黃志平，陳曉川，王云芳，黃武雅威，唐媛（中南大學湘雅公共衛(wèi)生學院，湖南長沙410078）

?

湖南省某國家級貧困縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施現(xiàn)狀與問題*

黃志平，陳曉川，王云芳，黃武雅威，唐媛
（中南大學湘雅公共衛(wèi)生學院，湖南長沙410078）

摘要：目的了解湖南省國家級貧困縣—益陽市安化縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療合作制度的群眾知曉率及該項制度實行過程中存在的問題，提出促進新農(nóng)合制度的進一步完善的建議。方法以問卷調(diào)查的形式對安化縣4所新農(nóng)合定點機構(gòu)就診患者進行新農(nóng)合相關(guān)政策的知曉率調(diào)查，以訪談形式向安化縣新農(nóng)村合作醫(yī)療保險辦公室工作人員了解新農(nóng)合制度實施過程中的成果與存在的問題。結(jié)果群眾對新農(nóng)合制度的知曉水平與年齡和職業(yè)相關(guān)。新農(nóng)合制度在實施過程中的問題包括基金運行風險、基本藥物不能完全滿足常見疾病的治療、新農(nóng)合資金的分配比例不夠恰當、村級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)不夠完善及報銷手續(xù)繁瑣。農(nóng)民對新農(nóng)合的改進意見主要集中在簡化報銷程序、提高報銷比例和改善醫(yī)療設(shè)備上。結(jié)論群眾對新農(nóng)合制度的認知水平有待提高，新農(nóng)合實施過程中的問題仍需進一步解決和完善。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；國家級貧困縣；知曉率；基金風險；基本藥物

我國自2003年開始推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱新農(nóng)合）試點工作，參合率由60.7%逐年升高，截至2013年參合人數(shù)已達到8.02億，參合率98.7%[1-3]。新農(nóng)合旨在解決農(nóng)民醫(yī)療困境，提高農(nóng)民健康水平。實施11年以來，新農(nóng)合在提高農(nóng)民健康意識和健康狀況[4]、減輕醫(yī)療費用負擔[5]、改變農(nóng)民就診流向和優(yōu)化醫(yī)療資源配置[6-7]中發(fā)揮重要的作用。但新農(nóng)合實施過程中也存在一些問題[8-9]，如制度設(shè)計缺陷、立法滯后、籌資機制不完善、運行模式不統(tǒng)一、宣傳普及不夠等，都制約新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展[10-12]。

湖南省安化縣地處湘中偏北，屬益陽市管轄，總?cè)丝?5.1萬，是國務(wù)院于2008年公布的國家級貧困縣。截至2008年，湖南省農(nóng)民人均純收入為4512元，安化縣為2 431元，湖南省已經(jīng)有102個縣市區(qū)實施了新農(nóng)合，平均參合率為88.9%。安化縣自2007年開始實行新農(nóng)合制度，2008年的參合率為78.2%，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)為58.35%，經(jīng)過6年的努力，新農(nóng)合工作已取得一定成效[13]。本研究旨在了解安化縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的群眾知曉情況及該項制度實行過程中存在的問題，為安化縣新農(nóng)合更好地發(fā)揮惠民作用提供科學依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料

調(diào)查組對在安化縣的33所新農(nóng)合住院定點醫(yī)療機構(gòu)進行完全隨機抽樣[14]，一共抽取4所新農(nóng)合定點機構(gòu)，分別為：安化縣人民醫(yī)院、安化縣中醫(yī)院、東坪鎮(zhèn)衛(wèi)生院和龍?zhí)伶?zhèn)衛(wèi)生院。2013年7月1～28日，采用方便抽樣的方法對調(diào)查期間在4所新農(nóng)合定點機構(gòu)就診的住院患者進行問卷調(diào)查。同時，基于代表性和典型性考慮，調(diào)查組對抽取的4所醫(yī)療定點機構(gòu)醫(yī)療辦公室的工作人員進行面對面的訪談，從多角度、深層次的了解安化縣地區(qū)居民參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的情況。

1.2研究方法

使用自編問卷對就診患者進行問卷調(diào)查，內(nèi)容包括人口學資料、新農(nóng)合相關(guān)知識（經(jīng)濟來源與基金管理單位、報銷比例、報銷范圍等）、了解新農(nóng)合的信息渠道和對新農(nóng)合的改進意見。由調(diào)查員對調(diào)查當日的所有就診群眾發(fā)放問卷、指導填寫并回收問卷。上門對農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室的工作人員，根據(jù)事先制定的訪談提綱逐一提問，內(nèi)容包括新農(nóng)合的宣傳與監(jiān)督管理方式、新農(nóng)合取得的成果和實施過程中存在的問題。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，用Epi Data 3.1對問卷進行雙人雙份錄入并完成邏輯核查，用χ2檢驗中的線性趨勢檢驗（率和構(gòu)成比）進行統(tǒng)計推斷，P<0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1問卷調(diào)查

研究人員對參保群眾共發(fā)放問卷300份，回收有效問卷284份，受調(diào)查人群的年齡與職業(yè)分布見附表。不同年齡參保群眾對新農(nóng)合的知曉率（包括經(jīng)濟來源與基金管理單位、報銷比例、報銷范圍）差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001），且知曉率隨年齡增加而下降。各類職業(yè)中，服務(wù)行業(yè)（包括教師、醫(yī)生、公務(wù)人員等）新農(nóng)合知曉率最高，學生最低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001），見附表。受調(diào)查群眾對新農(nóng)合的了解渠道主要為宣傳資料，其次分別為親戚朋友告知、網(wǎng)絡(luò)、報刊和其他途徑（見附圖A）。受調(diào)查群眾對新農(nóng)合的改進意見包括簡化報銷手續(xù)、提高報銷比例、改善醫(yī)療設(shè)備、加強宣傳、改善服務(wù)態(tài)度和增加醫(yī)務(wù)人員人數(shù)（見附圖B）。

2.2訪談

此外，研究人員還對安化縣農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室的具體工作人員進行了訪談，內(nèi)容如下。

2.2.1關(guān)于新農(nóng)合的宣傳與監(jiān)督管理方式安化縣新農(nóng)合的宣傳主要靠發(fā)放宣傳手冊，根據(jù)參保人數(shù)，安化縣每年約印發(fā)20萬份宣傳手冊，發(fā)放到每戶參保人手中。監(jiān)督管理主要靠召開各級會議，環(huán)環(huán)相扣，并由執(zhí)政部門（農(nóng)合辦，衛(wèi)生局）派選專人，不定時對定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)察，監(jiān)察內(nèi)容包括是否合理用藥，合理檢查，合理收費。

2.2.2關(guān)于新農(nóng)合取得的成果安化縣自2007年實行新農(nóng)合以來，縣政府先后制定和完善了《安化縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》、《安化縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌管理辦法（試行）》、《安化縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診定點村衛(wèi)生室管理辦法》等政策，中共安化縣紀委、縣監(jiān)察局制定下發(fā)《安化縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督辦法》，健全資金運行管理制度，規(guī)范了資金存儲、支取、報銷、審核、結(jié)算等環(huán)節(jié)的運行程序，是一項惠民政策。

2.2.3關(guān)于新農(nóng)合實施過程中存在的問題①新農(nóng)合資金存在一定的風險。首先，農(nóng)合的報銷費用達到了較高的比例，參保村民看病的花費比較低，定點醫(yī)院的門診數(shù)量大增。隨著社會的進步，人民生活水平的提高，健康保健意識也逐步在提高，這是社會的一大進步。以前農(nóng)民生病，不到非常嚴重的地步，通常不會選擇就醫(yī)，現(xiàn)在隨著新農(nóng)合的推廣，就連像感冒這種平?？磥淼摹靶〔　倍紩s到醫(yī)院治療。就診人數(shù)的增多，無形中加重了基金的負擔。由于每個定點醫(yī)院的門診量有限，在有些情況下，可以在較小的醫(yī)院治好的患者，不得不轉(zhuǎn)到較大的醫(yī)院診治，這間接增加了群眾的負擔，造成醫(yī)療資源不能發(fā)揮最大的效率。其次，與城鎮(zhèn)醫(yī)保比較，農(nóng)村醫(yī)療保險的報銷門檻偏低，如同市場經(jīng)濟一樣，這勢必會增加報銷的人數(shù)，進一步加重基金的負擔。②新農(nóng)合定點醫(yī)院的基本藥物較少，不能完全滿足基本疾病的治療。部分醫(yī)務(wù)工作者反應(yīng)，某些情況下，能有效治療疾病的藥物不能在定點醫(yī)療機構(gòu)獲得，群眾只能轉(zhuǎn)向其他診所和藥房，因此無法獲得實在的優(yōu)惠，但是目前尚缺乏此類藥物的詳單。③新農(nóng)合資金的分配比例不夠恰當。讓群眾感到負擔比較重的大病得不到及時的報銷和補償，基金支出的大部分主要集中在了門診和小傷小病上。該狀況無法從根本上解決看病難、看病貴的問題和因病致貧的現(xiàn)象，因而未能達到醫(yī)保設(shè)計的初衷。④村級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)不夠完善。目前，仍有很多區(qū)域沒有村級衛(wèi)生室，或者衛(wèi)生室中未配備有資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。另外，村民就醫(yī)的路程半徑較遠，而且目前村級衛(wèi)生室無法辦理醫(yī)保的報銷手續(xù)。⑤基金報銷手續(xù)比較繁瑣，增加了農(nóng)民不必要的麻煩，通常辦理一次報銷手續(xù)需要花費大約一天的時間，降低農(nóng)民的滿意度。

附表　新農(nóng)合制度知曉情況

附圖　群眾了解新農(nóng)合渠道及對新農(nóng)合的改進意見

3　討論

安化縣2007年開始試點新農(nóng)合制度，本次問卷調(diào)查中，相對年輕人群（年齡<40歲）和服務(wù)行業(yè)人群（含醫(yī)生、教師）對新農(nóng)合的基金來源、管理單位、報銷比例和報銷范圍有相對較好的認知水平，與安化縣各級醫(yī)保和醫(yī)療機構(gòu)的宣傳工作是分不開的[15]。既往研究中，農(nóng)民對新農(nóng)合制度認知的問題主要集中在不了解新農(nóng)合多方籌資的屬性（尤其是政府籌資的部分）和不了解基金報銷范圍[16-18]。因此，在已有工作基礎(chǔ)上，還應(yīng)加強對參保人員的培訓，增強和開發(fā)宣傳途徑，如選派專人進行專題講座、開辦咨詢會、在各定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立咨詢臺、開放微信和微博宣傳平臺等[19-20]。此外，根據(jù)群眾意見，還應(yīng)適當精簡報銷程序，針對忘記攜帶證件、農(nóng)村網(wǎng)絡(luò)限制，新農(nóng)合辦事機構(gòu)周末休息等情況，應(yīng)事先與就診患者溝通說明，以免耽誤患者時間。還應(yīng)完善村級網(wǎng)絡(luò)，鄉(xiāng)村衛(wèi)生院的報銷管理落實到人，并盡早實現(xiàn)村級報銷的網(wǎng)絡(luò)連接[9]。

基金風險在現(xiàn)階段是一個不可避免的問題。隨著我國城鎮(zhèn)化進度的不斷深化，農(nóng)業(yè)人口逐漸減少，必然導致投保人數(shù)逐年遞減，若保持現(xiàn)有籌資標準，新農(nóng)合基金總額將會逐漸減少，最終將出現(xiàn)基金總額少于報銷金額的情況[21]。一方面，可以通過適當提高報銷門檻來合理降低門診量，正確引導參保人員選擇合適的就診方式，爭取小病不出鄉(xiāng)，大病不出城，使衛(wèi)生資源得到最大限度的利用；另一方面，將資金集中到大病（治療效果好，患者負擔重的疾?。┥先?，調(diào)整基金的分配比例，運用有限的資金辦最惠民的事[22]。

新農(nóng)合定點醫(yī)院的基本藥物不能完全滿足基本疾病的治療，也是新農(nóng)合制度實施過程中的重要問題。我國現(xiàn)行基本藥物目錄實際操作過程中，存在目錄（包括中藥）收錄品種遴選證據(jù)不足、遴選標準缺乏客觀性、可操作性、地區(qū)代表性和可行性等問題[23-24]。實施基本藥物制度后，基層醫(yī)療機構(gòu)重點?？频陌l(fā)展受藥品品種限制，影響對患者專項治療效果，造成醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量的滑坡，導致醫(yī)患關(guān)系緊張，制約了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的長遠發(fā)展[25-26]。此外，基本藥物的招標采購、配送缺乏客觀評價指標，只關(guān)注藥品價格，但中標藥物的質(zhì)量這一關(guān)鍵因素卻被忽視，不少中標藥品生產(chǎn)企業(yè)因藥品利潤太低、臨床需求量太少等原因而停產(chǎn)某些中標基本藥物[27-29]。建議在繼續(xù)實施基本藥物目錄的基礎(chǔ)上，根據(jù)重大基本臨床路徑和用藥特性，在堅持安全運行原則的同時，適當放寬基本藥物目錄和診療項目的限制，切實減輕重大基本患者的經(jīng)濟負擔[30]。

參考文獻：

[1]許丹.湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運行現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢研究[D].中南大學,2012.

[2]于軍.我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2004(10):159-160.

[3]中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.2013年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報[EB/OL].http://www.nhfpc.gov.cn/guihuaxxs/s10742/201405/886f82dafa344c3097f1d16581a1bea2.shtml.

[4]章蓉,曹乾,路云.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的健康效應(yīng)[J].上海交通大學學報（醫(yī)學版）,2014,34(1):88-94.

[5]李湘君,王中華,林振平.新型農(nóng)村合作醫(yī)療對農(nóng)民就醫(yī)行為及健康的影響-基于不同收入層次的分析[J].世界經(jīng)濟文匯,2012,56(3):58-75.

[6]李亞楠,陳在余,馬愛霞.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對農(nóng)民就醫(yī)流向的影響-基于“中國健康與營養(yǎng)調(diào)查”數(shù)據(jù)的雙重差分估計[J].湖南農(nóng)業(yè)大學學報（社會科學版）,2012,13(3):38-43.

[7]陳東,尹夢芳.新農(nóng)合制度下參合農(nóng)民的就診意向及其影響因素[J].山東大學學報（哲學社會科學版）,2014,64(1):94-102.

[8] Yan F,Raven J,Wang W,et al.Management capacity and health insurance:the case of the New Cooperative Medical Scheme in six counties in rural China[J].Int J Health Plann Manage,2011,26(4):357-378.

[9]丁少群.我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究[D].西南財經(jīng)大學,2006.

[10]郭振宗.關(guān)于完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的思考[J].理論學刊,2008,34(5):54-57.

[11]李小芡.新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展研究:制約瓶頸與路徑選擇[J].華東經(jīng)濟管理,2014,28(4):136-138.

[12]韋蕓,樂章.逆向選擇、理性不及與農(nóng)民的“新農(nóng)合”拒參行為[J].財經(jīng)問題研究,2014,36(3):94-100.

[13]孫建娥,殷智.欠發(fā)達地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計與農(nóng)民的參與意愿研究-以湖南省安化縣為例[J].湖南師范大學社會科學學報,2011,26(1):66-70.

[14]龔偉.安化縣新農(nóng)合推行及時報賬制度[N].2011:4-30.

[15] Liang Y,Lu P.Medical insurance policy organized by Chinese government and the health inequity of the elderly:longitudinal comparison based on effect of New Cooperative Medical Scheme on health of rural elderly in 22 provinces and cities[J].Int J Equity Health,2014,13(3):37.

[16]齊玉梅,王生鋒,王桂華.湖北省農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的認知情況調(diào)查[J].中國全科醫(yī)學,2011,14(3B):879–880.

[17]白麗,劉吉成,崔光成,等.參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民認知度和滿意度調(diào)查[J].中國公共衛(wèi)生,2012,28(8):1079-1081.

[18]易紅梅,張林秀,羅仁福,等.新型農(nóng)村合作醫(yī)療:農(nóng)民認知與受益調(diào)查[J].人口學刊,2011,33(1):47-53.

[19] Asante AD,Martins N,Otim ME,et al.Retaining doctors in rural Timor-Leste:a critical appraisal of the opportunities and challenges[J].Bull World Health Organ,2014,92(4):277-282.

[20]許丹,孫振球,李京江,等.2003-2009年湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行情況的動態(tài)分析[J].中南大學學報（醫(yī)學版）,2012,55(2):44-48.

[21]蔡文泳,方積乾,王心旺.基于灰色馬爾可夫模型的新型農(nóng)村合作醫(yī)療體制基金風險預(yù)測[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計,2014,31(1):2-5.

[22] Ma Y,Zhang L,Chen Q.China's new cooperative medical scheme for rural residents:popularity of broad coverage poses challenges for costs[J].Health Aff (Millwood),2012,31(5):1058-1064.

[23]余祖新.新農(nóng)合運行中存在問題的思考[J].中國衛(wèi)生資源,2008,11(2):87-89.

[24]謝敬敏,張方.關(guān)于國家基本藥物目錄與“醫(yī)?！蹦夸?、“新農(nóng)合”報銷目錄銜接的思考[J].中國藥房,2011,卷(16):1443-1445.

[25]李幼平,王莉,楊曉妍,等.我國基本藥物目錄制定及實施的循證思考[J].中國循證醫(yī)學雜志,2009(11):1131-1134.

[26]張佩渠,金燕,成昌慧,等.濟南市實行基本藥物制度的實踐與探索[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2010,27(11):31-33.

[27]莫秀清,何麗春.對基本藥物制度實施中存在問題的思考與建議[J].中國藥房,2010,21(20):1845-1847.

[28]宗文紅,周洲,買淑鵬,等.上海市某區(qū)基本藥物制度實施后的現(xiàn)狀、問題及思考[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2013,29(8):579-582.

[29]禹思安,孫虹,郭華,等.我國藥品集中招標采購工作的現(xiàn)狀調(diào)查及思考[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2014,26(33):106-109.

[30]何德文,將茂敏.推進新農(nóng)合制度建設(shè)的對策及建議[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生,2014,7(5):29-30.

（張蕾編輯）

Implementation status and problems of new rural cooperative medical system in a national-level poverty-stricken county of Hunan province*

Zhi-ping Huang,Xiao-chuan Chen,Yun-fang Wang,Ya-wei Huangwu,Yuan Tang
(Xiangya School of Public Health,Central South University,Changsha,Hunan 410078,China)

Abstract:Objectives To investigate the awareness of new rural cooperative medical system (NRCMS) among residents in Anhua county,a national-level poverty-stricken county in Hunan province,and to reveal problems during the implementation of NRCMS so as to propose suggestions for its improvement.Methods Questionnaire on knowledge of NRCMS was used to investigate patients who were visiting the doctors in 4 RCMS-designated hospitals in Anhua during the survey.Local NRCMS officials were interviewed about the achievements and problems during NRCMS implementation.Results Residents' awareness of NRCMS was correlated with age and occupation.The problems during NRCMS implementation were foundation risk,insufficiency of essential drug spectrum,inappropriate allocation of foundation for different diseases,stagnation of rural medical network construction,and tedious procedure of reimbursement.Local residents' suggestions included simplification of reimbursement procedure,increase of reimbursement proportion and improvement of medical facility.Conclusions Awareness of NRCMS among Anhua residents needs to be improved and problems during NRCMS implementation need to be solved and improved.

Keywords:new rural cooperative medical system (NRCMS); national-level poverty-stricken county; awareness rate; foundation risk; essential drug

[通信作者]唐媛，E-mail：854485512@qq.com；Tel：15874897096

*基金項目：中南大學2012年青年教師助推專項資助課題（No：2012QNZT202）

收稿日期：2015-09-10

文章編號：1005-8982（2016）06-0085-05

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.06.018

中圖分類號：R-012；R195

文獻標識碼：B