(95%CI為0.864～0.888)，特異度為94.8%(95%CI為0.941～0.954)，陽(yáng)性似然比14.258(95%CI為11.291～18.005)，陰性似然比為(95%CI為0.116～0.161)，診斷比值比為(95%CI為89.414～166.660)，漏診率為12.3%，誤診率為5.2%。

2.2.2擬合SROC曲線建立納入研究的SROC曲線(橫坐標(biāo)為1-特異度，縱坐標(biāo)為靈敏度)，并計(jì)算AUC為0.967 4[SE(AUC)=0.007 7]，Q*值為0.915 7[SE(Q)=0.012 1]。

2.2.3Meta回歸分析樣本含量、研究人群、設(shè)計(jì)類(lèi)型和文獻(xiàn)質(zhì)量的診斷比值比分別為1.39(95%CI為0.88～2.19)、1.14(95%CI為0.76～1.72)、0.87(95%CI為0.44～1.74) 及0.99(95%CI為0.63～1.54)，P分別為0.15、0.51、0.69及0.95，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尚不能認(rèn)為納入研究的樣本含量、研究人群、設(shè)計(jì)類(lèi)型和文獻(xiàn)質(zhì)量對(duì)超聲診斷急性闌尾炎準(zhǔn)確性有影響，提示還有其他異質(zhì)性的來(lái)源。

2.2.4亞組分析樣本含量100以下[I2=0(P=0.514)]、研究人群為兒童[I2=0(P=0.536)]、文獻(xiàn)質(zhì)量為A級(jí)和B級(jí)[I2分別為29.6(P=0.203)、33.1(P=0.164)]的異質(zhì)性較低，其他分組異質(zhì)性均較高，見(jiàn)表1。

表1　納入研究亞組分析結(jié)果

2.2.5敏感性和影響性分析將納入研究一一排除后，對(duì)剩余研究進(jìn)行Meta合并分析，靈敏度和特異度的變化均較小(<5%)[36]，納入研究的穩(wěn)定性較好。影響性分析未發(fā)現(xiàn)有對(duì)合并結(jié)果有較大影響的研究。

2.3發(fā)表偏倚應(yīng)用Stata軟件進(jìn)行Deeks檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)量t=-0.51，P=0.62，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尚不能認(rèn)為所納入的33篇文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚。

3討論

急性闌尾炎發(fā)病急驟，需要盡早確診和手術(shù)治療，單純依靠患者病史、癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室檢查常常會(huì)造成漏診或誤診，以致延誤最佳治療時(shí)機(jī)。由于超聲檢查具有簡(jiǎn)單無(wú)創(chuàng)、可分型定位、能鑒別診斷及經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等優(yōu)點(diǎn)，在急性闌尾炎診斷方面被臨床認(rèn)可并廣泛應(yīng)用。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)超聲用于急性闌尾炎診斷的研究很多，但單個(gè)研究會(huì)受到樣本量、各種偏倚等因素的影響，造成診斷價(jià)值的差異。為提高超聲診斷試驗(yàn)質(zhì)量和統(tǒng)計(jì)效能，本研究采用循證醫(yī)學(xué)的分析方法，系統(tǒng)評(píng)價(jià)超聲用于急性闌尾炎診斷的有關(guān)研究，為其臨床應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

本研究納入33篇文獻(xiàn)，Meta合并分析示合并靈敏度及特異度分別為87.7%、94.8%，漏診率為12.3%，誤診率為5.2%，合并診斷比值比、合并陰性似然比和陽(yáng)性似然比分別為122.07、14.258和0.136，提示超聲診斷急性闌尾炎具有較高的靈敏度、特異度，超聲確診和排除急性闌尾炎的價(jià)值均較高，同時(shí)也能更好地區(qū)分非急性闌尾炎患者；對(duì)納入研究擬合的SROC曲線下面積為0.967 4，Q*值為0.915 7，即靈敏度和特異度相等時(shí)最大可達(dá)到91.57%，提示超聲對(duì)急性闌尾炎有很高的診斷價(jià)值；經(jīng)敏感性分析，本研究的穩(wěn)定性較好，經(jīng)Deeks檢驗(yàn)提示無(wú)發(fā)表偏倚，說(shuō)明本研究結(jié)論較可靠。

對(duì)于納入研究的異質(zhì)性檢驗(yàn)P均<0.1，I2均>50%，提示納入的33篇研究存在由非閾值效應(yīng)引起的較高的異質(zhì)性，同時(shí)閾值效應(yīng)分析靈敏度對(duì)數(shù)和(1-特異度)對(duì)數(shù)的Spearman相關(guān)系數(shù)為0.238，尚不能認(rèn)為異質(zhì)性來(lái)源于閾值效應(yīng)，并且研究精確估計(jì)量在SROC曲線圖上不呈“肩臂狀”分布，這些均說(shuō)明納入的研究存在由非閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性。亞組分析顯示樣本含量、文獻(xiàn)質(zhì)量、研究設(shè)計(jì)類(lèi)型及研究人群四個(gè)協(xié)變量對(duì)超聲診斷準(zhǔn)確性影響較小，提示可能存在其他質(zhì)性來(lái)源[37]。另外，患者體征、超聲儀器、超聲檢查方式、超聲檢查者水平以及醫(yī)療水平都可能是納入研究異質(zhì)性的來(lái)源，還需要進(jìn)一步探討。

綜上所述，超聲對(duì)急性闌尾炎診斷有較高的靈敏度和特異度，對(duì)急性闌尾炎具有較高的診斷價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(收稿日期：2015-12-07)

中圖分類(lèi)號(hào)：R445.1；R656.8

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2016)14-0074-04

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.14.028

通信作者：周成超(E-mail: zhouchengchao@edn.com)