黃勇,唐杞衡,尹星華,宋洋,楊德金,唐浩,周一新(北京積水潭醫(yī)院,北京 100035)

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同期雙側、單側人工髖膝關節(jié)置換術后并發(fā)癥發(fā)生情況及嚴重并發(fā)癥危險因素分析

黃勇,唐杞衡,尹星華,宋洋,楊德金,唐浩,周一新(北京積水潭醫(yī)院,北京 100035)

摘要：目的觀察同期雙側髖膝關節(jié)置換術(SB-TJA)與單側髖膝關節(jié)置換術(U-TJA)術后住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況并分析術后嚴重并發(fā)癥的危險因素。方法接受初次人工髖膝關節(jié)置換術的1 675例患者，接受SB-TJA者246例(SB-TJA組)、接受U-TJA者1 429例(U-TJA組)，比較兩組術后住院期間各系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生情況，采用二分類多因素Logistic回歸分析術后住院期間嚴重并發(fā)癥危險因素。結果SB-TJA組術后住院期間發(fā)生心血管疾病7例、神經系統(tǒng)疾病2例、消化系統(tǒng)疾病8例、呼吸系統(tǒng)疾病2例、傷口并發(fā)癥5例、下肢深靜脈血栓4例，U-TJA組分別為47、17、54、9、17、12例，兩組各系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生情況比較，P均>0.05。多因素分析結果顯示，年齡>68歲(OR=1.986，P=0.01)和ASA分級Ⅲ級(OR=4.136，P=0.031)是術后住院期間嚴重并發(fā)癥的危險因素。結論接受SB-TJA與U-TJA患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異，年齡>68歲和ASA分級Ⅲ級是SB-TJA與U-TJA術后發(fā)生住院期間嚴重并發(fā)癥的危險因素。

關鍵詞：人工髖關節(jié)置換術；人工膝關節(jié)置換術；ASA分級

人工髖膝關節(jié)置換術是保守治療退行性髖膝關節(jié)疾病失敗后常用的、效果優(yōu)良的治療方式。接受人工髖膝關節(jié)置換術的患者越來越多，然而很多退行性髖膝關節(jié)疾病患者常有雙側病變，對同期雙側髖膝關節(jié)置換術(SB-TJA)還是單側髖膝關節(jié)置換術(U-TJA)分期手術兩種手術方式的選擇一直存在爭議[1～5]。行SB-TJA的患者只經歷一次麻醉和手術就解決雙側關節(jié)病變，優(yōu)點是可以節(jié)約手術費用及較快緩解癥狀，缺點是手術麻醉時間長和失血量多可能會增加術后并發(fā)癥及輸血比例。本研究觀察了接受SB-TJA與U-TJA患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況，并分析人工關節(jié)置換術后住院期間嚴重并發(fā)癥的危險因素。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年12月31日～2014年12月31日在北京積水潭醫(yī)院矯形骨科一個病區(qū)住院行初次人工髖膝關節(jié)置換術的1 675例患者。排除行人工髖膝關節(jié)翻修術以及資料不完善的患者。本研究的患者均入住于同一病區(qū)，患者在門診進行術前檢查和評估，積極治療相關疾病，待全身狀況比較良好時擇期手術。術前參加關節(jié)課堂，于術前1～2天入院。術后監(jiān)測血壓、心律、呼吸和血氧飽和度12～18 h。術后及時處理疼痛、惡心嘔吐、腹痛腹脹、心慌胸悶憋氣等癥狀，使用二代頭孢菌素預防感染，使用低分子量肝素、防血栓襪和足底靜脈泵預防血栓。醫(yī)護人員指導患者功能鍛煉，鼓勵患者術后第1天輔助下下地活動。1 675例患者中接受SB-TJA者246例(SB-TJA組)，其中男65例、女181例，年齡(60.19±11.34)歲，ASA分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級分別為62、179、5例，術前合并高血壓65例、糖尿病23例、心臟疾病8例、神經系統(tǒng)疾病4例、下肢靜脈疾病5例、消化系統(tǒng)疾病4例、呼吸系統(tǒng)疾病2例，麻醉方式為局部麻醉102例、全麻144例，接受初次人工膝關節(jié)置換術168例、初次人工髖關節(jié)置換術78例。接受U-TJA者1 429例(U-TJA組)，其中男459例、女970例，年齡(59.95±11.62)歲，ASA分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級分別為311、1 075、43例，術前合并高血壓333例、糖尿病109例、心臟疾病65例、神經系統(tǒng)疾病19例、下肢靜脈疾病16例、消化系統(tǒng)疾病18例、呼吸系統(tǒng)疾病14例，麻醉方式為局部麻醉655例、全身麻醉774例，接受初次人工膝關節(jié)置換術874例、初次人工髖關節(jié)置換術555例。兩組一般資料具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2資料收集方法采集所有患者的基本信息(性別、年齡等)、術前各系統(tǒng)合并癥、ASA分級、麻醉方法、術式、手術時間、是否同期置換等。心臟疾病合并癥包括冠心病、心律失常(如房顫、室性早搏、預激綜合征)、擴張性心肌病、心力衰竭等。神經系統(tǒng)合并癥包括腦血管病、癲癇等。消化系統(tǒng)合并癥包括胃食管返流病、胃十二指腸潰瘍、慢性胃炎、慢性肝炎等。呼吸系統(tǒng)合并癥包括COPD、哮喘、慢性支氣管炎、間質性肺病等。下肢靜脈疾病包括術前發(fā)現下肢靜脈血栓、下肢靜脈曲張等。術后并發(fā)癥的發(fā)生從交班本中獲取，并從病歷記錄和會診記錄中了解詳細診治過程。本研究中的術后住院期間并發(fā)癥包括心血管系統(tǒng)(心絞痛、心梗、心律失常、心衰)、神經系統(tǒng)(一過性神智不清、譫妄、腦血管病)、呼吸系統(tǒng)(肺栓塞、COPD急性加重、哮喘急性加重)、消化系統(tǒng)(惡心、嘔吐、腹痛、腹脹)并發(fā)癥，傷口并發(fā)癥(如傷口大量滲血、滲液、血腫、淺表感染)及雙下肢深靜脈血栓等。其中心血管系統(tǒng)、神經系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥為住院期間嚴重并發(fā)癥。

2結果

兩組住院期間未出現死亡病例。SB-TJA組術后住院期間發(fā)生心血管疾病7例、神經系統(tǒng)疾病2例、消化系統(tǒng)疾病8例、呼吸系統(tǒng)疾病2例、傷口并發(fā)癥5例、下肢深靜脈血栓4例，U-TJA組分別為47、17、54、9、17、12例，兩組各系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生情況比較，P均>0.05。SB-TJA、U-TJA組術后住院時間分別為(5.008 0±1.170 6)、(5.122 0±1.598 9)d，手術時間分別為(147.810±76.968)、(83.220±32.337)min，兩組手術時間比較，P<0.01。由于兩組住院期間各系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學意義，因此本研究對所有患者住院期間嚴重并發(fā)癥進行危險因素分析。所有患者嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為5.01%(84/1 675)。單因素分析顯示，年齡>68歲、≤68歲住院期間嚴重并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.7%、3.3%，兩者比較，χ2=8.780，P=0.003；ASA分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級患者住院期間嚴重并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.1%、4.5%和8.5%，三者比較，P=0.01；同期雙側置換、性別、手術部位、麻醉方式、手術時間對術后住院期間嚴重并發(fā)癥的影響沒有統(tǒng)計學意義。多因素分析結果顯示，年齡>68歲(OR=1.986，95%CI：1.178～3.350，P=0.01)和ASA分級Ⅲ級(OR=4.136，95%CI：1.138～15.033，P=0.031)是術后住院期間嚴重并發(fā)癥的危險因素。

3討論

本研究通過比較接受SB-TJA與U-TJA患者術前基本信息及合并癥情況，雖然發(fā)現SB-TJA組患者術前合并ASA分級Ⅲ級、心臟疾病比U-TJA組低，但是兩組比較無統(tǒng)計學差異，考慮與大部分患者在接受手術之前均積極處理內科合并癥后再手術等有關。同時兩組患者術后各系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生情況也無統(tǒng)計學差異，這與Tarity等[6]、Bini等[7]、Kim等[8]、Cohen等[9]研究結果類似。Lombardi等[10]報道年齡>80歲相比<80歲的患者行同期雙側關節(jié)置換和單側關節(jié)置換均有更高的心腦肺部并發(fā)癥，得出結論是年齡而不是雙側同時置換對圍手術期風險有更大影響。本研究發(fā)現年齡>68歲患者嚴重并發(fā)癥發(fā)生率是年齡≤68歲的2倍多，進一步佐證了年齡對術后并發(fā)癥的重要影響。兩組患者年齡均相對不大，各臟器功能代償尚可，這也可能是兩組患者圍手術期并發(fā)癥無差別的重要原因。Oakes等[11]報道15 316例同期雙側膝關節(jié)置換患者的病死率為0.96%，50 748例單側膝關節(jié)置換的病死率為0.35%。本研究未發(fā)現圍手術期死亡病例，考慮與本研究患者例數相對較少，患者總體年齡不大，同時與術前準備充分有關。Noble等[12]建議需要在仔細術前評估、準備及選擇后再同時行雙側關節(jié)置換，并且應該在具備良好術后管理條件的醫(yī)院進行，再加上良好的術后管理，SB-TJA可以是一個安全的手術。

多篇文獻[2,13～16]報道顯示，ASA分級Ⅲ級以上、手術時間長、高齡、BMI>40、術前合并心肺疾病、硬膜外麻醉及雙側同時置換等是術后并發(fā)癥的獨立危險因素[7～13]。本研究發(fā)現年齡>68歲和ASA分級Ⅲ級是人工關節(jié)置換術后發(fā)生住院期間嚴重并發(fā)癥的危險因素。年齡>68歲的患者行初次人工髖膝關節(jié)置換術后有6.7%的并發(fā)癥發(fā)生率，而ASA分級Ⅲ級患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率高達8.5%。所以，對于年齡大和ASA高分級的患者，術前需要更加仔細地進行全身檢查、手術風險評估和術前準備，請相關內科、麻醉科及ICU專家會診，治療相關內科疾病，待全身狀況恢復到較為理想水平時再考慮擇期手術。術中手術醫(yī)生需要提高手術效率，減少手術時間和手術創(chuàng)傷，因為手術時間長與靜脈血栓栓塞、神經系統(tǒng)功能障礙及假體生存率低密切相關[17～19]。麻醉師術中要嚴格麻醉監(jiān)護及管理，術后應嚴密監(jiān)護、多學科管理及支持治療，必要時送ICU待病情穩(wěn)定后轉回普通病房。

本研究不足之處：首先本研究比較的是SB-TJA與U-TJA，而不是SB-TJA和分期雙側髖膝關節(jié)置換；其次本研究為一項回顧性非隨機單中心研究，研究結論可能對其他中心并不適用。

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(收稿日期：2015-12-04)

中圖分類號：R684

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)11-0081-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.11.032

通信作者：周一新(E-mail： orthoyixin@yahoo.com)

基金項目：北京市科技計劃課題(D121100004212002)。