高會欽 江起庭,2 丁子晗

(1. 南京醫(yī)科大學南京邦德骨科醫(yī)院手足外科，江蘇 南京 210018；2.巢湖紫晨手外科醫(yī)院手外科中心，安徽 巢湖 238000)

I區(qū)指尖斷指回流重建的臨床研究

高會欽1江起庭1,2丁子晗1

(1. 南京醫(yī)科大學南京邦德骨科醫(yī)院手足外科，江蘇 南京 210018；2.巢湖紫晨手外科醫(yī)院手外科中心，安徽 巢湖 238000)

目的：探討利用中央動脈分支靜脈化重建I區(qū)末節(jié)斷指回流的療效。方法：2013年9月—2015年2月，采用中央動脈分支靜脈化的方法治療27例27指Tamai Ⅰ區(qū)末節(jié)完全離斷斷指患者，其中拇指3例，示指9例，中指7例，環(huán)指5例，小指3例。所有患者均無掌側靜脈、背側靜脈或者第2條可靜脈化的動脈。結果：所有患指均順利成活，無一例出現(xiàn)動脈血供不足或靜脈回流障礙危象，傷口均獲得Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)再植指體的部分壞死。25例患者獲得隨訪，隨訪時間6～20個月，平均13.3個月。末次隨訪時，指體外觀恢復滿意，指甲生長平整，未見明顯萎縮，指腹兩點辨別覺為4.5～6.5 mm，平均5.4 mm。按照美國Michigan手功能問卷評價患者對修復外觀的滿意度，非常滿意21例，滿意4例。結論：采用中央動脈分支靜脈化重建I區(qū)末節(jié)斷指回流，具有安全可靠、成活率高、指甲正常生長等優(yōu)點，是末節(jié)無可供吻合的靜脈及可供靜脈化的第二條動脈型斷指的一種新的、有效的治療方法。

手指 指中央動脈 再植術 顯微外科手術

手指末節(jié)斷指再植中，選擇適宜的靜脈血管，對再植成功起著決定性的作用[1-3]。手指末節(jié)的掌、背側靜脈血管、側方靜脈血管是末節(jié)再植中可供選擇的靜脈血管，雖然以上血管的管壁薄、管徑細，但由于其為生理性回流，如條件允許，還是建議優(yōu)先選擇以上的靜脈血管[4]。當以上的靜脈血管無法選擇或者不具備吻合條件時，指端動脈血管靜脈化是重建末節(jié)再植指體靜脈回流的重要方法[5]。此項技術主要是需要存在兩條末節(jié)的動脈血管，將其中一條與近端創(chuàng)面的靜脈血管相連，雖然不是靜脈血管的生理性回流，但大量的臨床研究證實此種方法效果可靠[6-7]。對于以上各種靜脈回流方法，如果在手術當中均不能進行選擇，即無法找到適宜的掌、背側靜脈、指側方靜脈以及第2條可靜脈化的動脈血管，臨床上最常采用的方法是放血療法（甲床放血或指側方切口放血）[8-9]。以上方法雖然能夠保證部分指體的成活，但對患者損傷較大，且較難持久回流。如果能夠重建第2條可靜脈化的動脈血管，則可避免放血療法，降低對患者的損傷。

指動脈終末血管多數(shù)呈現(xiàn)發(fā)散分布形式，即呈現(xiàn)樹枝樣分叉來供養(yǎng)末節(jié)組織。因此如果能夠?qū)⒅醒雱用}分支的終末動脈血管切斷，則創(chuàng)造了第2條可供靜脈化的動脈血管。本研究回顧性分析了采用中央動脈分支靜脈化重建I區(qū)末節(jié)斷指靜脈回流的患者資料，目的是：①提出中央動脈分支靜脈化重建末節(jié)斷指靜脈回流的理念；②總結中央動脈分支靜脈化重建靜脈血管再植術的臨床療效；③總結該方法的適應證、療效及特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年9月—2015年2月，采用中央動脈分支靜脈化治療27例27指Tamai[10]Ⅰ區(qū)末節(jié)完全性離斷斷指患者。27例患者中男16例，女11例；年齡18～51歲，平均31.4歲；指別：拇指3例，示指9例，中指7例，環(huán)指5例，小指3例。損傷性質(zhì)：機器絞傷13例，擠壓傷11例，電鋸傷3例。所有患者均在顯微鏡下僅找到一條位于指腹中央分叉的、管徑可供吻合的中央動脈血管，且在顯微鏡下證實動脈血管可靠性，具備再植條件，但均無法找到適宜的掌側靜脈、背側靜脈或者第2條可靜脈化的動脈血管。

1.2 手術方法 所有患者均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉后患者取仰臥位，采用上臂氣囊止血帶止血，壓力為35 kPa。

1.2.1 創(chuàng)面處理 離斷指體創(chuàng)面采用肥皂水、生理鹽水徹底清洗，常規(guī)消毒鋪巾，去除挫傷嚴重失活軟組織，離斷指體采用0.3%稀釋碘伏浸泡約15 min后，采用雙氧水、生理鹽水沖凈。更換無菌手套和無菌巾后，在顯微鏡下修建創(chuàng)面皮緣并再次進行創(chuàng)面清創(chuàng)。避免裸視下行斷端創(chuàng)面的清創(chuàng)術。標記出創(chuàng)面兩端的雙側指固有神經(jīng)斷端、創(chuàng)面近端的指動脈和指背靜脈血管的斷端。分離找出遠端的位于指腹中央水平的中央動脈血管（圖1a），將中央動脈血管從分叉水平進行切斷后，結扎中央動脈血管從主干血管的分叉斷端（圖1b），并標記分叉主干血管斷端和分叉?zhèn)戎а軘喽恕?/p>

1.2.2 再植順序 將離斷指體遠端手法復位到近端創(chuàng)面上，測量出分叉主干血管和側支血管斷端到創(chuàng)面近端指固有動脈和指背靜脈之間的距離，在前臂切取較相應長度長出約5 mm的相應管徑大小的表淺靜脈血管。靜脈血管逆行轉(zhuǎn)位后，采用12-0顯微血管吻合線分別和分叉動脈及分叉動脈的側支斷端進行端端吻合。復位離斷指體的骨質(zhì)，依據(jù)創(chuàng)面無張力縫合原則進行斷端骨質(zhì)的短縮，本組均未行骨質(zhì)短縮。采用貫穿克氏針或者交叉克氏針進行骨質(zhì)固定后，如有需要，進行肌腱的縫合術。采用12-0顯微血管吻合線將分叉動脈主干移植的靜脈血管與創(chuàng)面近端的指固有動脈斷端進行端端吻合，采用12-0顯微血管吻合線將分叉動脈側支移植的靜脈血管與創(chuàng)面近端的指背側靜脈血管進行端端吻合（圖1c）。本組移植的靜脈血管長度為5～12 mm，吻合的離斷指體遠端的分叉動脈主干血管直徑約為0.5～0.6 mm，分叉動脈側支血管直徑約0.4～0.5 mm。采用9-0的顯微縫合線端端吻合斷裂的神經(jīng)，閉合創(chuàng)面，包扎傷口，暴露指端，以便于觀察血運（圖1d）。

1.3 術后處理 患者絕對臥床并稍抬高患肢，護架烤燈持續(xù)照射，常規(guī)顯微外科抗感染、抗凝、抗痙攣治療7 d。密切觀察指端血運情況（皮色、皮溫、張力、毛細血管反應），及時發(fā)現(xiàn)和處理血管危象。術后14 d拆線，待拔除克氏針后進行遠側指間關節(jié)功能鍛煉。術后門診復診，評價患指外觀、指甲生長情況，指腹兩點辨別覺等指標。

1.4 療效評價 按照美國Michigan手功能問卷中手部外觀的評價標準[11]進行手外觀評價。通過患者自我評價是否對手的外觀很滿意、是否認為手的外觀有時在公共場合感覺到不舒服、是否認為手的外觀令患者感到很沮喪、是否認為手的外觀影響正常社會活動等四個方面進行非常贊同、贊同、既不贊同也不反對、反對、非常反對5個選項的選擇。

2 結 果

所有患指均順利成活，無一例出現(xiàn)動脈血供不足或靜脈回流障礙危象，血液循環(huán)穩(wěn)定，術后2周傷口均獲得Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)再植指體的全部或部分壞死?；贾赣^察期內(nèi)膚色紅潤、皮溫正常、張力適宜、毛細血管反應靈敏（圖 2、3，見封二）。本組患者切口均于術后6～8周行克氏針拔除術并行患指功能鍛煉。25例患者獲得隨訪，隨訪時間6～20個月，平均13.3個月。末次隨訪時，指體外觀恢復滿意，指甲生長平整，未見明顯萎縮，指腹兩點辨別覺為4.5～6.5 mm，平均5.4 mm。按照美國Michigan手功能問卷評價患者對修復外觀的滿意度，非常滿意21例，滿意4例。

圖1 指動脈終末支分叉術手術示意圖

3 討 論

指腹是手發(fā)揮感知功能的重要媒介，完整的手指末節(jié)在手功能的發(fā)揮中占據(jù)極其重要的作用[12-13]。因此，對于手指末節(jié)性離斷傷，再植的意義巨大。

3.1 手指末節(jié)再植與動脈靜脈化的特點 找到可供吻合的血管是斷指再植成功的關鍵。手指末節(jié)組織相對較少，對低氧耐受性較好，低血流量動脈供血即可滿足指體成活，因此只要滿足再植的動脈條件，末節(jié)再植的動脈選擇一般相對簡單[14]。但手指末節(jié)離斷指體靜脈解剖位置不恒定，數(shù)量少，管腔細小，選擇較為困難，因此在手指末節(jié)再植中如何解決靜脈回流問題是影響術后指體成活的重要因素[15]。

在末節(jié)斷指再植當中，生理性的靜脈回流方式主要是采用指掌側靜脈或者指背側靜脈進行吻合。因此，只要具備可供吻合的指掌側或背側靜脈，即應作為末節(jié)再植靜脈回流的首選方法[4]。但由于末節(jié)靜脈血管分布的特點，當末節(jié)離斷指體無可供吻合的掌、背側靜脈時，放血療法是臨床較為常用的一種治療方法。但放血療法存在出血多、損傷大的不足。部分學者采用的動脈血管靜脈化是一種解決無可供吻合靜脈血管型斷指再植的方法。此種治療方法雖為非生理性靜脈回流，但大量臨床研究結果證實了其可靠性和有效性[5-7]。因此，對于手指末節(jié)的掌、背側靜脈血管、側方靜脈血管及可靜脈化的第2條動脈血管均無法選擇的情況下，重建一條可供靜脈化的動脈血管是一種有效的治療方法。

3.2 本術式的特點、適應證和禁忌證 采用中央動脈分支靜脈化重建I區(qū)末節(jié)斷指回流的特點：①人工創(chuàng)造出一條可供選擇的靜脈化動脈血管，避免了術后放血療法的不足。②選取的靜脈回流血管主要通過動靜脈遠端的交通支進行靜脈血管的回流。③在中央動脈分支分叉后，需要進行靜脈血管移植以重建血管長度，因此本術式能夠滿足所有中央動脈分支動脈完整的手指末節(jié)再植。④為無可供吻合的靜脈血管及可供選擇的靜脈化動脈血管型末節(jié)再植，提供了一種新的治療選擇。⑤術后手指外觀和功能恢復較為滿意，滿足患者日常生活需要。

本研究顯示，中央動脈分支靜脈化重建I區(qū)末節(jié)斷指回流，治療效果確切，安全可靠，是末節(jié)無可供吻合的靜脈及可供靜脈化的第2條動脈型斷指的一種新的、有效的治療方法。對于手指末節(jié)無可供吻合的靜脈血管及可供靜脈化的動脈血管型斷指是中央動脈分支靜脈化的最佳手術適應證。

離斷指體無再植條件者、未找到指動脈終末者以及患者拒絕行靜脈移植者是本術式的手術禁忌證。

3.3 手術操作注意事項 采用中央動脈分支靜脈化重建I區(qū)末節(jié)斷指回流時，由于術中需要人為重建靜脈血管，所以為保證取得預期的治療效果，我們認為需要應注意以下幾點：①正確把握本術式的手術適應證，術前對患指的血管情況做充分的評估，確保中央動脈分支的完整性和通暢性；②行中央動脈分支血管分叉時，分叉血管切斷水平距離主干血管的水平，以結扎后不引起主干血管管腔縮窄為宜。③行前臂靜脈血管移植重建血管長度時，應選擇適宜管徑的靜脈血管進行重建，以保證血管吻合質(zhì)量，減少術后血管危象并發(fā)癥。④前臂靜脈移植重建動脈血管長度時，靜脈血管方向需要進行逆行轉(zhuǎn)位，而前臂靜脈血管移植重建回流靜脈血管時，靜脈血管方向順行移植即可。⑤移植的靜脈血管的長度以血管吻合后保持輕度張力為宜，避免移植的靜脈血管長度過長引起血管扭曲，或者移植的靜脈血管較短引起血管痙攣。⑥再植術后，應嚴密觀察指端血運情況7 d，要及時發(fā)現(xiàn)和處理血管危象。

總之，本研究結果顯示，中央動脈分支靜脈化重建I區(qū)末節(jié)斷指回流，具有安全可靠、成活率高、指甲正常生長等優(yōu)點，是末節(jié)無可供吻合的靜脈及可供靜脈化的第2條動脈型斷指的一種新的、有效的治療方法。

［1］李靖, 朱慶生, 趙廣躍, 倪國華. 末節(jié)斷指再植術后血管危象的危險因素[J]. 中華骨科雜志, 2004, 24(8): 478-481.

［2］Venkatramani H, Sabapathy SR. Fingertip replantation: technical considerations and outcome analysis of 24 consecutive fingertip replantations[J]. Indian J Plast Surg, 2011, 44(2): 237-245.

［3］江起庭，王鈺，楊麗娜，馮明生，江志偉. 不同方法重建指尖離斷靜脈回流的療效分析[J]. 感染、炎癥、修復, 2014,15(1):36-39.

［4］江起庭, 龔勁松, 朱剛, 王玨, 楊麗娜, 江志偉. 吻合指側方靜脈重建指尖再植回流的臨床研究[J]. 中華骨科雜志, 2013, 33(7): 719-722.

［5］Mulders MA,Neuhaus V,Becker SJ,Lee SG,Ring DC. Replantation and revascularization vs. amputation in injured digits[J]. Hand (N Y), 2013, 8(3): 267-273.

［6］姚保兵, 胡亮, 尹成國, 王業(yè)本，趙亮. 指動脈靜脈化在手指末節(jié)離斷再植的療效分析[J]. 中國臨床解剖學雜志, 2012, 30(6): 705-707.

［7］莊加川, 李敏姣, 吳耿, 白印偉, 柯于海, 林慧鑫, 張振偉. 指動脈靜脈化在末節(jié)斷指再植中的臨床應用[J]. 中華顯微外科雜志, 2012, 35(1): 78-79.

［8］周望高, 陳樂鋒, 余少校, 李征, 陳國榮, 熊懿, 陳澤華, 白印偉,柯于海. 僅吻合指動脈終末支指尖再植的臨床評價及流體力學分析[J]. 中華手外科雜志, 2014, 30(4): 283-285.

［9］Chen YC , Chan FC , Hsu CC , Lin YT, Chen CT, Lin CH. Fingertip replantation without venous anastomosis[J]. Ann Plast Surg, 2013, 70 (3): 284-288.

［10］Tamai S. Twenty years' experience of limb replantation--review of 293 upper extremity replants[J]. J Hand Surg Am, 1982,7(6): 549-556.

［11］Chung KC, Hamill JB, Walters MR, Hayward RA. The Michigan Hand Outcomes Questionnaire (MHQ): assessment of responsiveness to clinical change[J]. Ann Plast Surg,1999,42(6):619-622.

［12］Wang X, Zhang P, Zhou Y. Replantation of a circumferentially degloved ring finger by venous arterializations[J]. Indian J Orthop, 2013,47(4): 422-424.

［13］Sebastin SJ, Chung KC. Challenges in measuring outcomes following digital replantation[J]. Semin Plast Surg, 2013, 27(4): 174-181.

［14］Kim JS, Yang JW, Lee DC, Ki SH, Roh SY. Challenges in fingertip replantation[J]. Semin Plast Surg, 2013, 27(4): 165-173.

［15］楊延軍, 劉良賧, 劉銘波, 張景石, 李保龍, 黃剛, 張子清. 在指尖離斷再植手術中吻合血管的體會[J]. 中華顯微外科雜志, 2010, 33(1): 69-70.

Clinical research on reconstruction of venous return during fingertip replantation of I subarea

*Gao Huiqin, Jiang Qiting, Ding Zihan. *Department of Hand and Foot Surgery, Bond Orthopaedic Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210018, Jiangsu, China; Department of Hand Surgery, Zichen Hand Surgery Hospital of Chaohu, Nanjing 238000, Jiangsu, China

Jiang Qiting(E-mail:jqthandsurgery@163.com)

Objective: To investigate the clinical effects of using the venous translation of single central artery bifurcation technique for distal fingertip replantation. Methods: The data of 27 patients with Tamai’s zone I distal fingertip amputation admitted to the hospital from September 2013 to February 2015 was retrospectively analyzed. They received replantation of amputated finger with the venous translation of single central artery bifurcation technique. There were 16 males and 11 females, aged 18-51 years with a median of 31.4 years. Among them, the thumb was involved in 3 cases, the index finger in 9, the middle finger in 7, the ring finger in 5, and the little finger in 3. The causes of injury were machinery twisting injury in 13 cases, crush injury in 11, and chainsaw injury in 3. There was no volar vein, dorsal vein, or second artery available from the amputated part for standard venous drainage. Results: All the fingers were replanted successfully without evidence of arterial insufficiency or venous congestion. All the wounds healed by first intention, and partial necrosis was not seen postoperatively in any finger. Twenty-five patients were followed up for 6 to 20 months (average, 13.3 months) . At the final follow-up, the finger appearance was satisfactory, nails were smooth, and no obvious atrophy of finger was found. The fingerpulp mean value of static 2-point discrimination was 5.4 mm (range, 4.5-6.5 mm) . In our series, based on the Michigan Hand Outcome Questionnaire, 21 patients were strongly satisfied with the injured finger appearance and 4 satisfied with the appearance. Conclusions: The single central artery bifurcation technique, which can be used safely, with high survival rate and promote growth of nail, can be an ideal choice when there is no volar vein, dorsal vein, or second artery available in the amputated part for standard venous drainage.

Fingers; Finger single central artery; Replantation; Microsurgery

2016-10-21)

10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2016. 04. 005

江起庭，副主任醫(yī)師（E-mail:jqthandsurgery@163.com）