?

內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療Barrett食管的近遠期療效分析

盧娟, 劉愛華, 趙成波

(山東省濟陽縣人民醫(yī)院 消化內(nèi)科, 山東 濟陽, 251400)

關(guān)鍵詞:氬離子凝固術(shù); 質(zhì)子泵抑制劑; Barrett食管; 腸化生

Barrett食管(BE)是指食管下段的復(fù)層鱗狀上皮被單層柱狀上皮所替代的一種病理現(xiàn)象，可伴或不伴腸化生。BE含有杯狀細胞或特殊腸化生是引發(fā)食管腺癌的主要癌前病變[1-2]。傳統(tǒng)治療BE的方法主要是外科食管切除術(shù)聯(lián)合應(yīng)用抑酸藥物，近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的開展，內(nèi)鏡下介入治療逐漸受到關(guān)注。其中氬離子凝固術(shù)(APC)是目前公認較為有效的治療手段，操作簡便，療效確切。本研究采用APC聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑(PPI)治療32例Barrett食管，觀察其近遠期療效及安全性，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年5月-2013年12月收治的BE患者32例，均經(jīng)胃鏡和病理學(xué)確診[3]，排除伴心、肝、腎等重要臟器疾病或呼吸衰竭的患者，其中男17例，女15例；年齡36～63歲，平均(51.34±3.27)歲。

1.2方法

1.2.1治療方法：常規(guī)完善各項術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、心電圖等。術(shù)中實施心電監(jiān)護，監(jiān)測患者各項生命體征。采用ERBE-APC300內(nèi)鏡電凝電切氬離子發(fā)生器，功率60 W，流量1.8 L/min，內(nèi)鏡為奧林巴斯GIF-V7.0型。內(nèi)鏡到達食管病變處，將測試完畢的APC探針經(jīng)鉗孔道伸出鏡外1 cm，采用1～3 s/次的頻率行氬離子凝固治療，從食管結(jié)合處至BE末端反復(fù)燒灼呈縱形長條狀，再燒灼島狀黏膜。對病變較長的全周型BE實行分次治療，每次治療范圍在全周50%以內(nèi)，長度在5 cm以內(nèi)。在APC治療期間，給予奧美拉唑口服, 20 mg/次，2次/d，術(shù)后維持治療。

1.2.2隨訪: 2組患者均在治療后1、6、12個月復(fù)查內(nèi)鏡，根據(jù)隨訪病情情況調(diào)整劑量。以后每年復(fù)查1次內(nèi)鏡。每次復(fù)查均需參照前次的內(nèi)鏡記錄，在新生鱗狀上皮處多次進行四象限組織活檢，有其他可疑病灶者同樣取組織活檢。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準

APC治療完成后評價臨床療效，記錄不良反應(yīng)；對比治療前后的癥狀評分；記錄隨訪期間復(fù)發(fā)情況。癥狀評分通過燒心、反酸、胸骨后疼痛及上腹不適等癥狀評價，無癥狀記為0分，輕微、間斷出現(xiàn)癥狀記1分，癥狀持續(xù)記2分[4]。

2結(jié)果

2.1療效及不良反應(yīng)

本組32例患者共完成49次APC治療，其中23例完成1次治療即實現(xiàn)完全逆轉(zhuǎn)，4例經(jīng)2次治療實現(xiàn)完全逆轉(zhuǎn)，2例經(jīng)3次治療實現(xiàn)完全逆轉(zhuǎn)，完全逆轉(zhuǎn)率為90.63%(29/32)；3例經(jīng)4次治療后未達完全逆轉(zhuǎn)，但癥狀顯著緩解，患者不愿繼續(xù)行APC治療，僅以藥物維持治療。

本組32例患者中，10例(31.25%)于治療后出現(xiàn)胸骨后疼痛，2例(6.25%)出現(xiàn)吞咽困難，2例(6.25%)出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)對癥治療后均消失，無出血、狹窄、穿孔等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

2.2治療前后癥狀評分變化

本組治療前癥狀評分為(1.84±0.32)分，治療后6個月癥狀評分為(0.42±0.23)分，治療后1年癥狀評分為(0.64±0.25)分。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，治療后各時間點評分均顯著低于治療前(P<0.01)，治療后1年癥狀評分高于治療后6個月(P<0.01)。

2.3隨訪情況

本組末次隨訪時間為2015年4月。29例完全逆轉(zhuǎn)患者中，27例長期服用PPI治療，其中1例在治療后23個月復(fù)發(fā)，組織學(xué)表現(xiàn)為輕度異型增生；2例分別在治療后6、8個月停藥，其中1例在治療后9個月復(fù)發(fā)，組織學(xué)表現(xiàn)為隱性腸化生，1例在治療后10個月復(fù)發(fā)，組織學(xué)表現(xiàn)為中度異型增生。完全逆轉(zhuǎn)患者1年、2年復(fù)發(fā)率分別為6.90%(2/29)、10.34%(3/29)。3例未完全逆轉(zhuǎn)患者，其中1例在治療后10個月病情加重，組織學(xué)表現(xiàn)為中度腸化生，經(jīng)2次APC治療后獲得完全逆轉(zhuǎn); 2例長期服用PPI治療，目前均仍在隨訪中。

3討論

BE患者發(fā)生食管腺癌的風(fēng)險較健康人群高30～40倍，尤其是伴高度不典型增生的BE患者，風(fēng)險更高[5-6]。學(xué)者[7]多認為，BE是繼發(fā)于胃食管反流性疾病的基礎(chǔ)上，反流物中的酸誘導(dǎo)食管鱗狀上皮細胞損傷，從而發(fā)生上皮修復(fù)，在此過程中，若發(fā)生柱狀上皮替代原來的上皮，使得食管上皮可更大程度地耐受低pH值，也導(dǎo)致食管腺可能發(fā)生癌變。因此，及時干預(yù)，阻止BE向浸潤癌轉(zhuǎn)變的發(fā)展過程具有重要意義。目前的常規(guī)治療是采用PPI及增強胃動力的藥物，減輕臨床癥狀，但無法實現(xiàn)根治。

APC是一種新型非接觸性凝固方法，通過電離的氬氣將熱能傳遞至靶細胞表明，消融病變組織，使其發(fā)生凝固變性。由于氬氣流具有散發(fā)的特征，可發(fā)生側(cè)向、軸向傳導(dǎo)，因此治療范圍更廣。同時設(shè)備中配有絕緣裝置，可避免黏膜與組織粘連，操作非常便捷，近年來在臨床得到了廣泛應(yīng)用。薛寒冰等[8]采用APC治療15例BE，總有效率達93%。高山等[9]采用APC聯(lián)合PPI治療32例BE，其中27例病灶完全消失，4例行再次治療，僅1例出現(xiàn)重度異型增生行手術(shù)治療。本組32例患者，共完成43次APC治療，其中29例患者實現(xiàn)了完全逆轉(zhuǎn)，治療后癥狀評分也顯著低于治療前，提示該方法治療BE近期療效非常理想。本研究中主要不良反應(yīng)為胸骨后疼痛、吞咽困難及發(fā)熱，經(jīng)對癥治療后均緩解，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，提示APC治療BE具有較高的安全性，與上述報道基本一致。

關(guān)于APC治療BE的遠期療效，目前臨床尚存在爭議。國外有學(xué)者[10]認為，APC治療并不能降低患者最終進展為食管腺癌的比例，但Manner H等[11]報道，采用APC治療的BE患者較未治療患者具有更高的無復(fù)發(fā)生存率。國內(nèi)薛寒冰等[12]報道，APC治療BE的1年、2年復(fù)發(fā)率僅為2.8%和11.1%。朱文倩等[13]報道的1年復(fù)發(fā)率為6.9%。本研究中，1年、2年復(fù)發(fā)率分別為6.90%、10.34%，提示APC聯(lián)合PPI治療BE的遠期療效也較為理想。

參考文獻

[1]Hvid-Jensen F, Pedersen L, Drewes A M, et al. Incidence of adenocarcinoma among patients with Barrett's esophagus[J]. N Engl J Med, 2011, 365(15): 1375.

[2]王玨, 王江紅. Barrett食管的診治進展[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2010, 39(3): 362.

[3]American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association medical position statement on the management of Barrett's esophagus[J]. Gastroenterology, 2011, 140(3): 1084.

[4]姚曉敏. 胃鏡下氬離子凝固術(shù)聯(lián)合奧美拉唑治療Barrett食管的長期療效評價[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報, 2012, 9(22): 50.

[5]Corley D A, Mehtani K, Quesenberry C, et al. Impact of endoscopic surveillance on mortality from Barrett's esophagus-associated esophageal adenocarcinomas[J]. Gastroenterology, 2013, 145(2): 312.

[6]陳慧, 詹俊, 鐘娃, 等. Barrett食管及其相關(guān)腺癌的臨床組織病理學(xué)特征與關(guān)系[J]. 中華消化雜志, 2014, 34(5): 292.

[7]王琳, 王魯平. Barrett食管黏膜活檢病理診斷的進展[J]. 中華病理學(xué)雜志, 2010, 39(7): 497.

[8]薛寒冰, 戈之錚, 陳曉宇, 等. 內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)治療Barrett食管[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2006, 23(1): 3.

[9]高山, 陳香, 丁祥武, 等. 氬離子凝固術(shù)聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療Barrett食管32例療效觀察[J]. 中華實用診斷與治療雜志, 2008, 22(10): 726.

[10]Milashka M, Calomme A, Van Laethem J L, et al. Sixteen-year follow-up of Barrett's esophagus, endoscopically treated with argon plasma coagulation[J]. United European Gastroenterol J, 2014, 2(5): 367.

[11]Manner H, Rabenstein T, Pech O, et al. Ablation of residual Barrett's epithelium after endoscopic resection: a randomized long-term follow-up study of argon plasma coagulation vs. surveillance (APE study)[J]. Endoscopy, 2014, 46(1): 6.

[12]薛寒冰, 陳曉宇, 高云杰, 等.氬離子凝固術(shù)聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療Barrett食管的長期療效分析[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2006, 23(1): 3.

[13]朱文倩, 董衛(wèi)國. 氬離子凝固術(shù)聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療Barrett食管近期療效分析[J]. 臨床內(nèi)科雜志, 2013, 30(3): 171.

基金項目:中國高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項資金(11522390)

收稿日期:2015-11-18

中圖分類號:R 571

文獻標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)01-081-02

DOI:10.7619/jcmp.201601025