馬慧，楊麗亞，張歡，張業(yè)敏，張鵬飛，甘紅梅(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院，合肥 238000)

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初發(fā)急性腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)及其與病情的關(guān)系

馬慧，楊麗亞，張歡，張業(yè)敏，張鵬飛，甘紅梅(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院，合肥 238000)

摘要：目的觀察初發(fā)急性腦梗死頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的性質(zhì)，并探討其與病情的關(guān)系。方法170例急性腦梗死患者，其中初發(fā)110例、復(fù)發(fā)60例。所有患者接受頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查，觀察初發(fā)、復(fù)發(fā)腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的性質(zhì)，比較初發(fā)急性腦梗死混合斑塊、軟斑塊、硬斑塊患者病情程度、梗死灶大小及預(yù)后。結(jié)果初發(fā)急性、復(fù)發(fā)腦梗死患者中發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊分別為95、53例，其中混合斑塊分別為34、36例，軟斑塊分別為19、9例，硬斑塊分別為42、8例，兩者混合斑塊、硬斑塊發(fā)生情況比較，P均﹤0.01。初發(fā)急性腦梗死病情重型患者混合斑塊、軟斑塊、硬斑塊分別為22、7、3例，混合斑塊、軟斑塊與硬斑塊患者比較，P均﹤0.01。初發(fā)急性腦梗死患者混合斑塊、軟斑塊、硬斑塊大梗死灶分別為24、8、14例，治療總有效率分別為35.29%、68.42%、92.86%，軟斑塊、硬斑塊與混合斑塊患者比較，P均﹤0.05。結(jié)論與復(fù)發(fā)急性腦梗死患者相比，初發(fā)急性腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中硬斑塊所占比例高。初發(fā)急性腦梗死混合斑塊、軟斑塊患者病情重，混合斑塊患者梗死灶大、預(yù)后差。

關(guān)鍵詞：動(dòng)脈粥樣硬化斑塊；斑塊性質(zhì)；腦梗死

頸動(dòng)脈粥樣硬化與腦梗死的復(fù)發(fā)有密切聯(lián)系[1]，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成與腦梗死的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān),15%～20%的缺血性卒中是由頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊引起的[2]。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊預(yù)測(cè)腦血管病的敏感性為84%，特異性為79%，具有極高的臨床應(yīng)用價(jià)值[3]。彩色多普勒超聲檢查對(duì)粥樣硬化斑塊較為敏感，具有準(zhǔn)確度高、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、可重復(fù)操作的優(yōu)點(diǎn)。本研究采用彩色多普勒超聲觀察急性腦梗死頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的性質(zhì)，并探討其意義。

1資料與方法

1.1臨床資料2013年1月～2014年10月于巢湖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者170例，急性腦梗死符合1995年第四屆全國(guó)腦血管疾病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，均為發(fā)病后3 d內(nèi)入院，并于發(fā)病后24～48 h內(nèi)經(jīng)頭顱CT或MRI確診。其中男102例、女68例，年齡41～86歲，伴糖尿病32例、高血壓病64例、高血脂50例。初發(fā)腦梗死(初次發(fā)病，無(wú)陳舊性梗死灶)患者110例，復(fù)發(fā)腦梗死(在初次發(fā)病的相關(guān)神經(jīng)缺失癥狀及體征好轉(zhuǎn)或消失以后，與第一次腦梗死發(fā)病時(shí)間間隔大于1個(gè)月，并再次出現(xiàn)新的神經(jīng)缺失癥狀和體征，頭MRI或頭CT檢查發(fā)現(xiàn)存在新病灶)患者60例。初發(fā)、復(fù)發(fā)急性腦梗死患者一般資料具有可比性。所有患者發(fā)病前無(wú)心臟病病史及手術(shù)史，排除自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病及血管畸形所致的腦梗死。

1.2頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊檢測(cè)及分析方法采用美國(guó)MYLAB90彩色多普勒超聲儀，選擇LA523線陣探頭，探頭頻率為7～12 MHz，由?？漆t(yī)師按標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行檢測(cè)。患者取仰臥位，充分暴露頸部，依次探查雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈球部、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉及頸外動(dòng)脈起始段，觀察內(nèi)-中膜厚度，明確有無(wú)粥樣硬化斑塊。其頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是指：頸動(dòng)脈內(nèi)膜與中層厚度之差>2 mm，斑塊呈現(xiàn)出局部隆起，且呈向血管的腔內(nèi)突出癥狀[5]。根據(jù)斑塊超聲特點(diǎn)將斑塊分成軟斑塊(呈低回聲或等回聲，不伴有聲影)、硬斑塊(呈強(qiáng)回聲，可伴有聲影)、混合斑塊(呈混合回聲，局部或節(jié)段出現(xiàn)聲影)。分析初發(fā)急性腦梗死混合斑塊、軟斑塊、硬斑塊患者病情程度、梗死灶大小及預(yù)后。按1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]，將腦梗死患者病情程度分為輕型(0～15分)、中型(16～30分)、重型(31～45分)。根據(jù)Adama等[6]的分類方法，腦梗死灶面積﹥3 cm2并累及2個(gè)以上腦解剖部位的大血管主干供血區(qū)為大梗死；腦梗死灶介于1.5～3.0 cm2，累及1個(gè)解剖部位的小血管分支閉塞為小梗死；腦梗死灶﹤1.5 cm2為腔隙性腦梗死。初發(fā)急性腦梗死患者治療10 d后判斷預(yù)后。將腦梗死的臨床療效分為5級(jí)，參照WHO相關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)[7]：患者NIHSS評(píng)分減少91%～100%為基本痊愈，減少46%～90%為顯效，減少18%～45%為有效，無(wú)變化和惡化為無(wú)效，總有效率為基本痊愈率、顯效率、有效率之和。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

初發(fā)急性、復(fù)發(fā)腦梗死患者中發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊分別為95、53例，其中混合斑塊分別為34、36例，軟斑塊分別為19、9例，硬斑塊分別為42、8例，兩者混合斑塊、硬斑塊發(fā)生情況比較，P均﹤0.01。

初發(fā)急性腦梗死混合斑塊患者病情輕型、中型、重型分別為4、8、22例，軟斑塊患者分別為3、9、7例，硬斑塊患者分別為25、14、3例，混合斑塊、軟斑塊病情重型患者較硬斑塊多(P均﹤0.01)。初發(fā)急性腦梗死混合斑塊患者腔隙性梗死灶、小梗死灶、大梗死灶分別為3、7、24例，軟斑塊患者分別為6、5、8例，硬斑塊患者分別為22、6、14例，軟斑塊、硬斑塊患者大梗死灶較混合斑塊少(P均﹤0.05)。初發(fā)急性腦梗死混合斑塊患者預(yù)后基本痊愈、顯效、有效、無(wú)變化、惡化、治療總有效率分別為3、5、4、13、9例及35.29%，軟斑塊患者分別為4、6、3、3、3例及68.42%，硬斑塊患者分別為19、12、8、2、1例及92.86%，軟斑塊、硬斑塊患者治療總有效率較混合斑塊高(P均﹤0.05)。

3討論

腦梗死是臨床上較常見的缺血性腦血管疾病，主要是因頸動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化病變，頸動(dòng)脈管腔閉塞或狹窄，導(dǎo)致局部腦組織供血不足，腦細(xì)胞缺氧、缺血、壞死所致[8]。而頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是腦梗死的重要危險(xiǎn)因素之一，其病情嚴(yán)重程度密切影響著腦梗死的發(fā)生，這說(shuō)明頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊存在與否、嚴(yán)重程度、斑塊的形態(tài)、斑塊是否容易脫落與腦梗死發(fā)病有密切關(guān)系。研究[9]顯示，頸動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致腦梗死的機(jī)制目前有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞、血流動(dòng)力學(xué)所致腦組織低灌注、動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞與低灌注共同作用幾種學(xué)說(shuō)。本研究中初發(fā)腦梗死患者占86.36%、復(fù)發(fā)腦梗死患者占88.33%，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查證實(shí)有頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。研究[10]發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血管病變導(dǎo)致的缺血性卒中患者中71.8%同時(shí)存在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和內(nèi)中膜厚度增加。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊主要是由血管平滑肌細(xì)胞、炎癥細(xì)胞以及細(xì)胞外脂質(zhì)組成，脂質(zhì)沉積在血管內(nèi)膜下，隨平滑肌細(xì)胞遷移而被巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞吞噬形成。因潰瘍斑塊在頸部血管彩超中呈混合性回聲，體表不光滑，多有“壁龕”樣的影像征象，在本實(shí)驗(yàn)中歸于混合斑塊組。

本研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)腦梗死患者中混合斑塊的發(fā)生率較初發(fā)腦梗死患者高，且斑塊總數(shù)在初發(fā)、復(fù)發(fā)腦梗死患者中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明混合斑塊才是導(dǎo)致腦梗死再發(fā)的高危因素，與柳平等[11]的結(jié)論相一致。這主要是因?yàn)榛旌习邏K具有大的脂質(zhì)核心和厚的纖維帽，局部炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)較多，同時(shí)斑塊基底部有大量新生微血管。斑塊內(nèi)部的新生血管是脂類、炎癥介質(zhì)以及巨噬細(xì)胞等進(jìn)入斑塊的通道，其管壁薄弱，容易破裂，導(dǎo)致斑塊內(nèi)出血、破潰，其穩(wěn)定性也較差。而血小板黏附在斑塊間隙中，在高速血流沖擊及動(dòng)脈壁應(yīng)力增加下，血小板可被暴露的脂質(zhì)和膠原激活，從而啟動(dòng)了凝血反應(yīng)，導(dǎo)致大面積或多發(fā)性腦梗死。硬斑塊纖維帽較厚、膠原含量多、炎癥細(xì)胞少、已鈣化，不易破裂。Shishkina等[12]分析頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊活檢標(biāo)本，認(rèn)為易于破裂的不穩(wěn)定斑塊與纖維帽的細(xì)胞外基質(zhì)組成成分如膠原的積累和彈性纖維成分的減少有關(guān)。故頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性與再發(fā)腦梗死風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。本研究中復(fù)發(fā)、初發(fā)腦梗死患者頸動(dòng)脈軟斑發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與復(fù)發(fā)腦梗死患者有部分軟斑經(jīng)治療后形成硬斑塊等原因有關(guān)。故為排除藥物等的干擾，本研究選用初發(fā)急性腦梗死患者不同斑塊性質(zhì)研究其與腦梗死的關(guān)系。本研究結(jié)果表明，初發(fā)急性腦梗死混合斑塊、軟斑塊患者病情重，硬斑塊患者病情輕，提示混合斑、軟斑更易形成嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，這與孟慶敏等[13]報(bào)道的不穩(wěn)定斑塊相關(guān)的腦梗死在前循環(huán)或大動(dòng)脈流域更多見，更易形成嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙結(jié)論相一致。故頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的性質(zhì)與急性腦梗死發(fā)生具有密切聯(lián)系，有助于患者病情程度的評(píng)估。本研究顯示，初發(fā)急性腦梗死混合斑塊患者以大梗死灶為主，預(yù)后差，與軟斑及硬斑塊患者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)論與武曉玲等[14]所報(bào)道的頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊以混合斑多見，臨床以分水嶺梗死多見，頸動(dòng)脈斑塊多為纖維斑塊，臨床以腔隙性梗死多見結(jié)論基本一致。同時(shí)，頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊是進(jìn)展性腦梗死發(fā)生的常見原因之一[15]，而急性進(jìn)展性腦梗死多為大面積腦梗死，更加證實(shí)了梗死灶面積大小與斑塊特別是混合斑的不穩(wěn)定性有關(guān)。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)的漫長(zhǎng)過(guò)程，隨著腦梗死病情的發(fā)展，其頸部粥樣硬化斑塊的類型也會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)變[16]。越來(lái)越多的證據(jù)表明，發(fā)生于頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂之后的動(dòng)脈到動(dòng)脈途徑的血栓栓塞，是缺血性腦血管病發(fā)生、發(fā)展的重要機(jī)制，易引起多發(fā)性或大面積的腦梗死，應(yīng)引起重視[17，18]。

綜上所述，初發(fā)急性腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中硬斑塊所占比例高，混合斑塊、軟斑塊患者病情重，混合斑塊患者梗死灶大、預(yù)后差。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊類型和性質(zhì)可以預(yù)測(cè)腦梗死患者病情輕重、梗死灶大小及預(yù)后。

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(收稿日期：2015-09-15)

中圖分類號(hào)：R743.33

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2016)11-0067-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.11.026