黃志偉(佛山市中醫(yī)院麻醉科，廣東 佛山　528000)

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羅哌卡因復(fù)合芬太尼麻醉對(duì)下肢骨折的療效觀察

黃志偉*(佛山市中醫(yī)院麻醉科，廣東 佛山528000)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.01.012

摘要目的：探討羅哌卡因復(fù)合芬太尼麻醉對(duì)下肢骨折患者的麻醉效果。方法：選擇佛山市中醫(yī)院2013年1月—2015年4月收治的120例下肢骨折患者作為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組各60例。觀察組患者給予羅哌卡因+芬太尼進(jìn)行麻醉，對(duì)照組患者給予單純羅哌卡因+10%葡萄糖注射液，比較2組患者的感覺阻滯效果、麻醉質(zhì)量、肌松效果及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：觀察組患者阻滯完善時(shí)間、感覺阻滯維持時(shí)間均明顯長于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。觀察組患者麻醉優(yōu)良率、肌松優(yōu)良率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)；觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為56.7%(34/60)，明顯低于對(duì)照組的80.0%(48/60)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。結(jié)論：羅哌卡因復(fù)合芬太尼麻醉在下肢骨折患者中的應(yīng)用具有較佳麻醉效果，且不良反應(yīng)減少，為安全麻醉方案。

關(guān)鍵詞羅哌卡因； 芬太尼； 麻醉； 下肢骨折； 不良反應(yīng)

Observation on Effects and Adverse Reactions of Ropivacaine Combined with Fentanyl Anesthesia in Treatment of Lower Limb Fractures

HUANG Zhiwei(Dept.of Anesthesiology，F(xiàn)oshan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangdong Foshan 528000， China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To analyze the effects of ropivacaine combined with fentanyl anesthesia on adverse reactions of patients with lower limb fractures. METHODS：120 patients with lower limb fractures admitted into Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine from Jan. 2013 to Apr. 2015 were selected to be divided into observation group and control group via the random number table，with 60 cases in each. The anesthetic method used in the observation group was ropivacaine combined with fentanyl，while in the control group was simplex ropivacaine combined with physiological saline. The block effects，anesthesia quality，muscle relaxation effects and incidence of adverse reactions were compared between two groups. RESULTS：In the observation group，the improvement time of block and the duration of sensory block were significantly longer than those in the control group，with statistically significant difference (P﹤0.05). The excellent and good rates of anesthesia and muscle relaxation in the observation group were higher than those in the control group， with statistically significant difference (P﹤0.05). The incidence of adverse reactions in the observation group was 56.7% (34/60)，which was lower than that in the control group 80.0% (48/60)，besides，the number of patients with pruritus and hypotension in the observation group was smaller than that in the control group，with statistically significant difference (P﹤0.05). CONCLUSIONS：Ropivacaine combined with fentanyl anesthesia in treatment of lower limb fractures is of relatively better anesthetic effects，with few adverse reactions；it is a safe anesthetic regimen.

KEYWORDSRopivacaine； Fentanyl； Anesthesia； Lower limb fractures； Adverse reactions

羅哌卡因?yàn)樾滦烷L效酰胺類局麻藥，同時(shí)具有麻醉及鎮(zhèn)痛作用，高濃度時(shí)以麻醉效果為主，低濃度時(shí)可對(duì)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)進(jìn)行有效阻滯，且不會(huì)對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)造成較大影響[1-2]。此外，其優(yōu)勢還體現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)阻滯與感覺阻滯效果可分離、心臟毒性低、可收縮外周血管等，且不良反應(yīng)也更少[3]。雖然近年關(guān)于羅哌卡因的臨床應(yīng)用報(bào)道較多，但關(guān)于其復(fù)合芬太尼應(yīng)用于下肢骨折患者中的相關(guān)報(bào)道則較為缺乏[4]。本研究以佛山市中醫(yī)院(以下簡稱“我院”)收治下肢骨折患者為研究對(duì)象，探析羅哌卡因復(fù)合芬太尼麻醉對(duì)下肢骨折患者麻醉不良反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1資料來源

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)下肢骨折患者；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)別；(3)簽署知情同意書。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并凝血功能異障礙者；(2)合并心、腦、肺疾病者；(3)手術(shù)禁忌證者。

1.1.3分組資料：本研究選擇我院2013年1月—2015年4月收治的120例下肢骨折患者作為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對(duì)照組，每組各60例。觀察組患者中，男性34例，女性26例；年齡32～67歲，平均年齡(50.4±8.4)歲；30例為股骨粗隆間骨折，18例為股骨上段骨折，12例為脛腓骨骨折。對(duì)照組患者中，男性31例，女性19例；年齡29～69歲，平均年齡(50.6±8.2)歲；32例為股骨粗隆間骨折，15例為股骨上段骨折，13例為脛腓骨骨折。2組患者的年齡、性別、體質(zhì)量、骨折部位等基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署了知情同意書。

1.2方法

2組患者均取患側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，2 ml濃度為1%的利多卡因于穿刺處局部浸潤麻醉，于L3～4椎間隙用16 G硬膜外穿刺針進(jìn)行硬膜外穿刺，置入25 GWhitacre蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針，硬脊膜穿破后將針芯取出，以流出清亮腦脊液作為蛛網(wǎng)膜下腔穿刺成功標(biāo)志。在此基礎(chǔ)上，觀察組患者于5～8 s經(jīng)由蛛網(wǎng)膜下腔注射濃度為0.75%的羅哌卡因注射液1 ml及枸櫞酸芬太尼注射液(1 ml：0.05 mg)。對(duì)照組患者于1.5～2 min經(jīng)由蛛網(wǎng)膜下腔注射濃度為10%葡萄糖注射液1 ml及濃度為0.75%羅哌卡因注射液1.5 ml。給藥后2組患者均朝頭端置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，并換為仰臥位。

1.3觀察指標(biāo)與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

比較2組患者麻醉效果及不良反應(yīng)發(fā)生情況。(1)感覺阻滯效果，具體應(yīng)用改良Bromage評(píng)分[5]法評(píng)估，0分：無阻滯運(yùn)動(dòng)；1分：下肢無法伸直、只可屈膝；2分：無法屈膝、僅踝關(guān)節(jié)可活動(dòng)；3分：踝關(guān)節(jié)也無法活動(dòng)。比較2組阻滯完善時(shí)間及感覺阻滯維持時(shí)間，前者指手術(shù)區(qū)域無痛及Bromage評(píng)分達(dá)3分所用時(shí)間，后者指由阻滯完善到感覺恢復(fù)正常所用時(shí)間。(2)麻醉質(zhì)量，具體應(yīng)用優(yōu)良率評(píng)價(jià)，無痛且無需加深硬膜外阻滯麻醉，為優(yōu)良。(3)肌松效果，也用優(yōu)良率進(jìn)行評(píng)價(jià)，未出現(xiàn)無肌張力干擾為優(yōu)良。(4)不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括阻滯后低血壓、呼吸抑制、皮膚瘙癢、穿刺后頭痛、寒顫、心動(dòng)過緩等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.12組患者阻滯完善時(shí)間、感覺阻滯維持時(shí)間比較

觀察組患者阻滯完善時(shí)間、感覺阻滯維持時(shí)間均明顯比對(duì)照組長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)，見表1。

表1　2組患者阻滯完善時(shí)間、感覺阻滯維持時(shí)間比較 ±s)

2.22組患者麻醉優(yōu)良情況、肌松優(yōu)良情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

觀察組患者麻醉優(yōu)良率、肌松優(yōu)良率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)；觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為56.7%，低于對(duì)照組80.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)，見表2。

表2　2組患者麻醉優(yōu)良率、肌松優(yōu)良率、不良反應(yīng)發(fā)生

3討論

3.1羅哌卡因復(fù)合芬太尼在下肢骨折患者麻醉中的應(yīng)用優(yōu)勢分析

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者羅哌卡因復(fù)合芬太尼組阻滯完善時(shí)間與感覺阻滯維持時(shí)間長于對(duì)照組，麻醉優(yōu)良率、肌松優(yōu)良率也更高，麻醉效果優(yōu)勢更大。原因在于麻醉效果與腦脊液中局部麻醉藥分布直接相關(guān)，而觀察組患者應(yīng)用的羅哌卡因?yàn)榧僑-對(duì)應(yīng)體麻醉藥，同時(shí)具備鎮(zhèn)痛及麻醉作用。大量臨床研究結(jié)果顯示，羅哌卡因具有心臟毒性低、感覺阻滯與運(yùn)動(dòng)阻滯明顯分離及不良反應(yīng)少等藥理學(xué)特點(diǎn)。高濃度羅哌卡因以麻醉作用為主，低濃度時(shí)則以阻滯感覺神經(jīng)傳導(dǎo)為主，則不會(huì)對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)造成較大影響。本研究中，羅哌卡因應(yīng)用濃度較低，因此濃度梯度擴(kuò)散并被神經(jīng)組織攝取時(shí)間更長[6-7]。此外，復(fù)合麻醉組雖然羅哌卡因濃度低，但由于脊髓后角灰質(zhì)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ層感覺神經(jīng)元中有阿片受體存在，其可在芬太尼激活下發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)以增強(qiáng)阻滯效果[8-9]。此外，羅哌卡因與芬太尼復(fù)合使用后等比重液中羅哌卡因劑量較小，且在腦脊液中分配均勻，經(jīng)毛細(xì)血管吸收較慢，在腦脊液中停留時(shí)間因此更長[10]，感覺阻滯維持時(shí)間因此長于對(duì)照組。顧旭華等[11]研究以老年下肢骨折手術(shù)患者為例，結(jié)果顯示與羅哌卡因重比重液組比較，應(yīng)用小劑量羅哌卡因復(fù)合芬太尼復(fù)合麻醉組阻滯完善時(shí)間與感覺阻滯維持時(shí)間均更長，肌松優(yōu)良率達(dá)91.7%(55/60)，效果更佳，與本研究結(jié)論基本保持一致。由于老年患者生理機(jī)能退變，心血管代償能力較弱，同時(shí)下肢手術(shù)創(chuàng)傷大，末梢神經(jīng)豐富，對(duì)疼痛更為敏感，因而對(duì)于老年患者，受到中樞神經(jīng)內(nèi)受體數(shù)減少這一情況的影響，傳導(dǎo)功能衰退，對(duì)麻醉性藥物更敏感，因而小劑量應(yīng)用羅哌卡因可產(chǎn)生明顯積極作用。

3.2羅哌卡因復(fù)合芬太尼的不良反應(yīng)分析

本研究還顯示，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，提示該麻醉方案具有更高安全性。低血壓的發(fā)生與回心血量有關(guān)，復(fù)合組中芬太尼的應(yīng)用減少了羅哌卡因使用劑量，交感神經(jīng)被阻滯后可避免阻滯區(qū)域血管的擴(kuò)張，有效減少了回心血量，最終降低了低血壓發(fā)生率[12]。2組患者均出現(xiàn)較多心動(dòng)過緩，可能原因?yàn)榻桓猩窠?jīng)的阻滯引起了迷走神經(jīng)興奮。有研究提出，羅哌卡因感覺、運(yùn)動(dòng)的分離可減少尿潴留發(fā)生率，本研究并未得出此結(jié)果，推測原因在于對(duì)照組并未采取復(fù)合麻醉，因此無法得到比較結(jié)果。也有研究結(jié)果表明，尿潴留這一結(jié)論并不可靠，其認(rèn)為術(shù)前存在前列腺增生等問題的患者麻醉將會(huì)不可避免的引起術(shù)后尿潴留問題。觀察組患者皮膚瘙癢例數(shù)多于對(duì)照組，推測可能與芬太尼的應(yīng)用有關(guān)，但詳細(xì)機(jī)制尚不明確[13-15]。

綜上所述，羅哌卡因復(fù)合芬太尼麻醉在下肢骨折患者中的應(yīng)用具有較佳麻醉效果，且不良反應(yīng)減少，為安全麻醉方案。

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(收稿日期：2015-08-24)

中圖分類號(hào)R971+.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號(hào)1672-2124(2016)01-0028-03

*醫(yī)師。研究方向：麻醉專業(yè)。E-mail：46715324@qq.com