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前臂遠(yuǎn)段掌側(cè)動脈化靜脈皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損21例臨床觀察

耿成龍，林志雄，王萬珍，莊海東(中國人民解放軍南京軍區(qū)福州總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院，福建莆田351100)doi: 10.3969/j.issn.1002-266X.2016.12.041

手外傷伴皮膚軟組織缺損臨床比較常見，對于合并有肌腱損傷、骨質(zhì)外露者，以往臨床多應(yīng)用手指局部皮瓣、順行或逆行動脈島狀皮瓣、鄰指或腹部皮瓣、游離足趾皮瓣進(jìn)行修復(fù)，對患指或手部損傷較大，還可能影響手指外形或功能恢復(fù)。游離的動脈化靜脈皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損能夠克服上述缺點(diǎn)，既能覆蓋缺損創(chuàng)面，又橋接缺損血管。本研究采用前臂遠(yuǎn)段掌側(cè)動脈化靜脈皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損21例，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

臨床資料：選擇2001年1月～2013年8月我院收治的手指皮膚軟組織缺損患者21例(21指)，男16例，女5例；年齡18～50歲，平均27.1歲；致傷原因：沖壓傷11例，電鋸傷7例，切削傷3例；受傷指別：示指8例，中指12例，環(huán)指1例；缺損部位：近節(jié)5指，中節(jié)10指，近中節(jié)6指；軟組織缺損范圍1.1 cm×1.3 cm～3.0 cm×3.5 cm，其中不足2.0 cm×2.0 cm缺損15例，超過2.0 cm×2.0 cm缺損6例。21例均伴有一側(cè)指固有動脈神經(jīng)損傷，其中指固有動脈神經(jīng)挫傷并動脈血栓形成15指，動脈神經(jīng)缺損6指，缺損長度0.8～3.0 cm；合并肌腱外露或斷裂14例，其中屈肌腱斷裂3例，伸肌腱斷裂8例，伸肌腱缺損3例；合并指骨外露或骨折12例。受傷至手術(shù)時間2～6 h。

治療方法：21例患者均給予急診手術(shù)處理?；颊呷⊙雠P位，采用臂叢阻滯麻醉或患指指根加前臂局部麻醉，患肢外展于手術(shù)旁桌上，常規(guī)消毒、鋪巾，給予上臂氣囊止血帶或指根皮條術(shù)中止血。徹底清創(chuàng)，清除傷指污染失活軟組織，克氏針固定骨折指骨，重建骨支架。肌腱盡可能一期修復(fù)，如有肌腱缺損，取前臂皮瓣時連同同側(cè)掌長肌腱一并切取。6例指固有神經(jīng)缺損未行神經(jīng)移植修復(fù)。顯微鏡下探查傷指創(chuàng)面內(nèi)指固有動脈損傷情況，找出指固有動脈或斷端，清創(chuàng)至正常血管，缺損面積超過2.0 cm×2.0 cm者同時于指背找出一條指背靜脈并進(jìn)行標(biāo)記。根據(jù)手指皮膚軟組織缺損大小，在患指同側(cè)前臂遠(yuǎn)端掌側(cè)設(shè)計略大于此缺損的微型靜脈皮瓣，皮瓣中有1～2條口徑相近的淺靜脈作為皮瓣主干靜脈。按設(shè)計線切開皮膚、淺深筋膜，勿損傷主干血管，如帶掌長肌腱則根據(jù)需要長度切取，使掌長肌腱與淺筋膜及腱周組織一起包含于皮瓣中。在深筋膜層下間隙解剖游離皮瓣，主干靜脈遠(yuǎn)近端較皮瓣長約1 cm，對局麻患者進(jìn)行游離時要注意止血。皮瓣切取游離成功后切斷兩端靜脈，倒置移植修復(fù)傷指缺損，同時修復(fù)栓塞或缺損指固有動脈及缺損肌腱。其中皮瓣中1條主干靜脈的遠(yuǎn)近端經(jīng)倒置后橋接患指損傷側(cè)指固有動脈近遠(yuǎn)端，兩條主干靜脈倒置后1條橋接損傷的指固有動脈，1條主干靜脈近端與傷指近端已標(biāo)記的1條指背靜脈吻合，以增加靜脈回流。主干靜脈遠(yuǎn)端結(jié)扎，間斷無張力縫合皮瓣與傷指周圍皮膚，皮瓣下置2～3條皮片引流，前臂供區(qū)均直接拉攏縫合，包扎供區(qū)和傷指，留皮瓣觀察窗，手術(shù)結(jié)束。

觀察指標(biāo)：記錄術(shù)后皮瓣成活情況。術(shù)后每日觀察皮瓣顏色、張力、血管充盈度、瘀斑、腫脹及壞死情況。術(shù)后6個月按TAM功能評定法[1]評價其功能，分為優(yōu)、良、可、差，計算優(yōu)良率。

結(jié)果：本組前臂遠(yuǎn)段掌側(cè)動脈化靜脈皮瓣術(shù)后全部成活。術(shù)后1～3天皮瓣均出現(xiàn)不同程度腫脹、滲血，1條主干靜脈皮瓣尤其明顯；12例皮瓣表面有水泡形成，并出現(xiàn)青紫瘀斑，給予拆除部分縫線、針刺水泡、皮瓣放血、抬高患肢等處理，3～5天皮瓣顏色逐漸紅潤、腫脹及瘀斑消退，6～9天皮瓣徹底成活。術(shù)后6個月功能評定為優(yōu)7指、良11指、差3指，優(yōu)良率86.2%?；颊吖﹨^(qū)遺留線性瘢痕，無疼痛及其他不適，外觀良好。

討論：動脈化靜脈皮瓣是靜脈皮瓣的一種類型，屬于非生理皮瓣，到目前為止其成活機(jī)制尚不清楚[2,3]。動脈化靜脈皮瓣的成活主要取決于早期有效灌注、充分回流以及后期皮瓣與受區(qū)毛細(xì)血管的建立。本研究21例動脈化靜脈皮瓣均順利成活，可能與早期動脈血克服各屬支靜脈瓣膜的阻力到達(dá)微靜脈進(jìn)行部分物質(zhì)交換，或通過微靜脈到達(dá)微動脈，由微動脈到達(dá)毛細(xì)血管再進(jìn)行部分物質(zhì)交換有關(guān)。由于皮膚是低血流、低氧耗組織，每100 g皮膚組織每分鐘只要有1～2 mL動脈血流灌注即能保證其成活[4]，即便是由靜脈血提供營養(yǎng)，其含氧量亦足夠保證皮瓣早期成活。如果沒有回流只有灌注，隨著時間推移，微循環(huán)必將出現(xiàn)瘀阻。當(dāng)瘀阻達(dá)到一定程度，皮瓣會出現(xiàn)紫紅、暗紫、壞死，故增加皮瓣回流是皮瓣早期成活的重要因素。本研究15例皮瓣中包含1條主干靜脈并橋接動脈缺損，由于皮瓣較小，毛細(xì)血管的滲出、滲血在一定程度上改善皮瓣瘀阻，降低壞死概率。本研究6例皮膚軟組織缺損較大，為增加靜脈回流設(shè)計兩條主干靜脈，術(shù)后皮瓣瘀阻情況減輕，未出現(xiàn)壞死。

動脈化靜脈皮瓣具有不犧牲動脈、取材部位廣泛、厚薄適宜、操作簡便等優(yōu)點(diǎn)[5～7]，而前臂遠(yuǎn)段掌側(cè)具有皮膚薄、靜脈網(wǎng)豐富、皮下靜脈表淺、細(xì)小等優(yōu)點(diǎn)，是靜脈皮瓣的常用供區(qū)。本研究通過前臂遠(yuǎn)段掌側(cè)動脈化靜脈皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損，結(jié)果顯示術(shù)后功能評定優(yōu)良率為86.2%，患者供區(qū)遺留線性瘢痕，無疼痛不適，無礙外觀。該方法不僅保持了手指的完整性，而且手術(shù)一期完成，供區(qū)在同一手術(shù)野，處理簡便，僅留一線性瘢痕。但是，動脈化靜脈皮瓣是非生理皮瓣，若用于修復(fù)手指較大面積缺損時，該皮瓣的成活率和成活質(zhì)量均不高，具體切取范圍的量化有待進(jìn)一步基礎(chǔ)和臨床研究。即使術(shù)后成活的皮瓣，后期有缺乏角質(zhì)皮紋、皮瓣皮膚不耐磨、不同程度萎縮、彈性差等缺點(diǎn)，應(yīng)該引起注意[9～11]。

為保證動脈化靜脈皮瓣成活率和成活質(zhì)量，需注意如下方面：①徹底清創(chuàng)。缺損創(chuàng)面清創(chuàng)不徹底會遺留污染或失活組織，不僅增加感染風(fēng)險，而且對皮瓣與受區(qū)毛細(xì)血管的建立具有阻隔作用，大大降低皮瓣成活率。②充分引流。引流不充分必將出現(xiàn)靜脈瘀阻、皮瓣下積血，因此放置皮片、適當(dāng)張力縫合、增加靜脈回流對早期皮瓣成活較為重要。③皮瓣放大。靜脈皮瓣術(shù)后有一定程度的萎縮，加上皮瓣有一定厚度，一般在切取時要放大10%～20%，避免術(shù)后張力大，影響成活率和成活質(zhì)量。④適應(yīng)證。該皮瓣適應(yīng)于小面積皮膚缺損，面積超過5.0 cm×6.0 cm時應(yīng)慎重考慮對術(shù)后成活情況的影響，而面積不足1.0 cm×1.0 cm時有大材小用之嫌[11]。⑤術(shù)后密切觀察皮瓣血運(yùn)，出現(xiàn)動靜脈危象時要及時處理。

總之，對于手指小面積皮膚軟組織缺損伴一側(cè)指固有動脈損傷的患者，采用前臂遠(yuǎn)段掌側(cè)動脈化靜脈皮瓣進(jìn)行缺損修復(fù)的效果較好。

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(收稿日期：2015-08-16)