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以消化道出血為主要表現(xiàn)的成人腹型過(guò)敏性紫癜1例

患者女，64歲，因“腹瀉5 d，腹痛、便血3 d”于2015年9月13日來(lái)濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院就診。既往體健。入院前患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，肝腎功、電解質(zhì)及淀粉酶結(jié)果正常，白細(xì)胞12×109/L，中性粒細(xì)胞8.9×109/L，B超檢查結(jié)果提示闌尾炎可能，給予抗炎及支持治療后，癥狀無(wú)改善。入本院后急查血常規(guī)白細(xì)胞11.5×109/L；D二聚體高于正常23.4倍；全腹部強(qiáng)化CT檢查結(jié)果示少量腹水、盆腔積液、部分腸壁增厚，膽囊炎。綜合考慮診斷為缺血性腸病，給予低分子肝素4 000 U皮注，12 h/次；罌粟堿30 mg肌注，8 h/次治療?；颊哂谌朐旱?天出現(xiàn)少量嘔血，前胸部、上肢及腹部出現(xiàn)散在點(diǎn)狀紅色皮疹，考慮過(guò)敏性紫癜，給予加用甲潑尼龍40 mg靜滴，1次/d。患者心電圖提示多發(fā)多源室性早搏伴短陣性室速，給予胺碘酮治療，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)24 h心電圖。第4天，患者皮疹較前減少，未再出現(xiàn)嘔血及便血。第5天，患者足底部及腋窩出現(xiàn)大量紅色點(diǎn)狀皮疹，胸部、四肢、腹部出現(xiàn)散在皮疹，加用雙嘧達(dá)莫、復(fù)方蘆丁片口服。第8天，患者復(fù)查心電圖示偶發(fā)房性早搏、多源室性早搏、ST改變，無(wú)心慌不適，給予胃腸鏡檢查。胃鏡檢查見胃底、體，十二指腸球部及降部散在出血點(diǎn)。腸鏡檢查見小腸近段10 cm、直腸黏膜充血伴彌漫性出血點(diǎn)。綜合考慮該患者診斷為腹型過(guò)敏性紫癜。給予甲潑尼龍(40 mg靜滴，1次/d)至第9天，患者足底部及腋窩處皮疹較前減少，甲潑尼龍減量至30 mg，1次/d。第11天患者胸腹部及上肢皮疹基本消退，足底及腋窩處皮疹較前改善，改為口服潑尼松片25 mg，1次/d。經(jīng)綜合治療后，患者消化道出血停止，皮疹較前減少，無(wú)腹痛，大便恢復(fù)正常，于住院第11天出院。1周后隨訪，患者皮疹基本消退，患者預(yù)后好。該患者最終診斷為腹型過(guò)敏性紫癜。

討論：過(guò)敏性紫癜是毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)引起的出血性疾病，基本病理變化是真皮內(nèi)毛細(xì)血管炎，血管壁可有灶性壞死及血小板血栓形成，嚴(yán)重病例有壞死性小動(dòng)脈炎、出血及水腫，胃腸道有類似的病理改變[1]。過(guò)敏性紫癜臨床特點(diǎn)除有皮膚紫癜外常有皮疹、血管神經(jīng)性水腫、關(guān)節(jié)炎、腹痛及腎炎等。累及消化道的過(guò)敏性紫癜常表現(xiàn)為腹痛、黑便及便血等。過(guò)敏性紫癜多見于兒童及青少年，但成人并非罕見，并發(fā)消化道出血的過(guò)敏性紫癜國(guó)內(nèi)報(bào)道較少[2～4]。以消化道出血為首發(fā)癥狀的成人過(guò)敏性紫癜少見，且因皮膚紫癜的發(fā)生晚于腹部癥狀，早期診斷困難，臨床容易誤診[5]。12%～19%的腹型過(guò)敏性紫癜患者以腹痛為首發(fā)癥狀[6,7]，腹痛性質(zhì)為絞痛，部位通常位于臍周及中上腹，餐后加重，類似于缺血性腸病。腹型過(guò)敏性紫癜的主要診斷依據(jù)來(lái)自于胃腸鏡檢查，胃鏡下表現(xiàn)為黏膜充血、發(fā)紅、瘀點(diǎn)、多發(fā)潰瘍、血腫樣突起等，以十二指腸降部最常受累；結(jié)腸鏡下病變形態(tài)與胃鏡相似，以回腸受累最多見[8,9]。實(shí)驗(yàn)室檢查可有白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白增高，白蛋白下降，腹腔積液等。腹部CT檢查有腸壁水腫、增厚[8]。本例患者的檢查結(jié)果均有上述異常，且D二聚體在入院時(shí)異常增高，有腹痛-便血-腹痛緩解的規(guī)律，容易誤診為缺血性腸病，結(jié)合胃腸鏡檢查所見十二指腸球部、降部、回腸、回盲部散在出血點(diǎn)，與過(guò)敏性紫癜的內(nèi)鏡下表現(xiàn)一致[10,11]，結(jié)合患者皮疹的出現(xiàn)，最終確診為腹型過(guò)敏性紫癜并消化道出血，給予激素對(duì)癥治療后，癥狀逐漸改善。該患者住院期間出現(xiàn)的心律失常是否與過(guò)敏性紫癜有關(guān)尚不明確，未見有文章報(bào)道，有待進(jìn)一步探討。由于腹型過(guò)敏性紫癜的臨床主要表現(xiàn)為腹痛、便血、黑便等，皮疹的出現(xiàn)一般在胃腸道癥狀出現(xiàn)的2～10 d后出現(xiàn)，故容易誤診為缺血性腸病、腸套疊、炎癥性腸病甚至闌尾炎等急腹癥，同時(shí)存在心肺腦等其他嚴(yán)重合并癥的患者不能及時(shí)、盡早完善胃腸鏡檢查，而且一些內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師不一定能做出內(nèi)鏡下的正確診斷，上述因素均容易引起誤診、漏診，從而導(dǎo)致治療方案的選擇錯(cuò)誤，增加并發(fā)癥、住院費(fèi)用及治療風(fēng)險(xiǎn)，并增加病死率。所以，臨床上如果遇到明顯腹痛，且腹痛與體征不相符時(shí)，需詳細(xì)詢問(wèn)病史，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查，注意觀察有無(wú)關(guān)節(jié)、腎臟等其他臟器損害，完善血常規(guī)、CRP、D二聚體等檢查，若無(wú)胃腸鏡檢查的禁忌，建議盡早行胃腸鏡檢查，且胃鏡檢查建議深入十二指腸降部以下，腸鏡檢查需注意回腸末端，以便早期診斷腹型過(guò)敏性紫癜。

參考文獻(xiàn)：

[1] Ballinger S. Henoch-Schonlein purpura[J]. Curr Opin Rheumatol， 2003，15(5)：591-594.

[2] 李蕾，劉春龍，楊曉翠，等.腹型過(guò)敏性紫癜27例臨床分析[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2013，30(11)：979-980.

[3] 周薇，劉思德.23例成人腹型過(guò)敏性紫癜臨床表現(xiàn)及內(nèi)鏡特點(diǎn)分析[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2014，19(2)：110-111.

[4] 宗曄，吳詠東，冀明，等.成人腹型過(guò)敏性紫癜的臨床和內(nèi)鏡特征[J].胃腸病學(xué)，2011，16(11)：676-678.

[5] 張秋琴，劉懿.以消化道出血為首發(fā)癥狀的過(guò)敏性紫癜臨床診治分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014，17(17)：2018-2019.

[6] Tanoglu A, Karagoz E. Predictive role of neutrophil to lymphocyte ratio in Henoch-Schonlein purpura related gastrointestinal bleeding[J]. Rheumatol Int, 2014,34(9):1331-1332.

[7] Pillebout E， Verine J. Henoch-Schonlein purpura in the adult[J]. Rev Med Intern， 2014，35(6)：372-381.

[8] 孟靈梅，周麗雅，丁士剛，等.成人腹型過(guò)敏性紫癜的臨床、內(nèi)鏡及病理學(xué)特點(diǎn)[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2015，15(2)：111-114.

[9] 鄒傲，郭海.成人腹型過(guò)敏性紫癜的內(nèi)鏡特征及臨床分析[J].罕少疾病雜志，2014，21(2)：34-36.

[10] 王靜，張萍萍，耿嵐嵐，等.172例兒童過(guò)敏性紫癜的胃鏡表現(xiàn)及臨床特點(diǎn)[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35(9)：1342-1344.

[11] 董軍樂，胡文迪，吳東，等.過(guò)敏性紫癜的消化內(nèi)鏡表現(xiàn)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2014，31(8)：477-480.

(收稿日期：2015-12-05)

doi：周麗麗(濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，山東濟(jì)寧 272000)10.3969/j.issn.1002-266X.2016.11.044