◇羅攀

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淺析我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展中存在的問(wèn)題

◇羅攀

摘要：新國(guó)十條背景下我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展將充滿機(jī)遇和挑戰(zhàn)，商業(yè)保險(xiǎn)將在建立健全我國(guó)社會(huì)保障體系中發(fā)揮重要作用，而作為商業(yè)保險(xiǎn)重要組成部分的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，其發(fā)展問(wèn)題也受到了越來(lái)越多的商業(yè)保險(xiǎn)公司的關(guān)注，本文從商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)整體發(fā)展概況切入，簡(jiǎn)要分析我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展中存在的三個(gè)問(wèn)題。

關(guān)鍵詞：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；發(fā)展；問(wèn)題

10.13999/j.cnki.scyj.2016.03.028

一、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)整體發(fā)展概況

1.保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展概況與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

我國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)雖然經(jīng)歷了多年的發(fā)展，但是從本質(zhì)上講仍然處于起步階段，也就是說(shuō)我國(guó)目前的保險(xiǎn)市場(chǎng)是不成熟的市場(chǎng)。保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展在構(gòu)建我國(guó)社會(huì)保障體系中將發(fā)揮不可磨滅的作用，而其重要的組成部分商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展在新國(guó)十條的背景下也正處于上升發(fā)展期間，保費(fèi)收入整體呈現(xiàn)穩(wěn)步增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)，但其發(fā)展過(guò)程中仍然存在專業(yè)化程度不夠高、風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱等問(wèn)題。

2.發(fā)展前景較好，有持續(xù)發(fā)展的潛力

我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)模正逐年擴(kuò)大，但相比其他險(xiǎn)種所占比例仍然較低，據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，2015年我國(guó)人壽保險(xiǎn)公司總保費(fèi)收入約為12690.4億元，醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)收入為1418.1億元，所占比例6．948%，市場(chǎng)份額很小。而隨著新國(guó)十條的推進(jìn)落實(shí)，我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的整體保險(xiǎn)環(huán)境也將發(fā)生重大轉(zhuǎn)變，作為人身險(xiǎn)的重要組成部分的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，數(shù)量龐大的保源將會(huì)是其持續(xù)發(fā)展的動(dòng)力。只要在市場(chǎng)和機(jī)制等方面多下工夫，終會(huì)迎來(lái)我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的春天。

二、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展中存在的問(wèn)題

1.發(fā)展機(jī)制不完善、數(shù)據(jù)分析能力不足

行業(yè)的發(fā)展與行業(yè)的參與主體自身的發(fā)展?fàn)顩r有著重要的聯(lián)系。而長(zhǎng)期來(lái)看，作為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)的重要參與主體，許多保險(xiǎn)公司本身的發(fā)展觀念落后，發(fā)展機(jī)制不完善。一方面原因在于經(jīng)營(yíng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的主體主要是人壽保險(xiǎn)公司，而由于這樣的保險(xiǎn)公司往往沿用經(jīng)營(yíng)壽險(xiǎn)的方式和理念來(lái)經(jīng)營(yíng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，甚至有的產(chǎn)品完全按照壽險(xiǎn)的模式進(jìn)行設(shè)計(jì)，導(dǎo)致其發(fā)展觀念與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)特點(diǎn)分離，發(fā)展機(jī)制與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不匹配的問(wèn)題。另一方面，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的進(jìn)步，數(shù)據(jù)分析能力不足也在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展過(guò)程中體現(xiàn)出來(lái)。具體表現(xiàn)為缺乏全行業(yè)整體的數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)、缺乏行業(yè)參與主體的各項(xiàng)交易記錄，與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)緊密相關(guān)的數(shù)據(jù)指標(biāo)疾病發(fā)生率、醫(yī)療費(fèi)用支出率等積累不足。此外，大量的被保險(xiǎn)人信息、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的行為記錄等有用信息都分布在紙質(zhì)檔案中，缺乏電子化的信息體系，導(dǎo)致整體分析數(shù)據(jù)能力不足，挖掘市場(chǎng)能力受到限制。

2.風(fēng)險(xiǎn)控制能力較弱，主管部門(mén)監(jiān)管力度不夠

首先由于信息不對(duì)稱問(wèn)題的存在導(dǎo)致道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)頻頻出現(xiàn)，與之相關(guān)的帶病投保、誘導(dǎo)需求等現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮。而多數(shù)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司在風(fēng)險(xiǎn)控制這一方面往往將商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為壽險(xiǎn)的從屬加以控制，沒(méi)有結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)本身的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)和控制手段的特殊性來(lái)考慮，從而導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付率一直居高不下，許多保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)效益不容樂(lè)觀。其次，目前我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司無(wú)論是從業(yè)人員，還是核保、理賠人員在具體操作流程、實(shí)施原則的把控方面都表現(xiàn)出專業(yè)化程度不夠，尤其是在核保理賠過(guò)程中缺乏健全的核保理賠制度、理賠流程不夠規(guī)范化等問(wèn)題無(wú)疑加大了風(fēng)險(xiǎn)控制的難度。另一方面，醫(yī)療主管部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏有效監(jiān)督，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在的信息不對(duì)稱問(wèn)題導(dǎo)致保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互獨(dú)立，大量關(guān)鍵信息無(wú)法實(shí)現(xiàn)共用，從而無(wú)法對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為時(shí)有發(fā)生。

3.保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新性不足，市場(chǎng)需求日益增加

在大眾創(chuàng)業(yè)、萬(wàn)眾創(chuàng)新的時(shí)代背景下，創(chuàng)新是行業(yè)發(fā)展最有效的動(dòng)力。而制約商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵就是保險(xiǎn)產(chǎn)品的創(chuàng)新性不足。目前，我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)主體眾多，這意味著市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的加劇，許多商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司為了搶占市場(chǎng)份額不斷地推出新的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，但許多產(chǎn)品都是大同小異。市場(chǎng)上競(jìng)爭(zhēng)力較強(qiáng)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司，推出了一款新的產(chǎn)品后，其他的保險(xiǎn)公司為了提高自身的競(jìng)爭(zhēng)力，往往直接復(fù)制這款產(chǎn)品，經(jīng)過(guò)略微調(diào)整后馬上向市場(chǎng)推出。這會(huì)導(dǎo)致市場(chǎng)上相似程度高的保險(xiǎn)產(chǎn)品過(guò)度供給，對(duì)新型產(chǎn)品的研發(fā)滯后，真正能夠滿足市場(chǎng)需求的保險(xiǎn)產(chǎn)品供給不足。而隨著我國(guó)現(xiàn)代化進(jìn)程的穩(wěn)步推進(jìn)，人們的物質(zhì)生活水平也在逐步提高，人們?cè)絹?lái)越渴望通過(guò)社會(huì)保障、商業(yè)保險(xiǎn)等途徑來(lái)保障自己能夠持續(xù)維持較高的物質(zhì)生活水平，因此整個(gè)社會(huì)對(duì)于保險(xiǎn)業(yè)的需求理所當(dāng)然的會(huì)隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高而日益增強(qiáng)，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為保險(xiǎn)業(yè)的重要組成部分是針對(duì)人們關(guān)注程度比較高的醫(yī)療健康問(wèn)題而設(shè)保的，因此其市場(chǎng)需求也必然隨著經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的進(jìn)一步發(fā)展而日益增加。目前人們對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求主要集中在在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)未覆蓋人群的住院及門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍之外的疾病治療及用藥的醫(yī)療保險(xiǎn)、高醫(yī)治費(fèi)用的醫(yī)療保險(xiǎn)等。因此為滿足上述需求的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新就變得尤為重要。

（作者單位：江西財(cái)經(jīng)大學(xué)）