陳芝薔，白鋒(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，蘭州730046)

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起搏器植入術(shù)后感染及其診治進(jìn)展

陳芝薔，白鋒(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，蘭州730046)

摘要：永久性心臟起搏器植入目前已成為治療多種嚴(yán)重心律失常的重要手段。起搏器植入術(shù)后感染可引起起搏器功能障礙、菌血癥、感染性心內(nèi)膜炎等，嚴(yán)重時(shí)甚至可導(dǎo)致患者死亡。近年來(lái)隨著起搏器植入數(shù)量的逐年上升，術(shù)后感染的比例亦呈上升趨勢(shì)。因此，加強(qiáng)對(duì)起搏器植入術(shù)后感染的認(rèn)識(shí)和預(yù)防管理非常重要。

關(guān)鍵詞：感染；起搏器植入術(shù)；預(yù)防；管理

永久性心臟起搏器植入是治療各類(lèi)緩慢性及惡性心律失常的重要技術(shù)。起搏器植入術(shù)后感染是臨床常見(jiàn)且嚴(yán)重威脅患者生命的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)包括切口破潰、腫痛，分泌膿性分泌物，并可引起起搏器功能障礙、菌血癥、感染性心內(nèi)膜炎等，甚至導(dǎo)致患者死亡。近年來(lái)，隨著起搏器植入數(shù)量的逐年上升，起搏器植入術(shù)后感染的發(fā)生率亦呈上升趨勢(shì)[1]。因此，圍手術(shù)期加強(qiáng)起搏器植入術(shù)后感染的預(yù)防措施，及時(shí)準(zhǔn)確診斷及治療具有重要意義。本文結(jié)合文獻(xiàn)就起搏器植入術(shù)后感染及其診治進(jìn)展綜述如下。

1起搏器植入術(shù)后感染的流行病學(xué)調(diào)查

隨著心血管植入電子裝置(CIED)逐年增加，CIED相關(guān)的感染率逐漸升高。Voigt等[2]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2004～2006年CIED患者的年感染率分別為4.1%、4.8%、5.8%，呈逐年升高趨勢(shì)。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道，24家年起搏器植入超過(guò)50例的醫(yī)院患者術(shù)后并發(fā)癥(包括感染、電極移位和導(dǎo)線(xiàn)斷裂)發(fā)生率為1.0%，而起搏器植入少于50例的醫(yī)院患者并發(fā)癥發(fā)生率為1.8%[3]。我國(guó)起搏器植入技術(shù)開(kāi)展雖已有40多年，但開(kāi)展起搏器規(guī)范化培訓(xùn)較晚，缺乏規(guī)范的起搏器術(shù)后感染的統(tǒng)計(jì)，這是國(guó)內(nèi)CIED相關(guān)感染發(fā)生率較低的主要原因。

2起搏器植入術(shù)后感染的病原菌及感染途徑

葡萄球菌是導(dǎo)致起搏器感染最常見(jiàn)的病原體，約占85%[4]，包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌[5]、施氏葡萄球菌。革蘭陰性菌、假絲酵母菌、棒狀桿菌屬在起搏器感染中所占比例較少，其他微生物更少[6]。起搏器術(shù)后感染途徑：在囊袋制作過(guò)程中，可能因?yàn)榻佑|致病菌而導(dǎo)致囊袋感染，致病菌的來(lái)源包括消毒不徹底的手術(shù)區(qū)皮膚、術(shù)者操作時(shí)越過(guò)消毒無(wú)菌區(qū)、導(dǎo)管室的空氣和環(huán)境消毒不徹底等[3]；引起囊袋感染的致病菌沿電極導(dǎo)線(xiàn)繼續(xù)傳播擴(kuò)大感染面積[7]；身體其他系統(tǒng)的感染經(jīng)血行播散至起搏器裝置引起感染[8]。

3起搏器植入術(shù)后感染的臨床表現(xiàn)

致病菌種類(lèi)、感染位置、感染程度以及是否存在菌血癥等因素是決定起搏器術(shù)后感染臨床表現(xiàn)的主要因素[9]。感染可為皮膚表面感染，也可在囊袋局部感染的同時(shí)伴隨全身癥狀，也可以只有全身癥狀而無(wú)其他表現(xiàn)。根據(jù)起搏器植入術(shù)后感染程度不同，我國(guó)心律植入裝置感染與處理的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[3]中進(jìn)行了分類(lèi)：①淺表皮膚感染：指表層皮膚或者切口的感染，致病菌未累及囊袋，表現(xiàn)為皮膚及切口疼痛，可有炎性分泌物滲出，手指觸診囊袋切口時(shí)皮下組織沒(méi)有明顯的波動(dòng)感，也無(wú)明顯壓痛；②囊袋感染：臨床表現(xiàn)主要為切口遷延不愈、裂開(kāi)或裂開(kāi)處滲出炎性分泌物等，也可以出現(xiàn)囊袋部位皮膚變色變薄、劇烈疼痛，甚至出現(xiàn)皮膚破潰導(dǎo)致電極裸露，而此時(shí)多數(shù)患者不伴有全身癥狀；③血行感染：包括菌血癥、敗血癥、膿毒血癥等，患者可表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、皮疹等全身癥狀；④感染性心內(nèi)膜炎：是菌血癥患者同時(shí)伴發(fā)感染性心內(nèi)膜炎，患者有明顯的全身感染癥狀。

4起搏器植入術(shù)后感染的診斷

起搏器植入術(shù)后感染的診斷要結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、細(xì)菌培養(yǎng)、超聲心動(dòng)圖、影像學(xué)檢查等。血培養(yǎng)及分泌物培養(yǎng)是診斷感染的重要方法，一般在應(yīng)用抗生素前做2～3次。如果培養(yǎng)結(jié)果為葡萄球菌，應(yīng)高度懷疑與起搏器裝置感染有關(guān)。

超聲波碎裂降解技術(shù)[3]是將感染后取出的起搏器及ICD放入超聲碎裂器內(nèi)進(jìn)行降解，收集降解液進(jìn)行培養(yǎng)。該技術(shù)能確定感染的致病菌及無(wú)癥狀的細(xì)菌宿居現(xiàn)象，文獻(xiàn)報(bào)道其診斷陽(yáng)性率高于血培養(yǎng)法。

超聲心動(dòng)圖是診斷和隨訪(fǎng)起搏器感染的基礎(chǔ)檢查，但敏感度低，為30%～54%[10]。初步篩查感染時(shí)，如果超聲提示陽(yáng)性，對(duì)診斷有很大的幫助；但超聲回報(bào)結(jié)果為陰性時(shí)，并不能排除診斷。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖的診斷率高于普通超聲心動(dòng)圖，為90%～96%[11]，能夠更清楚地顯示瓣膜贅生物及瓣膜受累狀況。

影像學(xué)PET/CT檢查[3]已經(jīng)列入起搏器植入術(shù)后感染的診斷方法之一，能提高診斷陽(yáng)性率。該技術(shù)的原理是葡萄糖通過(guò)正電子核素標(biāo)記來(lái)作為顯影劑，感染灶及贅生物的組織細(xì)胞代謝活躍，而沒(méi)有感染的心肌代謝完全不同，通過(guò)二者顯像診斷植入裝置感染。

囊袋的真性感染包括囊袋的蜂窩織炎、囊袋膿腫、皮下組織破潰等，有的可以出現(xiàn)全身乏力、厭食、發(fā)熱，血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等全身炎性反應(yīng)。囊袋感染時(shí)血培養(yǎng)呈陰性、輔助檢查未檢出贅生物、沒(méi)有明顯的全身感染癥狀。血行感染時(shí)感染已從囊袋局部擴(kuò)展到全身，患者可出現(xiàn)全身感染癥狀，血培養(yǎng)檢查結(jié)果為陽(yáng)性，但超聲心動(dòng)圖未檢出贅生物。而感染性心內(nèi)膜炎是更嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，不僅存在全身感染癥狀及血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，而且超聲心動(dòng)圖可檢出贅生物。

5起搏器植入術(shù)后感染的治療

起搏器植入術(shù)后感染治療原則：淺表皮膚及切口感染時(shí)以抗生素治療為主；囊袋感染、菌血癥、感染性心內(nèi)膜炎一旦診斷明確，除了抗生素治療以外必須拔除感染裝置。主要治療方法包括：①抗生素治療：包括淺表皮膚及切口感染以及不適合拔除感染裝置者(包括預(yù)期壽命較短、患者拒絕行感染裝置的拔除等)。其療程根據(jù)患者病情決定，一般7～10天，一般選擇頭孢類(lèi)抗生素[12]。對(duì)于拔除感染裝置患者建議在裝置拔除后繼續(xù)靜脈用藥至少2周，一般先經(jīng)驗(yàn)性選用萬(wàn)古霉素[13]。如超聲心動(dòng)圖顯示無(wú)瓣膜贅生物，但血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果持續(xù)存在(>24 h)，在拔除感染裝置后，靜脈應(yīng)用抗生素應(yīng)至少4周，不適合拔除感染裝置的患者可長(zhǎng)期使用抗生素治療[14]。②感染裝置的拔除：囊袋感染、菌血癥、感染性心內(nèi)膜炎一旦診斷明確，除了抗生素治療以外必須拔除感染裝置。以免導(dǎo)致治療失敗或感染反復(fù)發(fā)作[12]。拔除感染裝置的新技術(shù)包括經(jīng)靜脈電極導(dǎo)線(xiàn)拔除術(shù)、激光鞘管等[15～18]，不僅可縮短拔除電極的手術(shù)時(shí)間，且可明顯降低移除裝置時(shí)所產(chǎn)生的并發(fā)癥和患者病死率[12]。

6起搏器植入術(shù)后感染的預(yù)防

國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，起搏器植入術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素較多，主要包括：①患者存在腎功能不全、免疫抑制性疾??；②術(shù)前長(zhǎng)期口服抗凝藥物及使用糖皮質(zhì)激素；③高齡，術(shù)前患有感染性疾病，病原菌經(jīng)血行播散到起搏器裝置，以及糖尿病患者血糖控制欠佳；④留置在體內(nèi)的電極數(shù)量較多等?；谝陨隙喾N感染相關(guān)的因素，起搏器植入前應(yīng)監(jiān)測(cè)患者體溫，注意有無(wú)其他系統(tǒng)感染；血糖控制是否滿(mǎn)意；病情允許時(shí)盡早停用抗栓抗凝藥物；推薦術(shù)前應(yīng)給予頭孢一代抗菌素，對(duì)頭孢過(guò)敏或存在感染高危因素者選用萬(wàn)古霉素[3]；術(shù)前認(rèn)真?zhèn)淦?；?yán)格消毒導(dǎo)管室、起搏裝置及手術(shù)器械。

目前，起搏器植入術(shù)后感染是一個(gè)非常棘手的臨床問(wèn)題，應(yīng)不斷完善對(duì)起搏器植入術(shù)后感染的診斷、治療及管理，降低術(shù)后感染的發(fā)生率。

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(收稿日期：2015-02-11)

中圖分類(lèi)號(hào)：R654.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1002-266X(2016)12-0102-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2016.12.039