孫 輝，錢偉東

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·前沿進(jìn)展·

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的研究進(jìn)展

孫 輝，錢偉東

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成(CVST)是由多種原因造成腦靜脈回流受阻而引起的一種腦血管疾病，其發(fā)病率較低，但臨床癥狀復(fù)雜多樣，臨床醫(yī)務(wù)工作者常由于缺乏對(duì)該病的充分認(rèn)識(shí)而導(dǎo)致誤診、誤治。本文對(duì)CVST的流行病學(xué)、病因、發(fā)病機(jī)制、診斷、治療及預(yù)后等進(jìn)行綜述。

竇血栓形成，顱內(nèi)；診斷；治療；綜述

孫輝，錢偉東.顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的研究進(jìn)展[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24(10)：1-4.[www.syxnf.net]

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顱內(nèi)靜脈竇血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis，CVST)是一種特殊類型腦血管疾病，也是少見的卒中類型，該病好發(fā)于青年及兒童，占所有卒中患者的0.5%～1.0%[1]。CVST的臨床癥狀復(fù)雜多樣，且缺乏特異性表現(xiàn)，輕者可表現(xiàn)為輕微頭痛，重者可發(fā)生昏迷。由于CVST發(fā)病率較低，故臨床醫(yī)務(wù)工作者對(duì)該疾病缺乏充分認(rèn)識(shí)，易出現(xiàn)誤診及誤治。近年來(lái)，隨著影像學(xué)檢查方法的發(fā)展，CVST的確診率有所提高，但其診治仍是臨床醫(yī)師面臨的難題。本文從CVST的流行病學(xué)及病因、發(fā)病機(jī)制、診斷、治療、預(yù)后方面進(jìn)行綜述，旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 流行病學(xué)及病因

1825年法國(guó)醫(yī)生Ribes報(bào)道了1例表現(xiàn)為劇烈頭痛及癲癇發(fā)作的上矢狀竇及橫竇血栓形成引起的CVST患者。1828年英國(guó)醫(yī)生Abercrombie報(bào)道了第1例產(chǎn)褥期CVST患者，該患者在產(chǎn)后2周出現(xiàn)頭痛及癲癇發(fā)作，最終死于癲癇持續(xù)狀態(tài)(盡管當(dāng)時(shí)使用了放血療法)，且尸檢報(bào)告顯示患者上矢狀竇及皮質(zhì)靜脈血栓形成。之后，包含數(shù)百例CVST患者的多中心研究結(jié)果相繼發(fā)布，其中較大型的研究是顱內(nèi)靜脈及靜脈竇血栓形成的國(guó)際研究(624例患者)和意大利臨床登記研究(706例患者)[2-3]。據(jù)研究報(bào)道，最初從尸檢報(bào)告中得出CVST的發(fā)病率約為1～2/100萬(wàn)[4]，隨著人們對(duì)CVST的認(rèn)識(shí)增多及影像學(xué)檢查方法的發(fā)展，部分輕癥及早期CVST患者得到診斷，故CVST的發(fā)病率較之前有所升高。近期有研究報(bào)道，CVST的發(fā)病率約為13/100萬(wàn)，其中31～50歲女性患病率約為27/100萬(wàn)[5]。

CVST的病因較多，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)如下：(1)性別相關(guān)的危險(xiǎn)因素：口服避孕藥、妊娠、產(chǎn)褥期及激素替代治療；(2)遺傳性血栓形成：首先是凝血酶原及Leiden Ⅴ因子G20210A突變，其次是蛋白S、蛋白C、抗凝血酶Ⅲ缺乏；(3)感染：中耳炎、乳突炎、腦膜炎或腦炎、系統(tǒng)性感染；(4)醫(yī)源性因素：腰椎穿刺后低顱壓、頸靜脈置管、神經(jīng)外科操作、藥物治療(門冬酰胺酶、類固醇激素等)；(5)系統(tǒng)性疾?。耗[瘤(尤其是血液系統(tǒng)惡性腫瘤)、炎性腸病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺疾病、白塞病、抗磷脂抗體綜合征；(6)其他：硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤、脫水、貧血、特發(fā)性高顱壓[3，6-11]。雖然大多數(shù)CVST患者經(jīng)仔細(xì)篩查均能找到病因，但仍有約13%的CVST患者病因不明確。

2 發(fā)病機(jī)制

生理學(xué)研究顯示，蛛網(wǎng)膜在硬腦膜竇(主要是上矢狀竇)的兩側(cè)形成許多顆粒狀突起，突入竇內(nèi)者稱為蛛網(wǎng)膜粒，腦脊液經(jīng)此結(jié)構(gòu)滲入竇內(nèi)而回流靜脈。靜脈竇血栓形成導(dǎo)致腦脊液回流受阻，局部或大面積腦組織水腫而出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀；腦組織局部靜脈回流受阻引起腦組織內(nèi)靜脈血淤滯，導(dǎo)致局灶性神經(jīng)功能障礙。CVST的嚴(yán)重程度取決于血栓形成的廣泛程度及側(cè)支循環(huán)的開放數(shù)量。

3 診斷

3.1 臨床表現(xiàn) CVST的臨床表現(xiàn)主要有以下兩大類：(1)顱內(nèi)高壓表現(xiàn)；(2)局灶性缺血梗死或出血。頭痛是CVST患者最常見的臨床表現(xiàn)，90%的患者伴有頭痛，多表現(xiàn)為全頭部脹痛，且常在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)進(jìn)展，也可表現(xiàn)為雷擊樣頭痛、偏頭痛等。CVST患者的臨床表現(xiàn)與血栓形成部位有關(guān)：海綿竇血栓形成患者可表現(xiàn)為頭痛、眼眶部疼痛、球結(jié)膜水腫、眼球突出、眼瞼下垂、復(fù)視、眼球活動(dòng)障礙等；皮質(zhì)靜脈血栓形成患者可表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)或感覺缺失，癲癇發(fā)作等；矢狀竇血栓形成患者可表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)感覺或運(yùn)動(dòng)功能障礙，局灶性或全面性癲癇發(fā)作也較常見[12]；橫竇血栓形成患者常出現(xiàn)顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，左側(cè)橫竇血栓形成患者常表現(xiàn)為失語(yǔ)；腦深靜脈血栓形成患者的臨床癥狀較嚴(yán)重，患者常出現(xiàn)昏迷、精神障礙、癱瘓等。

3.2 影像學(xué)檢查 目前，診斷CVST的影像學(xué)檢查方法主要有磁共振成像(MRI)、CT、血管內(nèi)造影。CT是顱腦檢查最常用的方法，其診斷CVST的直接征象為條索征、高密度三角征、空三角征，后兩者在增強(qiáng)CT掃描下可見，但直接征象發(fā)現(xiàn)率較低，約為33.3%。60%～80%的CVST患者通過CT掃描可發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損傷，上矢狀竇血栓形成患者常伴有雙側(cè)矢狀竇旁半球損傷，橫竇血栓形成患者常伴有顳枕葉損傷，腦深靜脈血栓形成患者常伴有雙側(cè)丘腦損傷。除此之外，CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)腫瘤、硬膜下血腫。顱腦MRI能直接顯示顱內(nèi)靜脈及靜脈竇血栓形成，還能發(fā)現(xiàn)由血栓形成導(dǎo)致的腦實(shí)質(zhì)損傷，如腦水腫、出血、梗死等。臨床研究顯示，不同時(shí)期的CVST患者靜脈竇信號(hào)不同[13]：發(fā)病前5 d內(nèi)，靜脈竇T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)，與正常靜脈竇信號(hào)相同；發(fā)病后5 d～1個(gè)月，T1WI和T2WI均呈高信號(hào)；發(fā)病1個(gè)月后T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈等信號(hào)或高信號(hào)。顱腦磁共振靜脈血管成像(MRV)不受血栓信號(hào)影響，可以直觀顯示顱內(nèi)靜脈，其診斷CVST的直接征象為血流信號(hào)缺失、邊緣模糊，間接征象為引流靜脈擴(kuò)張、遠(yuǎn)端靜脈側(cè)支循環(huán)開放。臨床上常見的MRV包括時(shí)間飛躍MRV(TOF-MRV)、對(duì)比增強(qiáng)MRV(CE-MRV)、相位對(duì)比MRV(PC-MRV)，其中較常用的是TOF-MRV和CE-MRV。在臨床工作中，MRI+MRV可以對(duì)CVST做出準(zhǔn)確診斷，且輻射小、無(wú)創(chuàng)，被認(rèn)為是目前診斷CVST的有效手段。目前，數(shù)字減影血管造影(DSA)仍是診斷CVST的“金標(biāo)準(zhǔn)”[14]，但不作為常規(guī)檢查。CVST患者經(jīng)DSA可直接顯示阻塞的靜脈竇于靜脈期不顯影、充盈缺損、靜脈期顯影時(shí)間延長(zhǎng)、靜脈側(cè)支形成等，在DSA下還可實(shí)施接觸溶栓及機(jī)械取栓，且DSA還可鑒別靜脈竇血栓形成和非血栓形成引起的靜脈竇狹窄。正常情況下，從上矢狀竇到頸內(nèi)靜脈球的竇內(nèi)壓力梯度差不超過5～6 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，經(jīng)靜脈逆行顱內(nèi)靜脈竇造影時(shí)，若壓力梯度差超過10～12 mm Hg則支持靜脈竇狹窄或閉塞[15]。但DSA為有創(chuàng)檢查，具有一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)操作技術(shù)要求較高，費(fèi)用昂貴，同時(shí)具有一定的放射性；此外，DSA鑒別外在壓迫所致的靜脈竇閉塞、先天性發(fā)育不全較困難，且難以發(fā)現(xiàn)CVST伴發(fā)的腦梗死等腦實(shí)質(zhì)損傷，故DSA在CVST診斷中的應(yīng)用受限。

3.3 其他 D-二聚體對(duì)CVST有較高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值(95%～100%)，但其靈敏度較低(83%～95%)，且D-二聚體水平未升高并不能排除CVST的可能，所以D-二聚體并不是一種很好的篩查指標(biāo)[16]，但D-二聚體對(duì)靜脈竇血栓形成和非血栓形成引起的靜脈竇狹窄有一定的鑒別價(jià)值[17]。腰椎穿刺能夠發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓升高及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的潛在證據(jù)，為了避免出血風(fēng)險(xiǎn)，需在進(jìn)行抗凝治療前或暫停抗凝治療后進(jìn)行[18]。

4 治療

4.1 抗凝治療 目前，CVST的一線治療方案是抗凝治療，抗凝治療可以阻止血栓進(jìn)展、預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞、促進(jìn)血管再通、改善潛在的高凝狀態(tài)，進(jìn)而改善患者預(yù)后[1，19]。臨床上常用的抗凝藥物有普通肝素和低分子肝素。普通肝素的用藥途徑是靜脈，且需要根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)調(diào)整用藥劑量，普通肝素的優(yōu)勢(shì)如下：能夠很快達(dá)到抗凝治療劑量，即使過量也可用魚精蛋白進(jìn)行中和；但其劑量反應(yīng)呈非線性，不容易達(dá)到預(yù)期治療效果，且有劑量過量風(fēng)險(xiǎn)。低分子肝素的用藥途徑是皮下注射，需要根據(jù)患者體質(zhì)量調(diào)整用藥劑量，其t1/2短，治療效果穩(wěn)定。VAN DONGEN等[20]研究指出，經(jīng)低分子肝素治療的CVST患者出血風(fēng)險(xiǎn)更小。有關(guān)CVST抗凝治療的小型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明，低分子肝素安全有效[21-22]，但抗凝治療不能溶解已形成的血栓。美國(guó)心臟聯(lián)合會(huì)、美國(guó)卒中聯(lián)合會(huì)、歐洲神經(jīng)學(xué)學(xué)會(huì)和美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)指南均指出，CVST患者應(yīng)接受抗凝治療，顱內(nèi)出血不是抗凝治療的禁忌證，且抗凝治療不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)[1，14，23]。對(duì)于病情穩(wěn)定的CVST患者，若無(wú)意識(shí)障礙，且精神癥狀緩解、頭痛及局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀減輕、神經(jīng)影像學(xué)病灶改善，可考慮口服抗凝劑；對(duì)于有短暫危險(xiǎn)因素的CVST患者需進(jìn)行至少3個(gè)月的抗凝治療，對(duì)于未知危險(xiǎn)因素的CVST患者需進(jìn)行6～12個(gè)月的抗凝治療，對(duì)于有嚴(yán)重血栓形成傾向(蛋白S、蛋白C、抗凝血酶Ⅲ缺乏，抗磷脂抗體綜合征，Leiden V因子、凝血酶原基因突變等)的CVST患者可考慮終生進(jìn)行抗凝治療。

4.2 血管內(nèi)治療 近年來(lái)關(guān)于CVST患者采用血管內(nèi)治療的報(bào)道越來(lái)越多[24-25]，其中最主要的血管內(nèi)治療是局部溶栓和機(jī)械取栓。局部溶栓能快速開通栓塞血管，重建血液循環(huán)。兩項(xiàng)無(wú)對(duì)照研究報(bào)道了21例經(jīng)局部溶栓治療的CVST患者，均采用微導(dǎo)管經(jīng)股靜脈到達(dá)栓塞靜脈并注射重組人組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)，兩項(xiàng)試驗(yàn)的rt-PA平均劑量分別為135 mg(50～300 mg)、46 mg(23～128mg)，結(jié)果顯示，15例患者血管完全再通、14例患者臨床癥狀完全緩解，但2例患者出現(xiàn)出血，2例溶栓前存在顱內(nèi)出血的患者溶栓治療后出血加重，且有1例患者轉(zhuǎn)至外科行手術(shù)治療[26-27]。雖然溶栓治療可以快速達(dá)到血管再通目的，但出血風(fēng)險(xiǎn)較高，且血管內(nèi)治療多為一些個(gè)案報(bào)道或病例系列報(bào)道，因病例納入標(biāo)準(zhǔn)、治療方法、溶栓藥物使用劑量及使用時(shí)間不同，故無(wú)法得出可靠結(jié)論。CVST患者血管內(nèi)治療的安全性、有效性及溶栓藥物使用劑量仍需要大型多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證，但當(dāng)CVST患者經(jīng)系統(tǒng)抗凝治療后病情進(jìn)一步惡化時(shí)可選擇血管內(nèi)治療。

4.3 抗癲癇治療 臨床研究顯示，12.0%～31.9%的CVST患者伴有癲癇發(fā)作，且約44.3%的患者發(fā)生在疾病初期階段[28-29]，且意識(shí)障礙〔格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分<8分〕、局灶性神經(jīng)功能缺損、出血性梗死、病灶累及額葉、上矢狀竇血栓形成、高D-二聚體水平均與癲癇發(fā)作有關(guān)[30]。為了預(yù)防癲癇復(fù)發(fā)或癲癇持續(xù)狀態(tài)，對(duì)于急性期有過癲癇發(fā)作或急性期之后有過癲癇發(fā)作，特別是有遠(yuǎn)期癲癇發(fā)作危險(xiǎn)因素(幕上出血性損傷、運(yùn)動(dòng)功能障礙等)的CVST患者應(yīng)推薦進(jìn)行抗癲癇治療[28]，但最佳抗癲癇持續(xù)時(shí)間尚未明確。

4.4 其他治療 當(dāng)CVST患者伴有大面積出血性梗死時(shí)可考慮采用去骨瓣減壓術(shù)，其能夠及時(shí)挽救患者生命[31]。CVST的其他治療方法還包括降低顱內(nèi)壓、神經(jīng)保護(hù)治療等。

5 預(yù)后

流行病學(xué)調(diào)查顯示，目前CVST的病死率為5%～10%[32]，較之前有所下降，其原因可能為輕癥及早期CVST患者診斷率升高。有研究表明，影響CVST患者預(yù)后的主要原因有昏迷、顱內(nèi)出血、腫瘤[33]。早期CVST患者常死于大面積占位效應(yīng)及廣泛腦水腫所致的腦疝，延遲性死亡多由于一些潛在疾病(如腫瘤)或血栓復(fù)發(fā)而導(dǎo)致。約80%的CVST患者預(yù)后無(wú)功能障礙，但常被一些慢性癥狀(如頭痛、疲乏、注意力不集中)所困擾，從而影響患者的生活質(zhì)量。由于不同臨床癥狀的CVST患者預(yù)后不同，故基于臨床表現(xiàn)與預(yù)后所制定的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)已用于預(yù)測(cè)患者的預(yù)后[34]。

6 小結(jié)

綜上所述，CVST患者的臨床癥狀復(fù)雜多樣，且缺乏特異性表現(xiàn)，診斷相對(duì)困難，易造成漏診及誤診。近年來(lái)隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的發(fā)展，特別是MRI的發(fā)展使許多輕癥CVST患者得到診斷，從而降低了患者病死率、改善了患者預(yù)后。但仍有一些潛在的病因未知，血管內(nèi)治療的有效性、安全性及溶栓藥物劑量、持續(xù)時(shí)間、終止溶栓標(biāo)準(zhǔn)等問題均未達(dá)成共識(shí)，未來(lái)需要更多多中心、大樣本量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步研究。

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(本文編輯：謝武英)

Progress on Intracranial Venous Sinus Thrombosis

SUNHui，QIANWei-dong.DepartmentofNeurology，theFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege，Bengbu233000，China

QIANWei-dong，DepartmentofNeurology，theFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege，Bengbu233000，China；E-mail：jane7252@sina.com

Cerebral venous sinus thrombosis(CVST)is one kind of cerebrovascular diseases caused by various reasons induced intracranial venous backflow obstruction，its morbidity is low，but its clinical symptoms is complicated and various.Due to the lack of full understanding，CVST is easily to be misdiagnosed or inappropriately treated.This paper reviewed the epidemiology，etiology，pathogenesis，diagnosis，treatment and prognosis of CVST.

Sinus thrombosis，intracranial；Diagnosis；Treatment；Review

蚌埠醫(yī)學(xué)院2015年度研究生科研創(chuàng)新計(jì)劃(Byycxz1507)

233000安徽省蚌埠市，蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

錢偉東，233000安徽省蚌埠市，蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；E-mail：jane7252@sina.com

R 743.33

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.10.001

2016-08-16；

2016-10-12)