朱 穎

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院 康復(fù)科, 江蘇 泰興, 225400)

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腦卒中不同程度吞咽障礙的系統(tǒng)化飲食護(hù)理

朱 穎

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院 康復(fù)科, 江蘇 泰興, 225400)

腦卒中; 吞咽障礙; 系統(tǒng)化飲食護(hù)理

吞咽障礙是指各種原因?qū)е率澄锊荒芙?jīng)口腔到達(dá)胃的過(guò)程[1]。腦卒中患者并發(fā)吞咽障礙在臨床中較為常見(jiàn)，發(fā)生率為13%～94%。吞咽障礙可引起多種并發(fā)癥，較嚴(yán)重和常見(jiàn)的有吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、窒息等，是導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降、病死率升高的重要因素之一[2]。為提高腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者的生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生，降低病死率，本科根據(jù)腦卒中患者合并吞咽障礙的具體情況制定系統(tǒng)化飲食護(hù)理流程，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本科2015年7月—2016年6月收治的68例臨床診斷明確的腦卒中合并吞咽障礙患者，年齡42～82歲，平均67.5歲，男49例，女19例。將68例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各34例，2組患者的平均體質(zhì)量指數(shù)、病變部位、病程等基礎(chǔ)資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組: 根據(jù)吞咽障礙程度實(shí)施常規(guī)飲食護(hù)理，包括低鹽低脂的普食、軟食、半流質(zhì)、鼻飼流質(zhì)飲食。

1.2.2 觀察組: 實(shí)施系統(tǒng)化的飲食護(hù)理。① 評(píng)估。首先評(píng)估患者的吞咽障礙程度，根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予不同的營(yíng)養(yǎng)支持[3]。吞咽障礙的評(píng)價(jià)分為系統(tǒng)評(píng)估和進(jìn)食前評(píng)估。系統(tǒng)評(píng)估包括完整的病史、癥狀、與吞咽有關(guān)的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)系統(tǒng)的檢查等，其中癥狀評(píng)估尤為重要，包括頻度、何時(shí)發(fā)生、癥狀加重的原因、伴隨癥狀(梗阻、疼痛、鼻腔反流、口臭、誤吸、肺炎、言語(yǔ)/嗓音改變、體質(zhì)量下降、飲食改變等)[4], 經(jīng)典的洼田飲水試驗(yàn)[5]目前仍然是臨床吞咽障礙程度的主要評(píng)估手段，參照House-Brachmann(H-B)面神經(jīng)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)判斷患者的吞咽能力[6]。進(jìn)食前評(píng)估是指在患者進(jìn)食前，通過(guò)體格檢查評(píng)估患者張口、吸吮、咀嚼能力和咽反射情況、營(yíng)養(yǎng)狀況、吞咽困難程度等[7]。②患者及環(huán)境準(zhǔn)備。進(jìn)食前先讓患者如廁，調(diào)整好心態(tài)，以愉悅的心情享受用餐。進(jìn)食時(shí)，保持病室安靜，讓患者集中精力進(jìn)食，以避免或減少誤吸。③不同飲食種類的選擇。Westergren等[8]研究指出，對(duì)吞咽障礙患者的食物性狀進(jìn)行改變，有助于患者安全、有效地進(jìn)食。除根據(jù)患者自身基礎(chǔ)疾病情況及營(yíng)養(yǎng)狀況給予不同的飲食種類外，還需根據(jù)患者疾病不同階段和吞咽障礙程度隨時(shí)進(jìn)行食物形態(tài)的調(diào)整。如給予洼田飲水試驗(yàn)5級(jí)患者鼻飼稀流食；給予4級(jí)患者易于吞咽的無(wú)渣濃流食如果凍、豆腐腦、酸奶或蛋羹等；給予3級(jí)患者糊狀食物如爛米糊、蛋羹、菜糊、肉糊等；給予2級(jí)患者半固體食物如軟面包、爛飯、豬肉松等。此外，避免刺激性食物，以免造成患者再次出現(xiàn)吞咽障礙[9]。④ 食材準(zhǔn)備。宜選用密度均一、有適當(dāng)黏性、不易松散、不易在黏膜上殘留的容易吞咽的食物[10], 食物可使用料理機(jī)碾碎，分類攪拌、分別盛放，保持食物的原有口味，溫度以37～42 ℃為宜，還應(yīng)避免干噎、松散、不易咀嚼、黏性高、有骨有刺和湯汁較多的食物。⑤ 進(jìn)食工具、體位和喂食方法。液體在口中傳遞障礙者選用吸管喝水或湯，吸管盡可能短；根據(jù)吞咽能力選擇容量5～10 mL、薄而小且不容易黏食物的匙子。臥床患者取仰臥位，抬高床頭30°，頭部前屈；偏癱患者身體傾向健側(cè)30°, 患側(cè)墊靠枕，偏癱側(cè)肩部用枕頭墊起；能取坐位者，身體坐直，頭稍向前傾20°。喂食者站在患者健側(cè)，將食物用匙子送置口腔健側(cè)舌的中后部，把食物倒在舌上同時(shí)用匙背輕壓舌部一下，刺激吞咽，使食物由健側(cè)咽部進(jìn)入食道。進(jìn)食結(jié)束后，抬高床頭30～40°，保持30 min防止食物反流[11]。⑥ 特殊吞咽方法[12]。根據(jù)患者吞咽障礙的不同選擇不同的特殊吞咽方法，如空吞咽與交互吞咽、側(cè)方吞咽、點(diǎn)頭樣吞咽、聲門上吞咽、超聲門上吞咽等，這些特殊吞咽方法既能鍛煉和改善患者的吞咽功能，又能達(dá)到去除咽部殘留食物的目的。⑦進(jìn)食時(shí)的幾點(diǎn)注意事項(xiàng)。盡量鼓勵(lì)患者自己進(jìn)食；進(jìn)食時(shí)要專心，不要說(shuō)話；少食多餐，進(jìn)食時(shí)間相對(duì)充裕，但每餐時(shí)間不超過(guò)30 min，避免因咽部肌肉過(guò)于疲勞而發(fā)生嗆咳；進(jìn)食結(jié)束后及時(shí)漱口，清除口腔內(nèi)食物殘?jiān)?；鼓?lì)患者以愉悅的心情進(jìn)食，并以積極心態(tài)配合吞咽功能訓(xùn)練。⑧嗆咳和噎食的處理。患者出現(xiàn)嗆咳時(shí)，立即停止進(jìn)食，彎腰低頭，將下頜靠近前胸，連續(xù)快速拍打患者兩肩胛骨之間將食物沖出。當(dāng)患者噎食、不能呼吸時(shí)，立即采用heimlich操作法迫使食物吹出氣道[13]。⑨ 吞咽功能訓(xùn)練。目前治療腦卒中后吞咽障礙較常用的方法是吞咽功能訓(xùn)練，分為直接訓(xùn)練、間接訓(xùn)練和聯(lián)合治療等。直接訓(xùn)練有咽部冰刺激療法、電刺激療法、生物反饋、酸刺激法、針灸治療等；間接訓(xùn)練有音樂(lè)治療、運(yùn)動(dòng)想象療法等；聯(lián)合療法是根據(jù)患者具體情況選擇性采用其中幾種方法進(jìn)行訓(xùn)練。咽部冰刺激是臨床常用的方法，簡(jiǎn)單易行，但不同時(shí)間的刺激效果有所差異。有研究[14]表明，餐前20 min咽部冰刺激比餐后2 h冰刺激更能改善腦卒中患者的吞咽功能。⑩ 心理護(hù)理。腦卒中所致吞咽障礙的患者常因同時(shí)伴失語(yǔ)、肢體活動(dòng)障礙等而出現(xiàn)心理變化及行為改變[15]。護(hù)理人員應(yīng)尊重患者，了解和滿足患者需求，建立良好關(guān)系；取得家屬的支持與配合，為患者創(chuàng)造良好的環(huán)境；啟發(fā)和引導(dǎo)患者正確對(duì)待疾病，解除顧慮，配合治療與護(hù)理，保持良好心情；根據(jù)患者病情、年齡和個(gè)性特點(diǎn)等舉辦多種形式的文體活動(dòng)，減少長(zhǎng)時(shí)間住院帶來(lái)的沉悶不適心理。心理護(hù)理能夠有效疏導(dǎo)患者的不良情緒，使其克服心理障礙，樹(shù)立樂(lè)觀向上的心態(tài)，積極配合治療。健康教育對(duì)腦卒中合并吞咽功能障礙患者的飲食護(hù)理同樣重要[16]。采用講座、教育視頻、發(fā)放健康手冊(cè)、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)等不同宣教方式教會(huì)患者及家屬進(jìn)食和出現(xiàn)噎食、嗆咳后的應(yīng)急處理方法。針對(duì)性實(shí)施飲食營(yíng)養(yǎng)重要性的宣傳和吞咽障礙患者飲食種類、食物形態(tài)的選擇，培訓(xùn)進(jìn)食工具、體位、方法和出現(xiàn)噎食、嗆咳后的應(yīng)急處理方法，并告知進(jìn)食中的注意事項(xiàng)和如何配合吞咽功能訓(xùn)練與心理調(diào)適等。

2 結(jié) 果

對(duì)照組有6例患者發(fā)生吸入性肺炎，發(fā)生率為17.6%, 2例發(fā)生噎食，發(fā)生率為5.8%, 4例發(fā)生電解質(zhì)紊亂，發(fā)生率為11.8%; 觀察組有2例患者發(fā)生吸入性肺炎，發(fā)生率為5.8%，1例發(fā)生電解質(zhì)紊亂，發(fā)生率為2.9%, 無(wú)一患者出現(xiàn)噎食。觀察組吸入性肺炎、噎食、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 小 結(jié)

腦卒中后吞咽障礙的飲食護(hù)理是一項(xiàng)極其重要且較復(fù)雜的工作，與患者的生活、生存質(zhì)量乃至生命安全息息相關(guān)。對(duì)腦卒中合并吞咽困難患者實(shí)施系統(tǒng)化的飲食護(hù)理，可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高其生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，促進(jìn)患者早日康復(fù)[17]。

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2016-07-22

R 473.5

A

1672-2353(2016)24-126-02

10.7619/jcmp.201624046