李應(yīng)龍，丁國(guó)富，李強(qiáng)，倪釗,王勤章(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，新疆石河子 832008)

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T1b期腎癌后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)腎臟創(chuàng)面縫合中V-loc縫線的應(yīng)用

李應(yīng)龍，丁國(guó)富，李強(qiáng)，倪釗,王勤章(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，新疆石河子 832008)

摘要：目的觀察T(1b)期腎癌后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)腎臟創(chuàng)面縫合中V-loc縫線的應(yīng)用效果。方法48例T(1b)期腎癌患者，均接受后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療，根據(jù)腎臟創(chuàng)面縫合方法分為V-loc組(20例)、傳統(tǒng)組(28例)，V-loc組采用V-loc單向倒刺可吸收縫合線分層縫合腎臟創(chuàng)面，傳統(tǒng)組采用可吸收線縫合。比較兩組患者腎臟熱缺血時(shí)間(WIT)、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間，并觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果V-loc組、傳統(tǒng)組腎臟WIT分別為(22.8±3.5)、(25.2±4.0)min，術(shù)中出血量分別為(128.6±70.5)、(132.4±68.7)mL，術(shù)后住院時(shí)間分別為(6.7±2.5)、(7.2±2.8)d，兩組腎臟WIT比較，P<0.05。兩組均未出現(xiàn)出血、漏尿、傷口感染等并發(fā)癥。結(jié)論T(1b)期腎癌后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)腎臟創(chuàng)面縫合中應(yīng)用V-loc縫線能夠縮短腎臟WIT，且安全性好。

關(guān)鍵詞：腎癌；腹腔鏡手術(shù)；腎部分切除術(shù)；腎臟熱缺血時(shí)間；V-loc縫線

腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療T1a期腎癌已成為一種標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，且適應(yīng)證不斷擴(kuò)大[1～3]。但對(duì)T1b期腎癌是否采用腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療目前仍存在爭(zhēng)議[4，5]。T1b期腎癌需要切除的腫瘤體積較大，腎臟重建時(shí)縫合的層數(shù)和針數(shù)要明顯多于T1a期腎癌，這增加了腎臟熱缺血時(shí)間(WIT)。V-loc縫線用于腹腔鏡下腎部分切除術(shù)手術(shù)中，可以明顯縮短腎臟重建時(shí)間，進(jìn)而縮短WIT，減少腎功能損害及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。但目前V-loc縫線應(yīng)用于腹腔鏡下腎部分切除術(shù)的報(bào)道主要是集中于T1a期腎癌的治療，其是否對(duì)T1b期腎癌的治療同樣有效目前尚未見報(bào)道。本研究在T1b期腎癌后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)腎臟創(chuàng)面縫合中應(yīng)用V-loc縫線，效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料收集2013年1月～2015年10月石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院48例行后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)的腎癌病例資料。排除多發(fā)腎腫瘤、孤立腎及影像學(xué)檢查提示有局部進(jìn)展或轉(zhuǎn)移者。手術(shù)經(jīng)腹膜后途徑，由同一手術(shù)醫(yī)生完成。根據(jù)腎臟創(chuàng)面縫合方法分為V-loc組(20例)、傳統(tǒng)組(28例)。V-loc組男14例、女6例，年齡(57.4±8.6)歲，BMI(23.7±2.0)kg/m2，左腎腫瘤11例、右腎腫瘤9例，腫瘤最大徑(5.3±0.8)cm，R.E.N.A.L評(píng)分(7.1±1.1)分。傳統(tǒng)組男18例、女10例，年齡(56.4±8.1)歲，BMI(24.1±1.8)kg/m2，左腎腫瘤17例、右腎腫瘤11例，腫瘤最大徑(5.1±1.1)cm，R.E.N.A.L評(píng)分(7.0±0.9)分。兩組上述一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

l.2V-loc縫線應(yīng)用方法兩組后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)，手術(shù)步驟參考文獻(xiàn)[6]。V-loc組患者采用2-0 V-loc單向倒刺縫線(美國(guó)Covidien公司)進(jìn)行腎臟創(chuàng)面縫合?？p合前于縫線尾端夾一枚Hem-o-lok夾，針穿過套圈收緊縫線至Hem-o-lok夾，采取層縫合的方式，從創(chuàng)面一端自腎包膜外進(jìn)針，首先連續(xù)縫合創(chuàng)面基底關(guān)閉集合系統(tǒng)，每縫一針收緊縫線，力度適當(dāng)，最后出針至創(chuàng)面另一端腎包膜外，線尾固定Hem-o-lok夾，接著連續(xù)縫合創(chuàng)面外層的腎實(shí)質(zhì)，縫線穿過兩側(cè)腎包膜及腎皮質(zhì)全層，收緊縫線后線尾一枚Hem-o-lok夾固定。開放腎動(dòng)脈，檢查創(chuàng)面出血情況，必要時(shí)縫針止血。傳統(tǒng)組患者采用15 cm 2-0可吸收縫線，線尾Hem-o-lok夾固定，縫合內(nèi)層方法同V-loc組，外層取20 cm 1-0可吸收縫線，線尾夾一個(gè)Hem-o-lok夾固定，連續(xù)縫合外層腎實(shí)質(zhì)，每縫合一針收緊縫線后夾一枚Hem-o-lok夾固定縫線。

1.3觀察方法比較兩組患者腎臟WIT、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間，并觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2結(jié)果

兩組患者手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)或行根治性腎切除術(shù)病例。V-loc組、傳統(tǒng)組腎臟WIT分別為(22.8±3.5)、(25.2±4.0)min，術(shù)中出血量分別為(128.6±70.5)、(132.4±68.7)mL，術(shù)后住院時(shí)間分別為(6.7±2.5)、(7.2±2.8)d，兩組腎臟WIT比較，P<0.05。術(shù)后病理顯示，V-loc組腎透明細(xì)胞癌19例、乳頭狀腺癌1例，傳統(tǒng)組腎透明細(xì)胞癌24例、乳頭狀腺癌1例、嫌色細(xì)胞癌2例、Xp11易位性腎癌1例，兩組病理分期均為T1bN0M0，切緣均顯示陰性。V-loc組1例發(fā)生術(shù)后下肢深靜脈血栓，經(jīng)保守治療治愈；傳統(tǒng)組1例發(fā)生肺部感染，經(jīng)抗感染治療治愈。兩組均未出現(xiàn)出血、漏尿、傷口感染等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1～12個(gè)月,所有患者情況良好,未見腫瘤復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3討論

越來越多的研究[7～10]表明，腎部分切除術(shù)對(duì)T1b期腎癌的治療效果與根治術(shù)相當(dāng)。腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療T1b期腎癌可取得良好效果，其中縫合腎臟創(chuàng)面是手術(shù)的關(guān)鍵。T1b期腎癌的腫瘤體積相對(duì)較大，位置較深，操作難度明顯加大，這相應(yīng)增加了腎臟WIT，對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求更高。

腹腔鏡下腎部分切除術(shù)手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)包括：腫瘤的完整切除、腎臟的重建、最大限度保留腎功能。由于腹腔鏡手術(shù)操作空間狹小，為保證手術(shù)視野清晰及減少出血風(fēng)險(xiǎn)，在保留腎單位手術(shù)中普遍采用阻斷腎動(dòng)脈的方法，這樣就會(huì)存在腎臟熱缺血性損傷，WIT越長(zhǎng)對(duì)腎功能損害越大。目前，較公認(rèn)的腎臟WIT控制時(shí)間為小于30 min。因此，手術(shù)時(shí)既要保證腫瘤的完整切除和腎臟的重建，又要盡量縮短WIT。腹腔鏡下對(duì)腎臟的重建需要完成縫合、打結(jié)等復(fù)雜操作，這些均會(huì)影響WIT。腹腔鏡下腎部分切除術(shù)縫合方法最初有可吸收線8形縫合法，之后有連續(xù)縫合打結(jié)法，目前Hem-o-lok夾輔助無結(jié)連續(xù)縫合法被廣泛應(yīng)用。V-loc縫線表面具有獨(dú)特自固定功能的倒刺，縫合時(shí)無需打結(jié)，節(jié)省縫合時(shí)間，進(jìn)而可以縮短WIT和(或)降低圍手術(shù)期出血發(fā)生率[11]。

本研究結(jié)果顯示，V-loc組較傳統(tǒng)組的腎臟WIT明顯縮短，且均小于30 min,這說明運(yùn)用V-loc縫線可以大大提高腎臟重建中的縫合效率。我們認(rèn)為，與傳統(tǒng)可吸收線相比，V-loc縫線的優(yōu)點(diǎn)如下：具有自固定功能，免去繁瑣的打結(jié)環(huán)節(jié)，減少縫合難度和縫合時(shí)間；倒刺均勻分布，受力均勻，減小腎臟被撕裂風(fēng)險(xiǎn)；不增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；簡(jiǎn)化縫合，降低腹腔鏡下腎部分切除術(shù)手術(shù)學(xué)習(xí)曲線。由于T1b期腎癌在切除腫瘤時(shí)往往要傷及集合系統(tǒng)，需分層縫合，縫合操作難度明顯加大,縫合時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)。V-loc縫線對(duì)腎臟的皮質(zhì)及集合系統(tǒng)均可進(jìn)行縫合，簡(jiǎn)化了縫合操作，縮短WIT。

本研究術(shù)中應(yīng)注意:①術(shù)前充分準(zhǔn)備，根據(jù)CT及CTA等對(duì)腫瘤精準(zhǔn)定位，明確腎動(dòng)脈分支情況；②充分暴露腫瘤后再進(jìn)行腎動(dòng)脈分離及阻斷，以避免過早刺激腎動(dòng)脈造成痙攣而引起不必要的腎缺血損傷；③充分暴露腎腫瘤，為減少操作通道，必要時(shí)可用絲線捆綁的Hem-o-lok夾牽引腹膜反折，尾線穿過腹側(cè)通道至體外牽引，還可用紗布填塞腎周調(diào)整腫瘤到易切除縫合位置；④腎臟創(chuàng)面的縫合深度不宜過深，否則易損傷血管引起不必要的腎單位損失以及腎積水等并發(fā)癥；⑤設(shè)計(jì)好進(jìn)針角度，減少不必要的縫合動(dòng)作。

綜上所述，T1b期腎癌后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)腎臟創(chuàng)面縫合中應(yīng)用V-loc縫線能夠縮短腎臟WIT，且安全性好。

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(收稿日期：2015-11-24)

中圖分類號(hào)：R737.11

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2016)11-0075-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.11.029

通信作者：王勤章(E-mail： wqz1969@sina.com)

基金項(xiàng)目：國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(2013BAI05B00)； 新疆兵團(tuán)杰出青年創(chuàng)新資金專項(xiàng)(2011CD002)。