張　振，張建華，徐　巖

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，安徽 合肥　230022)

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eGFR評(píng)價(jià)高血壓合并冠心病患者腎功能與載脂蛋白A的關(guān)系

張振，張建華，徐巖

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，安徽 合肥230022)

摘要：目的通過(guò)eGFR評(píng)價(jià)高血壓合并冠心病患者腎功能與載脂蛋白A(apoA)的關(guān)系。方法納入2011年3月—2012年12月入住安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科行冠脈造影檢查診斷為冠心病或臨床診斷冠心病但因腎功能較差不能耐受冠脈造影檢查(13例)的高血壓患者共341例，使用簡(jiǎn)化MDRD公式計(jì)算各患者腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)，根據(jù)eGFR高低將其分為eGFR正常組291例(eGFR≥60 mL·min(-1)·1.73 m(-2))和eGFR下降組50例(eGFR<60 mL·min(-1)·1.73 m(-2))。統(tǒng)計(jì)分析患者年齡、性別、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、LDL/HDL、載脂蛋白A(apoA)，載脂蛋白B(apoB)，apoA/apoB，白蛋白(ALB)，脂蛋白a(lpa)，血肌酐(SCr),糖尿病患者比例，吸煙比例，比較兩組數(shù)據(jù)差異，并用Logistic回歸分析上訴指標(biāo)對(duì)eGFR下降的影響。結(jié)果341例高血壓合并冠心病患者中，平均年齡(65.04±10.62)歲，其中男性212例(62.1%)。eGFR下降組患者年齡，LDL/HDL、SCr、BUN、糖尿病比例、吸煙比例均高于eGFR正常組，apoA、apoA/apoB、HDL、ALB低于eGFR正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Logistic回歸分析顯示患者BUN(OR=1.712，P<0.01)，糖尿病比例(OR=5.100，P<0.01)，吸煙比例(OR=5.004，P<0.01)，apoA(OR=0.127，P<0.01)為影響eGFR下降的獨(dú)立因素，其中apoA的相關(guān)性最強(qiáng)。結(jié)論apoA與高血壓合并冠心病患者eGFR下降強(qiáng)相關(guān)，為獨(dú)立的保護(hù)因素。

關(guān)鍵詞：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病；高血壓??；載脂蛋白A；腎小球?yàn)V過(guò)率

高血壓是一種常見病，我國(guó)成年人發(fā)病率為29.6%，而且其知曉率、治療率、控制率均不理想，嚴(yán)重危害我國(guó)人民的健康，高血壓可以通過(guò)代謝，病理，血壓變異性等引起腎功能損傷，同時(shí)腎功能受損可以反過(guò)來(lái)加大血壓控制的難度[1-2]。冠心病是一種多病因疾病，已有相關(guān)研究證實(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)下降與冠心病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，且在老年群體中與冠心病嚴(yán)重程度的獨(dú)立相關(guān)[3]，同時(shí)以eGFR下降為表現(xiàn)的慢性腎臟疾病也是冠心病預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。在臨床工作中高血壓合并冠心病的病人不在少數(shù)，腎功能減低患者在應(yīng)用藥物時(shí)計(jì)量要有所改變，而且對(duì)腎功能的評(píng)價(jià)是能進(jìn)行造影檢查的前提，因此，加強(qiáng)高血壓合并冠心病患者腎功能的檢測(cè)有一定臨床意義，但目前針對(duì)高血壓合并冠心病患者腎功能異常相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究尚少，本文旨在研究eGFR評(píng)價(jià)高血壓合并冠心病患者腎功能與載脂蛋白A(apoA)的關(guān)系。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象納入2011年3月—2012年12月入住安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科明確診斷為冠心病的原發(fā)性高血壓患者341例，平均年齡(65.04±10.62)歲，男性212例(62.1%)，eGFR下降組50人，占總?cè)藬?shù)的14.7%，年齡34～89歲。

1.2研究方法提前制作統(tǒng)一的表格，記錄患者年齡、性別，以及入院24 h內(nèi)的總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、LDL/HDL、載脂蛋白A(apoA)，載脂蛋白B(apoB)，apoA/apoB，白蛋白(ALB)，脂蛋白a(lpa)，有無(wú)糖尿病，是否有吸煙史等數(shù)據(jù)，并使用MRDR腎小球?yàn)V過(guò)率估算公式估算每個(gè)患者的eGFR數(shù)值。根據(jù)eGFR高低將其分為eGFR正常組(eGFR≥60 mL·min-1·1.73 m-2)和eGFR下降組(eGFR<60 mL·min-1·1.73 m-2)。高血壓標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將收縮壓≥140 mmHg或收縮壓≥90 mmHg診斷為高血壓，并排除繼發(fā)性高血壓。冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影結(jié)果左主干(LM)、左冠狀動(dòng)脈前降支(LAD)、回旋支(LCX)、右冠狀動(dòng)脈(RCA)以及其他分支狹窄程度大于50%診斷為冠心病，同時(shí)排除心臟瓣膜病和心肌病患者;或結(jié)合心電圖、心臟彩超以及臨床癥狀臨床診斷冠心病。糖尿病標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖>7.0 mmol·L-1或者OGTT試驗(yàn)2 h血糖>11.1 mmol·L-1。eGFR下降標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國(guó)腎臟病基金會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)：慢性腎臟疾病分為5期，即1期 GFR>90 mL·min-1·1.73 m-2，2期GFR 60～89 mL·min-1·1.73 m-2,3期GFR30～59 mL·min-1·1.73 m-2，4期 GFR 15～29 mL·min-1·1.73 m-2，5期 GFR 0～14 mL·min-1·1.73 m-2；當(dāng)GFR小于60 mL·min-1·1.73 m-2為腎功能不全。美國(guó)2002年K/DOQI指南提出臨床上可以實(shí)用MRDR估算eGFR代替GFR。本文使用MRDR估算eGFR代替GFR。吸煙標(biāo)準(zhǔn)為平均明天抽煙大于1支并持續(xù)大于1年，或現(xiàn)在仍在抽煙，或者戒煙不足半年。

2結(jié)果

2.1一般資料eGFR下降組患者年齡，SCr、BUN、LDL/HDL、糖尿病比例、吸煙比例均高于eGFR正常組，apoA、apoA/apoB、HDL、ALB低于eGFR正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

而兩組間TC、TG、LDL、apoB、Lpa、男性占比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

2.2非條件Logistic回歸分析結(jié)果Logistic回歸結(jié)果顯示apoA、BUN、糖尿病比例、吸煙比例是高血壓合并冠心病患者eGFR降低的獨(dú)立影響因素，其中apoA相關(guān)性最強(qiáng)。見表2。

3討論

既往研究[5]已經(jīng)發(fā)現(xiàn)煙卷中含有多種有害因素，可引起全身血管炎性損傷，為多種血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)可以引起腎臟血管收縮，激活炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腎臟損傷，eGFR下降，同時(shí)在Noborisaka[6]的研究中發(fā)現(xiàn)尼古丁是腎小球球囊內(nèi)壓力升高的危險(xiǎn)因素，通過(guò)減少有效率過(guò)壓的方式減少eGFR。本研究中發(fā)現(xiàn)吸煙為高血壓合并冠心病患者eGFR下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=5.004，P<0.01)，與既往研究相符。Pyram 等[7]指出糖尿病為eGFR下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且和冠心病、高血壓以及腎臟損害有相近的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，可以通過(guò)多種途徑增加血肌酐、尿蛋白，減少血中白蛋白，進(jìn)而減低eGFR。本研究結(jié)果顯示糖尿病病史為eGFR下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與上訴研究相符。眾所周知，腎臟濾過(guò)功能的基本單位腎小球是由各種微小血管組成，因此理論上所有危害腎臟血管的指標(biāo)均可以加重腎臟血管的損害，進(jìn)而可能導(dǎo)致eGFR的降低。已經(jīng)有多個(gè)研究[8-9]表明apoA作為HDL的重要組成部分，可以通過(guò)介導(dǎo)RCT(膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn))，使得血管內(nèi)皮中巨噬細(xì)胞來(lái)源的泡沫細(xì)胞內(nèi)多余的膽固醇流出細(xì)胞，進(jìn)而減少膽固醇沉積，減輕甚至逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化，在維持血脂穩(wěn)定以及減少心血管風(fēng)險(xiǎn)中有重要意義。同時(shí)杜郁等[10]通過(guò)活性物質(zhì)5238B-69增加apoA的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)能夠增加巨噬細(xì)胞內(nèi)經(jīng)過(guò)3H標(biāo)記的膽固醇流出，也在基因表達(dá)水平上驗(yàn)證了上訴結(jié)論。眾所周知，炎癥是血管受損，形成粥樣硬化的重要條件，而且炎癥能明顯減弱RCT，加重血管粥樣硬化。已有相關(guān)研究表明[11]apoA通過(guò)與ABCA2結(jié)合，然后啟動(dòng)巨噬細(xì)胞內(nèi)多條信號(hào)通路，其中抗炎作用最強(qiáng)的是JAK2信號(hào)通路，JAK2可以進(jìn)一步激活STATs，將相關(guān)信息傳至細(xì)胞核，進(jìn)而影響基因表達(dá)，最終達(dá)到抗炎效果。故apoA可以通過(guò)介導(dǎo)RCT以及抗炎等作用從多個(gè)方面減輕動(dòng)脈粥樣硬化，進(jìn)而改善腎臟微血管血流，增加eGFR。本研究中發(fā)現(xiàn)apoA為冠心病合并高血壓患者eGFR下降的獨(dú)立保護(hù)性因素，這與上訴研究一致。另外既往臨床上針對(duì)動(dòng)脈硬化對(duì)于保護(hù)因素HDL的關(guān)注更多，本文研究中未發(fā)現(xiàn)HDL為獨(dú)立保護(hù)因素，考慮可能原因是并非所有患者血脂為空腹測(cè)得，HDL空腹時(shí)時(shí)可能會(huì)受到乳糜微粒中含有的不定量的HDL的影響，其精確性難以保障，而非空腹?fàn)顟B(tài)時(shí)多為使用間接算法算出HDL含量，其精確性受到限制，而apoA為直接測(cè)定的結(jié)果，不受飲食影響，更為準(zhǔn)確有關(guān)[12]。而且已有研究[13-14]表明HDL中有多種成分，其中可以增加RCT的稱為有活性成分，不能增加甚至減少RCT的稱為無(wú)活性成分，HDL的總量不能反映其介導(dǎo)RCT的能力的大小，單純的HDL量的升高不能減少腎臟動(dòng)脈硬化，進(jìn)而提升eGFR,與本文研究結(jié)果不矛盾。

表1　一般資料對(duì)比(n=341)

注：TC：總膽固醇，TG：甘油三酯，HDL：高密度脂蛋，LDL：低密度脂蛋白，apoA：載脂蛋白A，apoB:載脂蛋白B，SCr:血肌酐，BUN:血尿素氮，ALB:白蛋白， Lpa:脂蛋白a。

表2　非條件Logistic回歸結(jié)果分析

綜上所述，Logistic回歸結(jié)果顯示年齡，apoA、ALB、BUN、糖尿病比例、吸煙比例是高血壓合并冠心病患者eGFR降低的獨(dú)立影響因素，其中apoA、吸煙、糖尿病影響作用較強(qiáng).提示為減少高血壓合并冠心病患者腎功能損害除積極控制血壓和針對(duì)冠心病各級(jí)預(yù)防外，現(xiàn)階段積極控制血脂，尤其是針對(duì)升高apoA的治療有重要意義。積極控制糖尿病血糖水平，戒煙也應(yīng)引起臨床醫(yī)生的注意。

參考文獻(xiàn)：

[1]Wang J,Zhang L,Wang F,et al.China National Survey of Chronic Kidney Disease Working Group.Prevalence,awareness,treatment,and control of hypertension in China:results from a national survey[J].Am J Hypertens,2014,27(11):1355-1361.

[2]馮強(qiáng),張亮清,王巨芳,等.頑固性高血壓的多個(gè)危險(xiǎn)因素研究[J].中國(guó)臨床醫(yī)師雜志,2011,22(5):6544-6548.

[3]謝偉,黃文軍,王明建,等.慢性腎功能不全對(duì)老年冠心病患者病變嚴(yán)重程度的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013,33(15):3560-3562.

[4]張冠茂,劉曉東,劉節(jié)武,等.腎功能不全對(duì)急性心肌梗死患者治療方案及預(yù)后的影響[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2014,6(2):190-192.

[5]王曉蕾,時(shí)藝珊,柏松.吸煙對(duì)2型糖尿病大鼠腎臟中期因子表達(dá)的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2012,32(3):560-562.

[6]Noborisaka Y.Smoking and chronic kidney disease in healthy population[J].Nephro Urol,2013,5(1):655-667.

[7]Pyram R,Kansara A,Banerji MA,et al.Chronic kidney disease and diabetes[J].Maturitas,2012,71(2):94-103.

[8]張洋,張建華,汪躍國(guó),等.血清ApoB/ApoA-I比值與冠心病患者冠脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性[J].安徽醫(yī)藥,2014,18(4):633-636.

[9]Nguyen D,Nickel M,Mizuguchi C,et al.Interactions of Apolipoprotein A I with high-density lipoprotein particles[J].Biochemistry,2013,52(11):1963-1972.

[10] 杜郁,賈曉健,王麗,等.人載脂蛋白 A-I 表達(dá)上調(diào)劑的發(fā)現(xiàn)與活性研究[J].中國(guó)醫(yī)藥生物技術(shù),2014,9(2):95-102.

[11] Zhao GJ,YinK,Fu YC,et al.The interation of ApoA-1 and ABCA2 triggers singal transduction pathways to mediate efflux of celluar lipids[J].Mol Med,2012,18(2)：149-158.

[12] Kappelle PJ,Gansevoort RT,Hillege JL,et al.Apolipoprotein B/A-I and total cholesterol/high-density lipoprotein cholesterol ratios both predict cardiovascular events in the general population independently of nonlipid risk factors,albuminuria and C-reactive protein[J].J Inter Med,2011,269(2):232-242.

[13] Boden WE,Probstfeld JL,Anderson T,et al.Niacin in patients with low HDL cholesterol levels receiving intensive statin therapy[J].N Engl J Med,2011,365(24):2255-2256.

[14] Schwartz GG,Olsson AG,Abt M,et al.Effects of dalcetrapib in patients with a recent acute coronary syndrome[J].N Engl J Med,2012,367(22):2089-2099.

Correlation between Apolipoprotein A and renal function in patients with hypertension and coronary heart disease by eGFR

ZHANG Zhen, ZHANG Jian-hua, XU Yan

(DepartmentofCardiology,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230022,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the correlation between Apolipoprotein A and renal function in patients with hypertension and coronary heart disease by eGFR.Methods A total of 341 patients with hypertension, who were admitted to The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University and diagnosed with coronary heart disease by angiography, were enrolled in this study. The patients whose eGFR was no less than 60 mL·min(-1)·1.73 m(-2 )were in normal eGFR group (n=291), and those whose eGFR was less than 60 mL·min(-1)·1.73 m(-2 )were in decreased eGFR group(n=50). Such factors as age, gender, total cholesterol(TC), triglyceride(TG), low density lipoprotein(LDL), high density lipoprotein(HDL), LDL/HDL, Apolipoprotein A, Apolipoprotein B, Apolipoprotein A/Apolipoprotein B, albumin(ALB), Lipoprotein a (lpa), serum creatinine (SCr), the proportion of patients with diabetes, smoking were compared. Multivariate logistic regression analysis was performed to estimate the relationship of above factors and eGFR. ResultsIn 341cases with hypertension and coronary heart disease, patients had an average age of (65.04±10.62), among whom there were 212 cases (62.1%) of men and 129 cases (37.9%) of women. Compared with normal eGFR group, the age, SCr, BUN, LDL/HDL, apoA/apoB, the proportions of the diabetes, smoking were higher while apoA, apoA/apoB, HDL, ALB were lower in decreased eGFR group. The differences had statistical significance (P<0.05). Logistic regression analysis showed that BUN (OR = 1.712, P<0.01),diabetes (OR=5.100,P<0.01), the smoking history (OR=5.004,P<0.01),apoA (OR=0.127,P<0.01) were the independent factors influencing the decrease in eGFR,among which apoA was most closely correlated.ConclusionsapoA,as an independent protective factor,is strongly related to the decrease of eGFR in patients with coronary heart disease and hypertension.

Key words:coronary heart disease;hypertension;apoA;eGFR

(收稿日期：2015-11-17，修回日期：2016-01-23)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.03.023

通信作者：徐巖，男，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，研究方向：冠心病的發(fā)病機(jī)制、診斷與治療，E-mail：anyi_xuyan@hotmail.com

基金項(xiàng)目：安徽省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科研課題(No 2010B005)