黃志鋒 許白葉 李少澍 白劍鵬 梁世山 福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院 （福建 泉州 362000）

纖維支氣管鏡術在PICU中的應用

黃志鋒 許白葉 李少澍 白劍鵬 梁世山 福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院 （福建 泉州 362000）

目的：探討纖維支氣管鏡術（纖支鏡術）在PICU中的應用價值。方法：總結2016年9月～2016年11月本院兒科重癥監(jiān)護病房（PICU）收治并行纖支鏡術的10例患兒，對臨床應用情況進行回顧性分析。結果：本組病例共進行13次纖支鏡術，全部進行灌洗治療，纖支鏡下均發(fā)現(xiàn)病變，其中炎癥9例（90%），氣道軟化1例（10%），肉芽形成1例（10%），分支開口異常1例（10%），氣道狹窄1例（10%），支氣管發(fā)育不良2例（20%）。結論：纖支鏡術有助于PICU患者明確病因，清除病灶，年齡越小的患兒出現(xiàn)重癥肺炎氣道結構異常的比例較高，合并基礎疾病的患兒易出現(xiàn)氣道軟化。纖支鏡術在PICU診治患者中，有不可替代的優(yōu)勢。

PICU 纖維支氣管鏡 肺泡灌洗術

纖支鏡在兒科應用的安全性、有效性已得到廣泛認可，對于兒科重癥監(jiān)護病房（Pediatric Intensive Care Unit，PICU）肺部疾病的患兒行纖支鏡術，即是重要的診斷工具，又可靶向清除病灶，及時控制病情，是PICU診治搶救患者的重要武器[1]?，F(xiàn)對2016年9～11月收治本院PICU并行纖支鏡術的10例患兒進行總結，以期探討纖支鏡術在PICU中的應用價值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組10例患兒中，男6例，女4例，男女比例3∶2，年齡2個月到9歲，其中＜1歲2例（20%），1～3歲2例（20%），3～6歲4例（40%），＞6歲2例（20%），中位年齡42個月；入院時病程5d～3年。其中合并基礎疾病5例，其中腦癱1例，皮爾羅賓綜合征1例，先天性心臟病3例。需呼吸機輔助通氣3例。

1.2 方法

患兒均經(jīng)胸部X射線或CT檢查，經(jīng)家長同意并簽署知情同意書后，按纖支鏡操作常規(guī)，術前禁食、禁水4～6h，常規(guī)用咪達唑侖0.1～0.3mg/kg靜推鎮(zhèn)靜，2%利多卡因局麻，選用Olympus BF-XP40型號纖支鏡，采用邊麻醉邊進的方法，根據(jù)影像學資料，先逐個檢查對側支氣管及其他部位，再進入病變部位探查和灌洗。在病變段或者亞段予37?C生理鹽水0.5～1.0mL/（kg·次），進行肺泡灌洗，每個部位重復2～3次，術后1周，2周，4周，2個月隨訪。

2.結果

2.1 一般情況

本組病例共進行13次纖支鏡術，其中2次3例，3次1例。纖支鏡下所見病變：炎癥、氣道軟化、肉芽形成、分支開口異常、氣道狹窄、支氣管發(fā)育不良。10例病變部位分析：右上葉4例（40%）、右中葉3例（30%）、右下葉1例（10%），左上葉1例（10%），左下葉2例（20%），其中存在兩葉及以上病變6例（60%），全部進行灌洗治療。

2.2 病變部位構成

不同年齡病變部位構成，見表1。

右上肺不張為主要病變。其次右中葉，右下葉、左上葉、左下葉發(fā)病率相當。年齡構成中，存在兩葉及以上病變的病例以嬰兒多見，＞3歲的幼兒組右中葉不張最多。

2.3 病因構成

不同部位病因構成，見表2、表3。

氣道炎癥仍是PICU重癥肺炎患兒的主要病變，其次可見于氣道軟化，氣道軟化病例均合并先天性心臟病。支氣管發(fā)育不良的2例患兒1例合并腦癱，1例合并皮爾羅賓綜合征?？梢奝ICU存在基礎疾病的病例更易存在氣道畸形。

表1. 不同年齡病變部位構成(N=10，n)年齡(歲) 右上葉 右中葉 右下葉 左上葉 左下葉 存在兩葉及以上＜12 112 1～311 2 3～612 1＞6 1 1合計 4 3 1 1 1 6

注：同一病例上可同時合并見多種病因。

注：同一病例上可同時合并見多種病因。

注：同一病例上可同時合并見多種病原菌混合感染。

2.4 病原學構成

不同年齡病原構成，見表4。

2.5 治療后情況

本組病例經(jīng)纖支鏡術治療后，臨床癥狀均有不同程度改善。存在氣道炎癥病例臨床癥狀改善最明顯，治療1周后復查影像學炎癥明顯吸收。氣道肉芽腫病例與炎癥共存，經(jīng)灌洗減輕氣道分泌物后，臨床癥狀亦較前改善。全部病例經(jīng)進一步抗感染、抗炎治療后，均臨床治愈出院。

3.討論

纖支鏡對肺部疾病的診斷提供了更可靠的證據(jù)。肺泡灌洗術較普通痰培養(yǎng)更直接、可靠、敏感，有助于臨床醫(yī)生對肺部疾病發(fā)病機制的研究，同時對慢性炎癥、感染等疾病具有局部治療的作用，本組10例患兒成功進行了13次纖支鏡術，纖支鏡術提高了PICU重癥肺部疾病患兒的診治水平，是一種安全、有效的治療手段。

收治PICU的肺部疾病患兒，不同的病變部位中，氣道炎癥（占本組病例的90%）為最主要的病變[2]。影像學上?？梢姺尾粡埍憩F(xiàn)，小嬰兒好發(fā)于右上葉，3～6歲多見于右中葉[3]。＜1歲的嬰兒組，易合并氣道軟化、分支開口異常、氣道狹窄、支氣管發(fā)育不良，考慮與該年齡組軟骨柔軟，缺乏彈力組織，支撐作用差，較多的分泌物可引起局部段支氣管不通暢，甚至導致管腔開口狹窄和堵塞[4]。嬰兒組合并兩葉及以上感染的發(fā)生率較高，考慮該年齡組患兒臥位時間較多，咳嗽反射不健全，纖毛擺動弱，氣道排痰功能差，局部SIgA含量低，非特異性和特異性免疫功能均較差。

在不同年齡段的病因構成上，支原體感染是氣道炎癥最主要的病原體（占本組病例的62.5%），好發(fā)于3～6歲兒童，其次是肺炎鏈球菌[5]?？紤]隨著生活水平的提高，肺炎鏈球菌疫苗的應用越來越普及，其保護作用逐顯成效，同時該年齡組幼兒群體活動增多，肺炎支原體易在群體中形成小流行[9]。3例耐藥菌感染，均為呼吸機輔助通氣病例。行纖支鏡術可直接清理氣道痰栓、黏液栓，短期內即可有效疏通氣道，減少管腔阻塞，明顯縮短了抗生素的應用時間，減少了二重感染的機會，減輕了患者的痛苦。

綜上所述，纖支鏡術在兒科擁有廣闊的前景，在兒童肺部疾病的診治中起著重要的作用，隨著纖支鏡技術的進一步發(fā)展，將成為PICU診治中不可或缺的工具。

[1] 安淑華, 王萌萌, 李金英, 等. 纖維支氣管鏡在小兒難治性肺炎診斷與治療中的應用[J]. 中國當代兒科雜志, 2011,13(7):547-550.

[2] 趙德育, 王全. 纖維支氣管鏡在兒童難治性肺部疾病中的應用[J]. 臨床兒科雜志, 2011,29(2):106-109.

[3] Blaivas AJ, Strauss W. Middle lobe syndrome in the left lower lobe in chronic obstructive pulmonary disease[J]. Prim Care Respir J, 2009,18(4):331-333.

[4] DING SG, WANG YT. Clinical analysis of 258 cases with mycoplasma pneumonia and complications in children[J]. J Clin Pediatr, 2007,12(7):741-742.

[5] 梁磊, 楊澤玉, 王亞婷. 纖維支氣管鏡肺泡灌洗診治兒童肺炎支原體肺炎臨床研究[J]. 中國實用兒科雜志, 2014,29(6):434-437.

1006-6586(2016)12-0063-03

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