周亞麗，王少春，陳東風(fēng)(青島大學(xué)附屬醫(yī)院，青島 66003；濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

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30例早期類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者手腕關(guān)節(jié)超聲檢查結(jié)果分析

周亞麗1，王少春2，陳東風(fēng)2(1青島大學(xué)附屬醫(yī)院，青島 266003；2濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

摘要：目的觀(guān)察早期類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)患者手腕關(guān)節(jié)超聲檢查結(jié)果。方法早期RA的30例患者(RA組)，應(yīng)用高頻彩色多普勒超聲觀(guān)察腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)共660處，測(cè)量關(guān)節(jié)積液及滑膜厚度，觀(guān)察滑膜內(nèi)血流特點(diǎn)，手背及手掌側(cè)均行檢查，并與10例健康者(對(duì)照組)雙側(cè)相應(yīng)關(guān)節(jié)220處檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。結(jié)果RA組手背側(cè)、手掌側(cè)關(guān)節(jié)積液總檢出率分別為14%、26%，滑膜增生總檢出率分別為33%、11%，兩者比較，P均<0.05。RA組146個(gè)關(guān)節(jié)增厚滑膜中可檢出血流信號(hào)，檢出率51%。結(jié)論類(lèi)風(fēng)濕疾病累及手部小關(guān)節(jié)時(shí)，手背側(cè)超聲檢查更易檢出滑膜增生，手掌側(cè)更易檢出關(guān)節(jié)積液，手背及手掌側(cè)手腕關(guān)節(jié)均行檢查可以更全面了解病情。

關(guān)鍵詞：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；超聲檢查；腕關(guān)節(jié)；掌指關(guān)節(jié)

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)是一種自身免疫性疾病，以關(guān)節(jié)組織慢性炎性病變?yōu)橹饕卣?，手腕關(guān)節(jié)受累較早。RA晚期該病變導(dǎo)致骨質(zhì)破壞，引起關(guān)節(jié)畸形，功能障礙。本研究觀(guān)察了早期RA患者手背、手掌側(cè)手腕關(guān)節(jié)超聲檢查結(jié)果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料2014年10月～2015年5月來(lái)自濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院門(mén)診及住院RA患者30例(RA組)，其中男8例、女22例，年齡18～68歲，病程1月～2年，中位病程4.5月，均符合2009年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(ACR)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)修訂的RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他結(jié)締組織疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合癥，骨關(guān)節(jié)炎等)、冠心病、高血壓、糖尿病、妊娠及哺乳期婦女等。另選擇健康志愿者10例為對(duì)照組，其中男1例、女9例，年齡23～52歲，無(wú)關(guān)節(jié)炎的相關(guān)癥狀及體征。兩組一般資料具有可比性。

1.2手腕關(guān)節(jié)超聲檢查方法 超聲儀器為美國(guó)GE logic E9彩色多普勒診斷儀，高頻線(xiàn)陣探頭，探頭頻率為6～15 MHz。適當(dāng)調(diào)節(jié)增益、壁濾波、深度、脈沖重復(fù)頻率等，使圖像盡量清晰。能量多普勒以不出現(xiàn)偽彩為宜。受檢者采取坐位或仰臥位，檢查關(guān)節(jié)包括腕關(guān)節(jié)、第1～5掌指關(guān)節(jié)、第2～5近端指間關(guān)節(jié)的掌側(cè)及背側(cè)，采用橫切、縱切及冠狀切等多個(gè)切面檢查。腕關(guān)節(jié)檢查時(shí)檢查部位略隆起。測(cè)量滑膜及積液在橈腕關(guān)節(jié)、尺腕關(guān)節(jié)的深度。掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)及背側(cè)檢查時(shí)手均平放于檢查床上，近端指間關(guān)節(jié)掌側(cè)檢查時(shí)手平放于檢查床上，背側(cè)檢查時(shí)手指屈曲，指尖立于檢查床上。掌指關(guān)節(jié)顯示掌骨頭及近節(jié)指骨底。近端指間關(guān)節(jié)顯示近節(jié)指骨頭及中節(jié)指骨底。關(guān)節(jié)積液及滑膜的測(cè)量取矢狀切面，測(cè)量前后徑。二維超聲觀(guān)察關(guān)節(jié)腔有無(wú)積液、滑膜有無(wú)增生。能量多普勒觀(guān)察滑膜內(nèi)血流分布情況，有無(wú)血管翳形成?；?nèi)血流信號(hào)半定量分級(jí)分為0～3級(jí)[1]：滑膜內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)為0級(jí)；滑膜內(nèi)探及1～2處星點(diǎn)狀血流信號(hào)為1級(jí)；滑膜內(nèi)可探及3～4條短棒狀、條狀血流信號(hào)，其面積小于滑膜總面積的一半為2級(jí)；滑膜內(nèi)可探及網(wǎng)狀、樹(shù)枝狀血流信號(hào)，其面積大于滑膜總面積的一半為3級(jí)。

2結(jié)果

2.1關(guān)節(jié)腔積液 RA組共檢查660個(gè)關(guān)節(jié)。手背側(cè)關(guān)節(jié)積液總檢出率14%(90/660)，其中橈腕關(guān)節(jié)檢出率8%(5/60)、厚度(6.96±2.32)mm，尺腕關(guān)節(jié)檢出率10%(6/60)、厚度(4.63±5.46)mm，掌指關(guān)節(jié)檢出率17%(50/300)、厚度(1.39±0.70)mm，近端指間關(guān)節(jié)檢出率12%(29/240)、厚度(0.78±0.32)mm。RA組手掌側(cè)關(guān)節(jié)積液總檢出率26%(173/660)，其中橈腕關(guān)節(jié)檢出率5%(3/60)、厚度(8.00±0.00) mm，尺腕關(guān)節(jié)檢出率12%(7/60)、厚度(1.40±0.30)mm，掌指關(guān)節(jié)檢出率17%(51/300)、厚度(1.51±0.68)mm，近端指間關(guān)節(jié)檢出率47%(112/240)、厚度(1.18±0.54)mm。RA組手背側(cè)關(guān)節(jié)積液檢出率低于手掌側(cè)(P均<0.05)。對(duì)照組共檢查220個(gè)關(guān)節(jié)。手背側(cè)關(guān)節(jié)積液總檢出率10%(22/220)，其中橈腕關(guān)節(jié)檢出率15%(3/20)、厚度(1.03±0.23)mm，尺腕關(guān)節(jié)檢出率15%(3/20)、厚度(1.20±0.45)mm，掌指關(guān)節(jié)檢出率16%(16/100)、厚度(1.27±0.85)mm，近端指間關(guān)節(jié)無(wú)積液。對(duì)照組手掌側(cè)關(guān)節(jié)積液總檢出率13%(28/220)，其中橈腕關(guān)節(jié)檢出率10%(2/20)、厚度(1.80±0.01) mm，掌指關(guān)節(jié)檢出率9%(9/100)、厚度(1.28±0.85)mm，近端指間關(guān)節(jié)檢出率17.5%(14/80)、厚度(1.18±0.70)mm，尺腕關(guān)節(jié)無(wú)積液。對(duì)照組與RA組手背側(cè)、手掌側(cè)關(guān)節(jié)積液厚度比較，P<0.05。

2.2關(guān)節(jié)滑膜增生RA組滑膜增生主要發(fā)生在腕關(guān)節(jié)，嚴(yán)重者所有腕骨小關(guān)節(jié)周?chē)梢?jiàn)不規(guī)則低回聲，有積液時(shí)滑膜游離面形態(tài)可呈絨毛狀。手背側(cè)滑膜增生總檢出率33%(215/660)，其中橈腕關(guān)節(jié)檢出率53%(32/60)、厚度(4.34±3.8)mm，尺腕關(guān)節(jié)檢出率62%(37/60)、厚度(4.0±2.9)mm，掌指關(guān)節(jié)檢出率21%(62/300)、厚度(2.38±0.84)mm，近端指間關(guān)節(jié)檢出率9%(22/240)、厚度(1.79±0.47)mm。手掌側(cè)滑膜增生總檢出率11%(71/660)，其中橈腕關(guān)節(jié)檢出率53%(32/60)、厚度(4.76±2.05)mm，尺腕關(guān)節(jié)檢出率23%(14/60)、厚度(3.64±1.21)mm，掌指關(guān)節(jié)檢出率4%(13/300)、厚度(2.56±0.51)mm，近端指間關(guān)節(jié)檢出率5%(12/240)、厚度(2.18±0.71)mm。RA組手背側(cè)滑膜增生關(guān)節(jié)檢出率高于手掌側(cè)(P均<0.05)。對(duì)照組所有關(guān)節(jié)均未發(fā)現(xiàn)增厚滑膜回聲。

2.3滑膜內(nèi)血供情況RA組146個(gè)關(guān)節(jié)增厚滑膜可檢出血流信號(hào)，檢出率51%(146/286)，血流1級(jí)35個(gè)、2級(jí)31個(gè)、3級(jí)80個(gè)，血流豐富者呈樹(shù)枝狀。包括腕關(guān)節(jié)手背側(cè)37個(gè)、手掌側(cè)33個(gè)，掌指關(guān)節(jié)手背側(cè)39個(gè)、手掌側(cè)8個(gè)，近端指間關(guān)節(jié)手背側(cè)22個(gè)、手掌側(cè)8個(gè)，血供增多主要發(fā)生于關(guān)節(jié)手背側(cè)。

2.4肌腱腱鞘炎 RA組手背側(cè)36個(gè)指伸肌腱周?chē)梢?jiàn)低回聲，血流1級(jí)3個(gè)、2級(jí)14個(gè)、3級(jí)19個(gè)；手掌側(cè)8個(gè)指屈肌腱周?chē)梢?jiàn)低回聲，血流1級(jí)1個(gè)、2級(jí)1個(gè)、3級(jí)6個(gè)。

3討論

RA主要累及全身小關(guān)節(jié)，是一種以滑膜炎為特征的自身免疫性疾病。病理改變最先發(fā)生于滑膜，急性期表現(xiàn)為滑膜充血、水腫、滲出；慢性期出現(xiàn)滑膜增生，形成血管翳，其主要由大量纖維組織、新生血管和炎癥細(xì)胞構(gòu)成，侵蝕軟骨、骨組織、肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)囊，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞及功能喪失[2,3]。滑膜新生微血管血流灌注的增多與炎癥反應(yīng)活躍程度有關(guān)，能量多普勒的應(yīng)用提高了微血管的檢出率，可以較為直觀(guān)地反映病變部位微血管的血流灌注情況，為通過(guò)超聲技術(shù)評(píng)估滑膜炎提供了可能[4,5]。

正常滑膜覆蓋在關(guān)節(jié)腔表面，邊緣整齊光滑，厚度多小于2 mm。掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)內(nèi)的無(wú)回聲和低回聲常包含滑膜和積液[6]，常常很難辨別。本研究中RA組患者關(guān)節(jié)滑膜增生主要發(fā)生于腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)的手背側(cè)，增厚最明顯部位主要在腕關(guān)節(jié)周?chē)?，周?chē)蟹e液時(shí)可見(jiàn)其游離面呈絨毛樣突起。嚴(yán)重患者每個(gè)腕骨之間均可見(jiàn)不規(guī)則增厚的滑膜組織。對(duì)照組均未見(jiàn)增厚滑膜回聲。我們發(fā)現(xiàn)滑膜血供增多主要在關(guān)節(jié)手背側(cè)，這一點(diǎn)與Witt等[7]的發(fā)現(xiàn)相似，但其發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)滑膜增生主要在手掌側(cè)，這一點(diǎn)與我們觀(guān)察到的滑膜增生主要在手背側(cè)觀(guān)點(diǎn)相反，可能與選擇的患者病情及數(shù)量有關(guān)。RA組關(guān)節(jié)積液發(fā)生范圍很廣，每個(gè)小關(guān)節(jié)均可發(fā)生，主要發(fā)生于掌指關(guān)節(jié)的手背、手掌側(cè)及近端指間關(guān)節(jié)的手掌側(cè)。Naredo等[8]發(fā)現(xiàn)超聲檢出的關(guān)節(jié)積液和滑膜炎顯著高于臨床檢查，在腫脹關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)和超聲顯示的積液量及滑膜炎、血流信號(hào)之間有顯著相關(guān)性。腱鞘炎也是RA早期的表現(xiàn)之一，伸肌和屈肌腱鞘均可在早期受累，表現(xiàn)為腱鞘回聲減低、增厚、內(nèi)可探及豐富血流信號(hào)、其周?chē)嗫梢?jiàn)積液。

可見(jiàn)，類(lèi)風(fēng)濕疾病累及患者手部小關(guān)節(jié)時(shí)，手背側(cè)超聲檢查更易檢出滑膜增生，手掌側(cè)更易檢出關(guān)節(jié)積液，手背及手掌側(cè)均行檢查可以更全面了解病情。

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(收稿日期：2015-12-11)

中圖分類(lèi)號(hào)：R593.22

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2016)11-0079-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.11.031

通信作者：陳東風(fēng)(E-mail: 37691289@qq.com)

基金項(xiàng)目：山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2013WS0338)；濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院苗圃科研項(xiàng)目(JYFY-MP-2013-MS-008)。