馬志芬

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頸動(dòng)脈支架植入病人發(fā)生持續(xù)性低血壓的危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理

馬志芬

摘要：[目的]探討頸動(dòng)脈支架植入病人發(fā)生持續(xù)性低血壓的危險(xiǎn)因素及護(hù)理對(duì)策。[方法]回顧性分析2010年1月—2014年1月我院收治的240例接受頸動(dòng)脈支架植入病人臨床資料。[結(jié)果]單因素分析結(jié)果顯示，球囊擴(kuò)張壓力、球囊擴(kuò)張持續(xù)時(shí)間、球囊長(zhǎng)度及雙側(cè)頸動(dòng)脈支架與頸動(dòng)脈支架植入后持續(xù)性低血壓有關(guān)(P<0.05)。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，球囊擴(kuò)張壓力≥8 atm、球囊擴(kuò)張持續(xù)時(shí)間≥5 s、雙側(cè)頸動(dòng)脈支架是誘發(fā)頸動(dòng)脈支架植入后持續(xù)性低血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。[結(jié)論]球囊擴(kuò)張壓力≥8 atm，球囊擴(kuò)張持續(xù)時(shí)間≥5 s及雙側(cè)頸動(dòng)脈支架可誘發(fā)頸動(dòng)脈支架植入后病人持續(xù)性低血壓。

關(guān)鍵詞：頸動(dòng)脈狹窄；頸動(dòng)脈支架植入術(shù)；低血壓；護(hù)理

Risk factors analysis and nursing care of sustained hypotension patients with carotid artery stent implantation

Ma Zhifen(People’s Hospital of Guangdong Province,Guangdong 510120 China)

AbstractObjective： To probe into the risk factors analysis and nursing care of sustained hypotension patients with carotid artery stent implantation.Methods:It retrospectively analyzed clinical data of 240 patients who underwent stent implantation in our hospital from January 2010 to January 2014.Results:Single factor analysis showed that the balloon pressure,duration of balloon dilatation,and the length of bilateral carotid artery and carotid artery stenting were associated with sustained hypotension (P<0.05).Logistic regression analysis showed that balloon pressure≥8 atm,balloon dilatation duration≥5 s,bilateral carotid artery stenting were independent risk factors for sustained hypotension induced by arterial stent implantation.Conclusion:Balloon pressure≥8atm,balloon dilatation duration≥5 s and bilateral carotid artery stenting can induce sustained hypotension with carotid artery stent implantation.

Key wordscarotid stenosis;carotid artery stent implantation;hypotension;nursing

頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的常用治療方式包括保守藥物治療、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及血管內(nèi)介入治療等。隨著材料科學(xué)的不斷發(fā)展進(jìn)步，頸動(dòng)脈支架植入術(shù)(carotid artery stenting，CAS)以其操作簡(jiǎn)單、損傷小、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛用于頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的臨床治療[1-2]。但臨床研究顯示，CAS術(shù)后易引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，主要表現(xiàn)為術(shù)后高血壓、低血壓及心動(dòng)過(guò)緩等，其中持續(xù)性低血壓的發(fā)生率為7.0%～76.0%[3]。既往研究證實(shí)，病人臨床癥狀及血管形態(tài)學(xué)特征是導(dǎo)致CAS術(shù)后持續(xù)性低血壓的危險(xiǎn)因素，但術(shù)中操作對(duì)誘發(fā)CAS術(shù)后持續(xù)性低血壓的分析結(jié)果鮮見報(bào)道。本研究回顧性分析2010年1月—2014年1月我院收治的240例接受頸動(dòng)脈支架植入的病人臨床資料，分析術(shù)中操作相關(guān)因素對(duì)誘發(fā)CAS術(shù)后產(chǎn)生持續(xù)性低血壓的影響，旨在探討CAS后發(fā)生持續(xù)性低血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為改善病人預(yù)后提供可靠依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2010年1月—2014年1月我院收治的240例接受頸動(dòng)脈支架植入的病人臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①狹窄率≥70%的無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄；②狹窄率≥50%的癥狀性頸動(dòng)脈狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)介入材料或造影劑嚴(yán)重過(guò)敏者；②無(wú)法耐受抗血小板聚集藥物和抗凝藥物治療者；③合并嚴(yán)重全身性感染者；④嚴(yán)重出血傾向者；⑤未控制的惡性低血壓或惡性高血壓病人。其中術(shù)后發(fā)生持續(xù)性低血壓(持續(xù)時(shí)間>3 h)者120例，男73例，女47例；年齡41歲～84歲(65.2歲±9.3歲)；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?9例，糖尿病45例，腦梗死58例，冠心病33例，高脂血癥32例。術(shù)后未發(fā)生持續(xù)性低血壓者120例，男70例，女50例；年齡40歲～85歲(65.7歲±9.0歲)；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?5例，糖尿病42例，腦梗死55例，冠心病36例，高脂血癥35例。兩組病人性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

1.2.1.1支架植入方法應(yīng)用利多卡因局部麻醉，在數(shù)字減影血管造影(DSA)引導(dǎo)下采用Seldinger 技術(shù)穿刺股動(dòng)脈并置入8F導(dǎo)管鞘，以超滑導(dǎo)絲(Terumo)將導(dǎo)管置于頸動(dòng)脈分叉處，交換導(dǎo)絲引入球囊擴(kuò)張管，將球囊(直徑4 mm～6 mm)定位于病變段血管，以造影劑擴(kuò)張球囊2次或3次，每次持續(xù)30 s，擴(kuò)張完畢后送入自膨式支架，根據(jù)病變段管徑選擇合適的支架置入，對(duì)位準(zhǔn)確后釋放支架，支架釋放后再次造影觀察病變段血流情況。

1.2 1.2圍術(shù)期護(hù)理術(shù)前3 d開始口服氯吡格雷片75 mg/d，阿司匹林片100 mg/d。術(shù)前24 h至術(shù)后7 d持續(xù)監(jiān)測(cè)病人心率、血壓及心電圖。術(shù)中操作均由同一人完成。術(shù)中或術(shù)后持續(xù)低血壓或心動(dòng)過(guò)緩者應(yīng)給予阿托品靜脈注射和(或)多巴胺靜脈持續(xù)輸注，并根據(jù)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)靜脈輸注速度，維持收縮壓至低于基礎(chǔ)血壓20 mmHg(1 mmHg=0.098 kPa)范圍內(nèi)，血壓穩(wěn)定后停止靜脈給藥。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)口服氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林100 mg/d抗血小板凝集；術(shù)后終身服用阿司匹林100 mg/d。

2結(jié)果

2.1頸動(dòng)脈支架植入術(shù)后發(fā)生持續(xù)性低血壓危險(xiǎn)因素的單因素分析單因素分析結(jié)果顯示，頸動(dòng)脈支架植入術(shù)后發(fā)生持續(xù)性低血壓與球囊擴(kuò)張壓力、球囊擴(kuò)張持續(xù)時(shí)間、球囊長(zhǎng)度及雙側(cè)頸動(dòng)脈支架有關(guān)。見表1。

表1　頸動(dòng)脈支架植入術(shù)后發(fā)生持續(xù)性低血壓的危險(xiǎn)因素分析　 例(%)

2.2頸動(dòng)脈支架植入術(shù)后發(fā)生持續(xù)性低血壓危險(xiǎn)因素的多元回歸分析為控制各因素間的相互干擾，以單因素分析篩選出的4個(gè)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，建立Logistic回歸模型，采用逐步法篩選變量，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，球囊擴(kuò)張壓力(≥8 atm)、球囊擴(kuò)張持續(xù)時(shí)間(≥5 s)、雙側(cè)頸動(dòng)脈支架是導(dǎo)致頸動(dòng)脈支架植入術(shù)后發(fā)生持續(xù)性低血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2　頸動(dòng)脈支架植入術(shù)后發(fā)生持續(xù)性低血壓危險(xiǎn)因素的多元回歸分析結(jié)果

3討論

3.1支架結(jié)構(gòu)特點(diǎn)對(duì)頸動(dòng)脈支架植入病人持續(xù)性低血壓的影響機(jī)制頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病是導(dǎo)致缺血性腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。動(dòng)脈粥樣硬化所致的頸動(dòng)脈狹窄不僅可直接導(dǎo)致局部組織血液灌注量減少，引起局部缺血癥狀，同時(shí)粥樣硬化斑塊脫落、移行，還可引起遠(yuǎn)端血管栓塞，造成不良后果[5]。因此，對(duì)嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄進(jìn)行合理的干預(yù)治療，對(duì)預(yù)防腦卒中等疾病的發(fā)生具有重要意義。隨著手術(shù)器械及手術(shù)技巧的不斷發(fā)展，頸動(dòng)脈支架植入成為治療頸動(dòng)脈狹窄的重要手段。但頸動(dòng)脈支架植入術(shù)的圍術(shù)期可能出現(xiàn)局部感染、持續(xù)性低血壓、靜脈血栓形成、腦組織低灌注等并發(fā)癥，如未采用有效的預(yù)防措施，可直接影響介入治療效果，甚至危及病人生命[6-8]。頸動(dòng)脈支架植入術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性低血壓多認(rèn)為是由術(shù)中操作及術(shù)后支架持續(xù)擴(kuò)張直接刺激頸動(dòng)脈竇壓力感受器所致。持續(xù)性低血壓往往造成腦部灌注壓降低，加重腦部缺血缺氧，因此，加強(qiáng)CAS圍術(shù)期護(hù)理，防治術(shù)后持續(xù)性低血壓，對(duì)防止CAS后繼發(fā)性腦卒中及改善病人預(yù)后具有十分重要的意義[9-10]。目前研究認(rèn)為，支架置入覆蓋頸動(dòng)脈竇區(qū)及頸動(dòng)脈血栓處，術(shù)后球囊擴(kuò)張直接刺激頸動(dòng)脈竇區(qū)壓力感受器，球囊擴(kuò)張完畢后支架置入，使壓力感受器受到牽連，從而引起迷走神經(jīng)張力升高，導(dǎo)致反射性血壓降低[11]。本研究結(jié)果顯示，球囊擴(kuò)張壓力≥8 atm[OR=8.401，P=0.000，95%CI(3.641～19.384)]，球囊擴(kuò)張持續(xù)時(shí)間≥5 s[OR=8.027；P=0.000，95%CI(3.563～18.087)]，雙側(cè)頸動(dòng)脈支架[OR=8.719；P=0.021，95%CI(1.405～54.112)]是導(dǎo)致頸動(dòng)脈支架植入術(shù)后發(fā)生持續(xù)性低血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析其原因，可能與頸動(dòng)脈粥樣硬化病人頸動(dòng)脈竇壓力感受器敏感性降低有關(guān)，當(dāng)收到球囊擴(kuò)張等強(qiáng)刺激后，敏感性低下的壓力感受器無(wú)法快速將血壓調(diào)節(jié)至正常水平，是導(dǎo)致術(shù)后產(chǎn)生持續(xù)性低血壓的主要原因之一[12]。球囊擴(kuò)張壓力、球囊擴(kuò)張持續(xù)時(shí)間、球囊擴(kuò)張次數(shù)、球囊長(zhǎng)度、雙側(cè)支架、支架結(jié)構(gòu)特點(diǎn)對(duì)頸動(dòng)脈支架植入病人持續(xù)性低血壓影響機(jī)制如下：支架植入后一定時(shí)間內(nèi)逐漸達(dá)到擴(kuò)張狀態(tài)，支架刺激壓力感受器導(dǎo)致持續(xù)性低血壓，其中雙側(cè)支架較單側(cè)支架發(fā)生持續(xù)性低血壓的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，可能與改變頸動(dòng)脈順應(yīng)性和刺激頸動(dòng)脈受體敏感性相關(guān)；球囊擴(kuò)張壓力越大、球囊擴(kuò)張持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)以及球囊擴(kuò)張次數(shù)越多，球囊越長(zhǎng)以及閉環(huán)球囊對(duì)壓力感受器刺激程度顯著增加，其發(fā)生低血壓風(fēng)險(xiǎn)較高。本研究結(jié)果顯示，球囊擴(kuò)張持續(xù)時(shí)間≥5 s、球囊擴(kuò)張壓力≥8 atm、球囊擴(kuò)張次數(shù)≥1次、球囊長(zhǎng)度≥40 mm和閉環(huán)球囊持續(xù)性低血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，球囊擴(kuò)張壓力、球囊擴(kuò)張持續(xù)時(shí)間、雙側(cè)支架是頸動(dòng)脈植入術(shù)后持續(xù)性低血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.2護(hù)理對(duì)策針對(duì)危險(xiǎn)因素提出以下護(hù)理對(duì)策：①頸動(dòng)脈植入術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓動(dòng)態(tài)變化，對(duì)于球囊擴(kuò)張持續(xù)時(shí)間≥5 s、球囊擴(kuò)張壓力≥8 atm、球囊擴(kuò)張次數(shù)≥1次、球囊長(zhǎng)度≥40 mm和閉環(huán)球囊病人應(yīng)加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)力度，對(duì)于發(fā)生持續(xù)性低血壓病人應(yīng)及時(shí)給予持續(xù)性低流量吸氧，恢復(fù)正常血壓；②頸動(dòng)脈植入術(shù)后監(jiān)測(cè)血壓、心電圖改變，觀察病人生命體征、主觀感受、意識(shí)清晰程度，完善護(hù)理記錄，對(duì)于合并持續(xù)性低血壓病人應(yīng)加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)，完善低血壓防治措施；③術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格評(píng)估基礎(chǔ)血壓，結(jié)合抗血小板聚集藥物治療；術(shù)中完善手術(shù)配合措施，密切監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)；術(shù)后床旁監(jiān)測(cè)并給予出院指導(dǎo)。

綜上所述，頸動(dòng)脈支架植入術(shù)后持續(xù)性低血壓的發(fā)生率較高，采取有效的圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，多數(shù)病人預(yù)后良好。筆者認(rèn)為，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行基礎(chǔ)血壓評(píng)估，并配合抗血小板聚集藥物治療；術(shù)中做好手術(shù)配合，密切監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)；術(shù)后進(jìn)行床旁監(jiān)測(cè)并給予出院指導(dǎo)，其中基礎(chǔ)血壓評(píng)估是護(hù)理關(guān)鍵，有利于早期發(fā)現(xiàn)低血壓。

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(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2015-01-24；修回日期：2015-12-11)

中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.02.012

文章編號(hào)：1009-6493(2016)01B-0164-03

作者簡(jiǎn)介馬志芬，護(hù)師，本科，單位：510120，廣東省人民醫(yī)院。